7. Bố cục đề tài
3.2.3.Các giải pháp khác
3.2.3.1. Hoàn thiện tổ chức bộ máy kiểm soát chi BHYT
- Công tác kiểm soát chi BHYT tại cơ quan BHXH huyện Vĩnh Thạnh nói riêng và toàn ngành BHXH nói chung đang là vấn đề trọng yếu đƣợc Lãnh đạo ngành từ trung ƣơng đến địa phƣơng đặc biệt quan tâm. Vì vậy cần phải nâng cao năng lực, phẩm chất, đạo đức đội ngũ làm công tác giám định, nâng cao chất lƣợng giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Việc tăng cƣờng giám định viên có chuyên môn y, dƣợc để kiểm soát chi BHYT là rất cần thiết nhƣng cũng gặp không ít khó khăn về nguồn nhân lực này. Chính vì thế, việc thƣờng xuyên mở các lớp bồi dƣỡng nghiệp vụ để nâng cao kiến thức cho đội ngũ giám định viên là việc làm rất cần thiết và là giải pháp lâu dài trong giai đoạn hiện nay khi BHXH huyện Vĩnh Thạnh đang thiếu nguồn lực có chuyên môn về y dƣợc.
- Cán bộ làm công tác giám định phải chủ động học tập, cập nhật thông tin, văn bản mới để thực hiện các chế độ kịp thời, chính xác, trau dồi kiến thức về chuyên môn, nghiệp vụ của ngành, làm chủ công nghệ thông tin để
thực hiện tốt nhiệm vụ kiểm soát chi BHYT tại đơn vị đƣợc giao phụ trách. - Chú trọng công tác đào tạo đội ngũ cán bộ quản lý về giám định, giao quyền và trách nhiệm cho cán bộ quản lý để phát huy trách nhiệm, tạo ra một bộ máy tổ chức kiểm soát tốt chi BHYT.
- Việc phân công phân nhiệm cho các giám định viên vào từng vị trí phải phù hợp với năng lực, sở trƣờng, kinh nghiệm làm việc của cán bộ giám định, giúp cho công việc đƣợc giải quyết nhanh chóng, hiệu quả, kịp thời. Mỗi cán bộ giám định có nhiệm vụ làm việc độc lập nhƣng lại hỗ trợ kiểm tra, kiểm soát lẫn nhau, khắc phục tình trạng làm việc khép kín, thiếu công khai minh bạch, hạn chế tối thiểu các phát sinh tiêu cực có thể xảy ra trong kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn huyện. Tạo thuận lợi cho việc đề xuất, giải quyết các vấn đề nổi cộm phát sinh trong thực hiện nhiệm vụ của các giám định viên.
- Xác định tầm quan trọng của giám định viên BHYT làm công tác thống kê, tổng hợp, phân tích, đánh giá số liệu chi KCB BHYT toàn huyện. Vì vậy việc bố trí sắp xếp con ngƣời làm công tác tổng hợp tốt, sẽ giúp cho việc đề xuất các giải pháp kiểm soát rủi ro hiệu quả, kịp thời phát hiện và ngăn chặn các biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT.
- Tổ chức hội thảo lấy ý kiến để khuyến khích các giám định viên có những đề xuất để hoàn thiện chính sách trong lĩnh vực BHYT, đây là công việc đòi hỏi sự tƣ duy và tìm hiểu sâu của mỗi cán bộ giám định trong ngành BHXH và cũng là nhiệm vụ cần thiết để hoàn thiện chính sách với mục tiêu kiểm soát chi phí KCB BHYT đạt hiệu quả nhất.
3.2.3.2. Giải pháp tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong kiểm soát chi BHYT
- Công nghệ thông tin là một trong những giải pháp cần đƣợc quan tâm tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh để thúc đẩy hoạt động kiểm soát chi thanh toán
BHYT có hiệu quả. Tích hợp phần mềm quản lý KCB bảo hiểm y tế ở TTYT huyện Vĩnh Thạnh với dữ liệu của BHXH để kiểm soát chi phí KCB cho ngƣời lao động, tránh tình trạng gian lận trong việc kê khai đơn thuốc, chỉ định điều trị của Bác sỹ với ngƣời bệnh. Triển khai sử dụng tất cả phần mềm và nối mạng với các BHXH huyện nhằm kiểm tra thông tin một cách nhanh chóng, chính xác. Mọi hoạt động BHXH, BHYT muốn diễn ra một cách liên tục và chính xác đều dựa trên các thông tin của các đối tƣợng tham gia BHXH, BHYT. Nếu không có một hệ thống thông tin chính xác, và cập nhật không kịp thời thì mục tiêu, nhiệm vụ của cơ quan BHXH sẽ không đạt đƣợc nhƣ mong muốn. Xây dựng hệ thống thông tin KCB BHYT, các mảng ứng dụng thống nhất, xuyên suốt từ Trung ƣơng xuống địa phƣơng. Tổ chức tập huấn nâng cao trình độ công nghệ thông tin của cán bộ các cơ sở y tế.
