7. Bố cục đề tài
2.3.2.Những hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán BHYT
Bên cạnh những mặt đã đạt đƣợc, công tác quản lý và kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh cũng không tránh khỏi những hạn chế:
- Công tác chi BHYT ngày càng đƣợc chú trọng, tuy nhiên nội dung của quy trình kiểm soát chi BHYT lại quá nhiều và ƣu tiên phần lớn cho việc kịp tiến độ quyết toán hàng quý vì thế đã bỏ qua một số giai đoạn trong quy trình kiểm soát chi BHYT theo quy định.
Việc kiểm soát chi BHYT đang đƣợc xem là chức năng, nhiệm vụ riêng của bộ phận Giám định BHYT vì vậy chƣa có sự phối hợp tốt giữa các bộ phận nghiệp vụ nhƣ bộ phận Kế toán, Cấp sổ thẻ, bộ phận Thu, và bộ phận TN&TKQTTHC để thực hiện công tác kiểm soát chi BHYT tại cơ quan BHXH đạt hiệu quả hơn.
- Đội ngũ giám định viên tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh chỉ có 01 ngƣời, chuyên ngành học là quản trị kinh doanh nên trình độ chuyên môn về y dƣợc còn hạn chế, việc kiểm soát hồ sơ bệnh án chƣa đƣợc chuyên sâu, chƣa đảm bảo yêu cầu của công tác giám định.
- 09 trạm y tế các xã, thị trấn không bố trí đƣợc giám định viên thƣờng trực do nhân lực của bộ phận Giám định BHYT không đủ, vì vậy đã tạo lỗ hổng cho ngƣời tham gia BHYT và cơ sở KCB lập hồ sơ khống, kê thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định thêm thuốc, VTYT, DVKT nhằm trục lợi quỹ BHYT.
- Trong kiểm soán chi BHYT, do số lƣợng hồ sơ quá lớn nên không thể kiểm soát 100% HSBA phát sinh tại bệnh viện mà mới chỉ kiểm soát theo hình thức lấy xác suất HSBA theo từng khoa phòng, từng mặt bệnh để kiểm soát chi BHYT tại cơ sở KCB; việc giám định ngƣợc tại nơi làm việc hoặc nơi cƣ trú của ngƣời bệnh xem bệnh nhân có thực sự đi KCB hay không chƣa nhiều, phần lớn là do không đủ nhân lực để thực hiện.
- Thiếu nhân lực về công nghệ thông tin, cán bộ làm công tác thống kê
tổng hợp để hàng tháng có thể thực hiện thống kê đƣợc số lƣợng bệnh nhân đi KCB nhiều lần, thống kê chi phí bình quân về thuốc, VTYT, DVKT cũng nhƣ các mặt bệnh phát sinh bất thƣờng của các bệnh viện cùng hạng trên địa bàn huyện để đánh giá sự hợp lý trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, có hƣớng đề xuất tổ chức thanh tra, kiểm tra, ngăn chặn kịp thời những thanh toán bất hợp lý và kiểm soát đƣợc những chi phí không cần thiết hoặc vƣợt quá quy định của các cơ sở KCB.
- Cán bộ giám định viên là nhân viên mới vào ngành và còn trẻ kinh nghiệm còn hạn chế nên khi giải quyết công việc còn nể nang chƣa thực sự quyết liệt trong việc xuất toán chi phí KCB tại các cơ sở KCB.
- Do BHXH huyện nhân lực còn hạn chế nên chƣa thƣờng xuyên thực hiện việc luân chuyển giám định viên tại cơ sở KCB để tránh tình trạng giám định viên thông đồng với cơ sở KCB và ngƣời tham gia BHYT để trục lợi quỹ KCB. Tình trạng trùng đợt điều trị vẫn còn nhiều (xem Bảng 2.10).
-Tình trạng lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT, cung cấp dịch vụ y tế không đúng quy định, sử dụng không tiết kiệm nguồn quỹ BHYT diễn ra khá phức tạp, với nhiều hình thức tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.
-Kéo dài ngày nằm viện để tăng số tiền thanh toán với cơ quan BHXH. Chỉ định sử dụng dịch vụ quá mức cần thiết. Liên doanh, liên kết trang thiết bị theo hình thức xã hội hóa không đúng quy định nhƣ không xây dựng Đề án, không đấu thầu mua sắm hóa chất, vật tƣ y tế sử dụng cho các máy xã hội hóa... Sử dụng thuốc giá cao, thuốc bổ trợ không hợp lý, giá vật tƣ y tế tiêu hao chênh lệch bất hợp lý.
- Công tác thanh tra, kiểm tra chƣa đƣợc thực hiện một cách thƣờng xuyên, nhất là các cuộc thanh tra, kiểm tra liên ngành giữa Sở y tế và cơ quan BHXH mặc dù 2 bên đã ký quy chế phối hợp về thanh tra kiểm tra tại các cơ sở y tế, nhằm ngăn chặn kịp thời những sai phạm trong thực hiện KCB
BHYT, đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT và giữ an toàn quỹ KCB. Công tác thanh tra, kiểm tra mới tập trung giải quyết các vụ việc nổi cộm nhƣ đơn thƣ khiếu nại, tố cáo của ngƣời tham gia BHYT hoặc mới thực hiện thanh tra, kiểm tại các cơ sở KCB có một số chỉ tiêu gia tăng bất thƣờng, chi phí bình quân cao hơn các bệnh viện cùng hạng trong tỉnh hay chi phí bình quân cao hơn các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.
- Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ từ phía ngƣời tham gia BHYT vẫn chƣa đƣợc ngăn chặn triệt để. Lợi dụng chính sách thông tuyến, nhiều bệnh nhân đã đi KCB nhiều lần để trục lợi quỹ BHYT.
- Chƣa áp dụng việc xử lý vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT theo quy định tại Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/09/2020 của Chính phủ về việc Quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế đối với các cơ sở KCB vì vậy tình trạng trục lợi quỹ BHYT ngày một tinh vi vẫn thƣờng xuyên diễn ra.
KẾT LUẬN CHƢƠNG 2
Qua quá trình nghiên cứu thực tế, tìm hiểu môi trƣờng kiểm soát và đánh giá thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại cơ quan BHXH huyện Vĩnh Thạnh cho thấy việc kiểm soát chi BHYT vẫn còn một số mặt chƣa đạt hiệu quả tốt, các hoạt động kiểm soát còn bất cập, tạo kẽ hở để ngƣời tham gia BHYT và cơ sở KCB gian lận, trục lợi quỹ BHYT. Với sự vận dụng cơ sở lý luận về hoạt động kiểm soát trong tổ chức, tác giả tiếp tục đề xuất một số giải pháp Vĩnh Thạnh nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động cũng nhƣ công tác quản lý tài chính, đảm bảo an toàn quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh nói riêng và quỹ KCB BHYT của toàn ngành BHXH nói chung.
CHƢƠNG 3. GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
HUYỆN VĨNH THẠNH, TỈNH BÌNH ĐỊNH