7. Bố cục đề tài
2.2.2.Kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh
2.2.2.1. Đánh giá rủi ro
- Tại bộ phận TN và TKQTTHC:
+ Kiểm soát tại khâu tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp còn thiếu sót nhƣ nhận hồ sơ không đầy đủ theo quy định, có những hồ sơ không hợp lệ vẫn nhận.
+ Hƣớng dẫn ngƣời bệnh làm hồ sơ thanh toán trực tiếp không đúng nội dung đề nghị thanh toán dẫn đến khó khăn cho giám định viên khi phân tích và xử lý hồ sơ giám định tại cơ sở KCB.
+ Ghi sai lệch các thông tin trên trên hồ sơ đề nghị thanh toán vì thế hồ sơ khi chuyển lên phòng Giám định BHYT để giám định phải trả lại bổ sung nhiều lần, gây phiền hà cho ngƣời bệnh.
- Tại bộ phận Giám định BHYT:
+ Công tác thẩm định hồ sơ thanh toán trực tiếp của giám định viên phụ
trách cơ sở KCB còn sai sót nhƣ nhập số liệu sai, thẩm định hồ sơ không đúng chi phí KCB phát sinh tại cơ sở y tế dẫn đến việc thụ lý và giải quyết hồ sơ chậm, xảy ra khiếu nại của đối tƣợng đề nghị thanh toán trực tiếp.
+ Thẩm định sai số tiền trong phạm vi quyền lợi hƣởng của ngƣời bệnh, dẫn đến chi sai chế độ BHYT, không thu hồi lại đƣợc, gây thất thoát nguồn quỹ BHYT.
2.2.2.2. Quy trình kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT
Quy trình kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT đƣợc thực hiện nhƣ Sơ đồ 2.4.
(Nguồn: BHXH huyện Vĩnh Thạnh)
Sơ đồ 2.4. Quy trình kiểm soát chi thanh toán trực tiếp BHYT
Ghi chú
(1) Ngƣời tham gia BHYT có nhu cầu thanh toán trực tiếp, nộp hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp tại phòng TN&TKQTTHC tại cơ quan BHXH theo mẫu số 06/BHYT (Bảng 2.5).
Chứng từ ban đầu Phòng TN& TKQTTHC Phòng Giám định BHYT Phòng Kế hoạch – Tài chính Duyệt chi (1 ) (1) (1) (2 ) (1) (1) (3 ) (1) (1) (5 ) (1) (1) (4 ) (1) (1) BHXH huyện, tỉnh khác (4) download by : skknchat@gmail.com
(2) Phòng TN&TKQTTHC kiểm soát thủ tục hồ sơ thanh toán trực tiếp đảm bảo hồ sơ hợp lệ, đúng theo quy định (hoặc tiếp nhận hồ sơ Phiếu yêu cầu thanh toán trực tiếp theo mẫu số 07/BHYT của BHXH các huyện, TP, BHXH tỉnh khác), sau đó chuyển cho phòng Giám định BHYT để thẩm định và duyệt hồ sơ.
(3) Phòng Giám định BHYT tiến hành kiểm soát chứng từ do phòng TN&TKQTTHC gửi, giám định chi phí KCB BHYT phát sinh tại HSBA lƣu ở bệnh viện, lập Thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT theo mẫu số mẫu 08/BHYT (Bảng 2.6) và Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo mẫu số C78-HD (Bảng 2.7) gửi phòng Kế hoạch – Tài chính (đối với hồ sơ phát sinh tại tỉnh).
(4) Phòng Giám định BHYT tiến hành kiểm soát chứng từ do phòng TN&TKQTTHC gửi, giám định chi phí KCB BHYT phát sinh tại HSBA lƣu ở bệnh viện, lập Thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT theo mẫu số mẫu 08/BHYT và gửi kết quả về cho BHXH các huyện TP trong tỉnh hoặc BHXH tỉnh khác (đối với hồ sơ phát sinh tại huyện, thành phố trong tỉnh hoặc BHXH tỉnh khác).
(5) Phòng Kế hoạch - Tài chính nhận đƣợc đầy đủ chứng từ thanh toán trực tiếp, ký và trình lãnh đạo Duyệt chi, đồng thời báo cho phòng TN&TKQTTHC để thông báo cho ngƣời tham gia BHYT đến cơ quan BHXH nhận tiền TTTT.