- Thiết lập kênh thông tin đại chúng giữa cơ quan BHXH và các đối tƣợng tham gia BHXH, BHYT, BHTN để tuyên truyền các chính sách BHXH, những quy định của Luật BHXH, BHYT và các văn bản hƣớng dẫn thực hiện Luật BHXH, BHYT đến mọi tầng lớp nhân dân trong xã hội. Thông báo rộng rãi công khai về đối tƣợng, thủ tục, quy trình, các chế độ, quyền lợi cho ngƣời dân biết.
- Đảm bảo 100% cơ sở KCB phát sinh mới phải đƣợc cấp mã cơ sở KCB và cập nhật trên hệ thống thông tin giám định kịp thời trƣớc khi ký hợp đồng KCB BHYT.
- Tiếp tục hoàn thiện phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin, phục vụ tốt công tác quản lý chi thanh toán trực tiếp KCB BHYT tại cơ quan BHXH trên toàn hệ thống của ngành.
- Sớm hoàn thiện việc liên thông các phần mềm: Quản lý Thu và Sổ thẻ, giám định và kế toán tập trung để phục vụ quản lý chi KCB BHYT theo Quyết định số 2239/QĐ-BHXH ngày 26/11/2018 của BHXH Việt Nam. Đây
là những công việc quan trọng không chỉ phục vụ công việc, nhiệm vụ trƣớc mắt mà còn mang tính chiến lƣợc, lâu dài.
- Việc ứng dụng công nghệ thông tin để thống kê, phân tích, đánh giá mức độ gia tăng chi phí KCB là cần thiết và phát hiện những vấn đề sai sót hay có sự lạm dụng các DVKT, gây thất thoát quỹ BHYT để tổ chức các đoàn đi thanh tra, kiểm tra chi BHYT tại các cơ sở KCB.
- Để thực hiện tốt công tác quản lý thu - chi quỹ BHYT; rút ngắn đƣợc thời gian giải quyết các chế độ chính sách BHYT; chống lạm dụng, gây thất thoát quỹ BHYT, thì việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý nghiệp vụ của đơn vị đƣợc xem là một giải pháp hàng đầu. Cần nâng cấp các chƣơng trình quản lý, các chƣơng trình này đƣợc cài đặt và liên thông giữa các bộ phận chuyên môn, với lãnh đạo. Các bộ phận chức năng đƣợc phân cấp khai thác cơ sở dữ liệu của các chƣơng trình phần mềm này tùy theo chức năng nhiệm vụ của từng bộ phận. Việc vận dụng công nghệ thông tin tốt trong quá trình quản lý là sự cần thiết xuyên suốt quá trình thực hiện quản lý thu- chi quỹ BHYT, quyết định sự thành công trong việc thực hiện kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh.
KẾT LUẬN CHƢƠNG 3
Với những giải pháp đã trình bày trong chƣơng 3 về cơ bản đã đáp ứng các mục tiêu đề ra ban đầu của luận văn. Nhƣng để các giải pháp hoàn thiện này đƣợc áp dụng trên thực tế thì cần rất nhiều yếu tố: sự nhận thức và tƣ duy quan điểm quản lý của lãnh đạo, sự hỗ trợ của BHXH tỉnh và BHXH Việt Nam, cần hệ thống hóa công nghệ thông tin trên toàn quốc để kết nối dữ liệu với nhau, tránh những trƣờng hợp gian lận. cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan ban ngành có liên quan (nhất là ngành Y tế); việc liên thông phầm mềm giữa các bộ phận nghiệp vụ tại cơ quan BHXH, giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH, việc giám định kiểm tra xác minh tình trạng lạm dụng quỹ BHYT đƣợc phát hiện qua Hệ thống giám định BHYT, các báo cáo phân tích dữ liệu, thƣờng xuyên cảnh báo các cơ sở KCB có chi phí KCB BHYT bất thƣờng trên hệ thống từ tổ giám định chuyên đề… tạo điều kiện cho việc kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh đạt hiệu quả tốt nhất.
KẾT LUẬN CHUNG
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nƣớc, vì mục đích an sinh xã hội, chính sách BHYT đã góp phần quan trọng để ổn định cuộc sống về vật chất và tinh thần cho nhân dân, đồng thời thúc đẩy sự nghiệp phát triển kinh tế - xã hội của đất nƣớc.
Cùng với yêu cầu đổi mới trong công tác quản lý và nâng cao hiệu quả hoạt động của ngành BHXH, yêu cầu đặt ra với BHXH huyện Vĩnh Thạnh là phải đảm bảo thực hiện chi trả các chế độ BHXH, BHYT, BHTN có hiệu quả, hạn chế đến mức tối đa việc lạm dụng các quỹ, nhất là quỹ KCB BHYT và đảm bảo kiểm soát không để bội chi quỹ, tạo sự chủ động về tài chính. Do đó, sự cần thiết trong công tác quản lý là phải có sự kiểm soát trên tất cả các lĩnh vực hoạt động, trong đó công tác kiểm soát chi là vấn đề quan trọng trong lĩnh vực quản lý về tài chính. Trong khuôn khổ phạm vi, mục tiêu nghiên cứu, luận văn dự kiến sẽ đạt đƣợc những nội dung sau:
Một là, luận văn sẽ hệ thống và tổng hợp những vấn đề lý luận cơ bản về công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh.
Hai là, sẽ đi sâu vào nghiên cứu và phân tích thực trạng kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh, từ đó đánh giá khách quan những ƣu điểm và tồn tại cần khắc phục đối với công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại đơn vị.
Ba là, luận văn sẽ đƣa ra những rủi ro mà cơ quan BHXH huyện phải đối mặt thông qua việc đánh giá, phân tích những hạn chế thực tế tại đơn vị. Từ đó, đề xuất những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh hiệu quả hơn trong thời gian tới.
Mặc dù có nhiều cố gắng nhƣng do hạn chế về thời gian và nhận thức nên luận văn không tránh khỏi những khiếm khuyết, tác giả mong nhận đƣợc sự phê bình, góp ý của các độc giả.
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1] BHXH Việt Nam (2010), Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010
của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, Ban hành Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
[2] BHXH Việt Nam(2012), Quyết định 148/QĐ-BHXH ngày 30/03/2012, Về
việc ban hành quy định về hồ sơ, quy trình tiếp nhận, luân chuyển và thời hạn giải quyết các thủ tục hành chính về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.
[3] BHXH Việt Nam (2014), Quyết định 1399/2014/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Ban hành quy định về tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh.
[4] BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về quy trình giám định BHYT.
[5] BHXH Việt Nam (2018), Quyết định số 2239/QĐ-BHXH ngày 26/11/2018 của BHXH Việt Nam về việc thực hiện liên thông các phần mềm quản lý chi KCB BHYT.
[6] Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2019), Quyết định số 969/QĐ-BHXH ngày 29/07/2019 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội địa phương.
[7] Bộ Tài chính (2018), Quyết định số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 về việc ban hành chế độ kế toán Bảo hiểm xã hội.
[8] Bộ Y tế, Bộ Tài chính (2014), Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT- BTC ngày 17/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.
[9] Chính phủ (2014), Nghị quyết số 93/NQ-CP ngày 15/12/2014 của chính phủ về một số cơ chế, chính sách phát triển y tế.
[10] Chính phủ (2015), Quyết định 60/2015QĐ-TTg ngày 27/11/2015 của Chính phủ ban hành về cơ chế quản lý tài chính về Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm thất nghiệp.
[11] Chính phủ (2018), Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.
[12] Chính Phủ (2020), Nghị định 117/2020/NĐ-CP ngày 28/09/2020 của Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT.
[13] Trần Thị Thu Hà (2014), Kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm xã hội tại BHXH tỉnh Quảng Nam, Luận văn thạc sĩ Quản trị kinh doanh,
Trƣờng Đại học kinh tế Đà Nẵng.
[14] Đỗ Thị Hiền (2019), Hoàn thiện công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại
Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, Luận văn thạc sĩ Kế toán, Trƣờng
Đại học kinh tế Đà Nẵng.
[15] Đƣờng Nguyễn Hƣng (2016), Giáo trình Kiểm soát nội bộ, Nhà xuấn bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội.
[16] Lê Thị Thanh Mỹ (2020), Bài giảng kiểm soát nội bộ, Trƣờng Đại học
Quy Nhơn, Bình Định.
[17] Nhà xuất bản Lao động (2018), Kỷ yếu “Nghiên cứu khoa học ngành BHXH”.
[18] Quốc hội (2008), Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11
năm 2008.
[19] Quốc hội (2009), Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009.
[20] Quốc hội (2014), Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 06
năm 2014.
[21] Tổng kết năm 2020 về chi BHYT tại tỉnh Bình Định.
[22] Trần Thị Hải Yến (2017), Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai, Luận văn thạc sĩ Kế toán,
Trƣờng Đại học kinh tế Đà Nẵng.