2.2.2.3. Thủ tục kiểm soát
- Kiểm soát thẻ BHYT có còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ ví dụ nhƣ: thẻ chứng minh nhân dân, giấy phép lái xe…. (xem Phụ
lục 13, Phụ lục 14)
- Kiểm soát giấy ra viện đối với bệnh nhân điều trị nội trú thông tin trên giấy ra viện, ngày vào ngày ra, lý do vào viện, lý do sao chƣa đƣợc hƣởng
BHYT, kiểm tra giấy ra viện có hợp lệ đầy đủ chữ ký… (xem Bảng 2.8)
- Kiểm soát biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc có theo quy định của Bộ Tài chính hay không, có đúng thông tin và chính xác về số tiền (xem
Bảng 2.9)
- Kiểm soát tính khớp đúng, logic về mặt số tiền, thẩm định hồ sơ bệnh án của ngƣời đề nghị thanh toán trực tiếp, xác định mức hƣởng chế độ BHYT chính xác, đúng thời gian quy định, đảm bảo quyền lợi của ngƣời thụ hƣởng thanh toán trực tiếp đối chiếu Bảng 2.7 với hồ sơ bệnh án bệnh nhân nằm viện có thực hiện các dịch vụ nhƣ đã khai trên mẫu 07/BHYT, kiểm tra số tiền BHYT phải chi trả.
Đối với bộ phận giám định thủ tục khám chữa bệnh:
Tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh nhân viên giám định BHYT sẽ xét duyệt hồ sơ TTTT. Khi bộ phận TNHS của BHXH gửi hồ sơ TTTT, nhân viên giám định hồ sơ TTTT thực hiện kiểm soát nhƣ sau:
- Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ TTTT và sổ khám bệnh hoặc bệnh án để kiểm soát việc thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh BHYT gồm:
+ Ngày khám, ngày vào, ngày ra viện.
+ Tình trạng bệnh nhân khi đến khám chữa bệnh (cấp cứu/không cấp cứu). + Việc thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh BHYT.
+ Tổng hợp thông tin, đối chiếu với quy định hiện hành để xác định ngƣời bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc khám chữa bệnh vƣợt tuyến, trái tuyến.
+ Xác định lý do chƣa đƣợc hƣởng hoặc hƣởng chƣa đầy đủ chế độ BHYT. - Sau khi đã kiểm tra đối chiếu hồ sơ xong giám định viên thẩm định chi phí khám chữa bệnh BHYT, thủ tục kiểm soát bao gồm:
+ Kiểm soát công tác kiểm tra, đối chiếu số lƣợng, chủng loại thuốc, vật tƣ y tế, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật trong hóa đơn chứng từ của bệnh
nhân với hồ sơ bệnh án và bảng giá thuốc, vật tƣ y tế, dịch vụ kỹ thật của cơ sở khám chữa bệnh có đúng không.
+ Kiểm soát việc xác định chi phí khám chữa bệnh theo chế độ BHYT mà bệnh nhân chƣa đƣợc hƣởng tại cơ sở khám chữa bệnh.
+ Kiểm soát việc tổng hợp kết quả giám định theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định mẫu 08/BHYT, mẫu C78- HD: kiểm tra thông tin bệnh nhân, lý do chƣa đƣợc hƣởng BHYT, kiểm tra chí phí khám chữa bệnh của bệnh nhân, kiểm tra số tiền BHYT thanh toán cho bệnh nhân.
+ Kiểm soát bảng thông báo kết quả giám định do giám định viên lập mẫu 08/BHYT
+ Kiểm soát bảng TTTT chi phí khám chữa bệnh BHYT + Kiểm soát thẻ và chứng minh nhân dân
+ Kiểm soát giấy ra viện (trƣờng hợp nội trú)
Sau khi xét duyệt, cán bộ giám định sẽ trình lãnh đạo duyệt vào chứng từ thanh toán. Cán bộ Giám định BHYT tách và chuyển hồ sơ đã xét duyệt cho bộ phận kế hoạch - tổ chức để trả cho ngƣời thanh toán trực tiếp.
Chứng từ chi trả trực tiếp sẽ đƣợc chuyển lên phần mềm https://tckt102.baohiemxahoi.gov.vn/, bộ phận kế toán nhận dữ liệu, đối chiếu với hồ sơ gốc để chi trả cho đối tƣợng. Hàng quý, bộ phận kế toán gửi số liệu chi trả trực tiếp lên BHXH tỉnh để theo dõi, báo cáo về BHXH Việt Nam.