PHỤ LỤC 1
TÊN CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH: TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĨNH THẠNH Mẫu: C79a-HD
MÃ CƠ SỞ Y TẾ: 52011 (Ban hành theo Thông tƣ số:
178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)
DANH SÁCH NGƢỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TẠI CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH: TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĨNH THẠNH Tháng 12 Năm 2020 STT Họ và tên Mã thẻ BHYT Mã ĐK BĐ Mã Bệnh Ngày vào
TỔNG CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT
Ngƣời bệnh chi trả
Đề nghị BHXH thanh toán
Tổng cộng
Không áp dụng tỷ lệ thanh toán
Tiền khám Xét nghiệm CĐHA TDCN Thuốc TTPT Tổng cộng Trong đó chi phí ngoài quỹ định suất A B E F H I (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
A. BÊNH NHÂN NỘI TỈNH KCB BAN ĐẦU 11.173.890 454.800 1.564.000 5.707.307 237.000 2.552.535 658.248 10.515.642 0
1 LÊ HUỲNH NGỌC VỸ TE1525221576588 52108 J20 1/12/2020 120.875 0 0 90.375 0 30.500 0 120.875 0
2 NGUYỄN THỊ TUYẾT
QUANH HN2527412246246 52111 H81 02/12/2020 112.060 0 0 81.560 0 30.500 0 112.060 0
3 LÂM THỊ LANG BT2525220756849 52111 I10 02/12/2020 80.620 0 0 50.120 0 30.500 86.201 80.620 0
4 TRẦN THỊ KIM KIỀU DK2525220739716 52111 J02 04/12/2020 102.285 0 0 71.785 0 30.500 0 102.285 0
5 TRẦN TUẤN NHÃ HN2525220748445 52011 M10 06/12/2020 92.070 0 0 61.570 0 30.500 0 92.070 0
6 NGUYỄN SƠN HN2525220753299 52111 L26 06/12/2020 30.500 0 0 0 0 30.500 0 30.500 0
7 KIỀU MINH BT2525220746694 52110 J20 06/12/2020 125.920 0 0 95.420 0 30.500 0 125.920 0
8 NGUYỄN THỊ KIM
TIẾN CK2525220758871 52111 M13.0 06/12/2020 153.620 0 0 123.120 0 30.500 120.126 153.620 0
9 NGUYỄN HOÀNG VŨ BT2525220757693 52011 R59.0 08/12/2020 160.700 40.400 89.800 0 0 30.500 0 160.700 0 10 VÕ THANH HẢI DN2525216011804 52011 S91 08/12/2020 418.920 0 107.200 44.220 237.000 30.500 0 418.920 0
11 TRẦN NGỌC HOÀNG DK2525220743051 52110 K29 09/12/2020 124.640 0 0 94.140 0 30.500 0 124.640 0
12 NGUYỄN THỊ TUẾ HN2525220741124 52011 E11 09/12/2020 167.120 21.500 0 115.120 0 30.500 0 167.120 0
13 TỪ THỊ NGỌC HN2525220753132 52011 H81 09/12/2020 65.020 0 0 34.520 0 30.500 0 65.020 0
14 NGUYỄN THÁI BÌNH KC2525220769558 52111 M13.0 10/12/2020 111.758 0 0 81.258 0 30.500 0 111.758 0 15 NGUYỄN THỊ HỒNG
SANG CK2525220748331 52108 I10 10/12/2020 70.840 0 0 40.340 0 30.500 0 70.840 0
16 VÕ THÀNH DUY HN2525220759083 52110 G56 10/12/2020 87.820 0 0 57.320 0 30.500 0 87.820 0
17 ĐINH HUY HẬU TE1525221574315 52011 S40.0 11/12/2020 310.450 0 235.500 44.450 0 30.500 0 310.450 0 18 TRẦN THANH BÌNH DK2525220739324 52110 N40 11/12/2020 255.120 0 156.500 68.120 0 30.500 0 255.120 0
19 LÊ HUỲNH QUỲNH LY TE1525222025285 52108 J20 12/12/2020 58.880 0 0 28.380 0 30.500 0 58.880 0
20 PHẠM THỊ HOA KC2525220770768 52011 I25.5 12/12/2020 123.080 0 0 92.580 0 30.500 0 123.080 0
21 NGUYỄN THỊ LIỀN CB2525220755577 52011 I50 13/12/2020 93.786 0 0 63.286 0 30.500 0 93.786 0
22 ĐINH MINH NHẠT HN2525220761142 52107 J03 13/12/2020 99.625 40.400 0 28.725 0 30.500 0 99.625 0 23 NGUYỄN TRÀ MY DK2525220754560 52111 L26 13/12/2020 21.480 0 0 0 0 21.480 0 21.480 0 24 HÀ THANH BÌNH HN2525220757581 52198 K29 13/12/2020 221.520 0 0 191.020 0 30.500 0 221.520 0