7. Bố cục đề tài
3.2.1.Hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán cơ cở KCB BHYT tại cơ quan
Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh
Theo báo cáo số chi thanh toán KCB BHYT với cơ sở KCB năm 2020 vƣợt 10% so với quỹ dự toán giao cho BHXH huyện Vĩnh Thạnh. Trong đó có nhiều nguyên nhân, tuy nhiên việc làm dụng quỹ BHYT tại các cơ sở KCB chiếm tỷ lệ vẫn còn cao, vì vậy việc kiểm soát chi thanh toán tại cơ sở KCB rất quan trọng, cần đề ra những giải pháp để hoàn thiện công tác kiểm soát chi BHYT hạn chế tối đa việc lạm dụng và trục lợi quỹ KCB BHYT của các cơ sở KCB trên địa bàn huyện. Cụ thể:
- Phân công cán bộ giám định viên có trình độ chuyên môn về y dƣợc, công nghệ thông tin, nhằm đáp ứng việc kiểm soát hồ sơ bệnh án đƣợc chuyên sâu, đảm bảo yêu cầu của công tác giám định.
- Bố trí giám định viên thƣờng trực làm việc tại khu vực đón tiếp bệnh nhân để phối hợp với cơ sở KCB kiểm soát đầu vào đảm bảo đúng ngƣời,
đúng thẻ, tránh tình trạng mƣợn thẻ BHYT khi đi KCB, đồng thời giải quyết kịp thời những khó khăn vƣớng mắc, đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham BHYT theo đúng quy định.
- Giám định viên thƣờng xuyên nhắc nhở các cơ sở KCB BHYT đƣa dữ liệu kịp thời, đầy đủ lên cổng thông tin hệ thống giám định BHYT để giám định viên tra cứu đƣợc lịch sử khám, chữa bệnh của bệnh nhân nhằm phát hiện những trƣờng hợp bất thƣờng. Đồng thời hàng tháng giám định viên BHYT báo cáo cho lãnh đạo BHXH huyện những cơ sở KCB có gia tăng chi phí bất thƣờng để có biện pháp xử lý kịp thời.
- Kiểm soát chặt chẽ trƣờng hợp ngƣời bệnh hoặc cơ sở KCB lạm dụng cơ chế chính sách ƣu đãi của Luật BHYT về KCB thông tuyến trong địa bàn tỉnh để đi KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở KCB trong ngày, trong tháng, trong năm. Từ thực tế thống kê Danh sách bệnh nhân đi KCB nhiều lần trong năm 2020 (Bảng 3.1) cho thấy, đối tƣợng đi KCB nhiều lần chủ yếu là ở hai nhóm đối tƣợng: Thứ nhất là nhóm đối tƣợng mua thẻ BHYT theo hộ gia đình, đây là nhóm đối tƣợng hay cho ngƣời thân mƣợn thẻ BHYT khi đi KCB tại các cơ sở KCB không có giám định viên thƣờng trực; Thứ hai là nhóm đối tƣợng đƣợc quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB BHYT, điều này cho thấy việc lạm dụng cơ chế chính sách ƣu đãi của Luật BHYT không chỉ từ ngƣời bệnh mà cả từ các cơ sở KCB (nhân viên y tế thông đồng với bác sỹ, tự tra cứu mã thẻ của đối tƣợng tham gia BHYT để lấy thuốc). Để thống kê đƣợc số lần KCB của những bệnh nhân này, cần có sự vào cuộc của cán bộ công nghệ thông tin và khối lƣợng dữ liệu khổng lồ do BHXH Việt Nam trích xuất gửi về cho các huyện mới thực hiện đƣợc. Việc giám định, xác định mức độ sai phạm của các hồ sơ này, cần phải bố trí đƣợc con ngƣời và thời gian để yêu cầu cơ sở KCB cung cấp toàn bộ hồ sơ thanh toán của các trƣờng hợp đi KCB nhiều lần, tiến hành kiểm tra chữ ký của ngƣời bệnh trên bảng kê chi phí KCB
nội, ngoại trú với HSBA lƣu tại bệnh viện; kiểm tra đối chiếu sổ theo dõi KCB, sổ theo dõi sử dụng thuốc, sử dụng các DVKT trong các đợt điều trị. Qua thực tế kiểm tra, số lƣợng bệnh nhân lạm dụng chính sách này chủ yếu là đi KCB ngoại trú với các bệnh nhƣ: Viêm dạ dày, tăng huyết áp, tiểu đƣờng, các bệnh về cơ xƣơng khớp…vì những thuốc điều trị cho bệnh này có giá thành rất cao.
- Tiếp tục tuyên truyền ngƣời dân cài đặt ứng dụng VSSID để ngƣời bệnh có thể theo dõi đƣợc lịch sử khám của mình nhƣ: khám ở đâu, bao nhiêu tiền... Nhằm giảm đƣợc tình trạng nhân viên y tế dùng mã thẻ của ngƣời bệnh để kê hồ sơ khống nhận thuốc.
- Định kỳ hàng tháng yêu cầu giám định viên phối hợp thống kê tổng hợp của phòng Giám định BHYT kiểm soát phân tích so sánh, đánh giá số liệu chi KCB BHYT gia tăng bất thƣờng, báo báo cụ thể về các mặt bệnh phát sinh bất thƣờng tại các cơ sở KCB; các chi phí bình quân về thuốc, VTYT, DVKT của các bệnh viện cùng hạng trên địa bàn tỉnh để đi sâu phân tích nguyên nhân đánh giá sự hợp lý, có kế hoạch kiểm soát chi phí KCB BHYT tại bệnh viện đó một cách kịp thời. Việc kiểm soát đƣợc tính hợp lý của các dịch vụ y tế sẽ góp phần bảo vệ sức khỏe cũng nhƣ nguồn tài chính cho ngƣời tham gia BHYT và sử dụng hiệu quả nguồn quỹ BHYT. Ngăn chặn kịp thời những thanh toán bất hợp lý và kiểm soát đƣợc những chỉ định không cần thiết hoặc vƣợt quá quy định. Đây là nội dung quan trọng trong công tác kiểm soát chi BHYT mà BHXH huyện Vĩnh Thạnh cần hƣớng đến trong thời gian tới.
- Giám định viên tăng cƣờng công tác kiểm soát các nội dung hợp đồng KCB, chứng chỉ hành nghề của nhân viên y tế có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật; kiểm tra chi phí DVKT, thuốc, VTYT phát sinh mới hàng tháng mà cơ sở KCB đề nghị thanh toán đã bổ sung phụ lục hợp đồng kịp thời hay chƣa nhằm xác định đúng thủ tục hành chính, quy trình chuyên
môn mới thanh toán chi phí KCB BHYT.
- Giám định viên tăng cƣờng thực hiện kiểm tra, xử lý các chuyên đề theo hƣớng dẫn của BHXH Việt Nam. Kết quả giám định nội dung từ chuyên đề là giải pháp đổi mới cách giám định kịp thời sớm phát hiện ra những chi phí không phù hợp sẽ thực hiện loại trừ nhƣ: bệnh nhân điều trị tủy răng không chụp phim Xquang, một bệnh nhân mổ ruột thừa 2 lần; bệnh nhân cắt tử cung vẫn thanh toán sinh đẻ; bệnh nhân tử vong nhƣng vẫn thấy chi phí KCB sau ngày tử vong; thanh toán tiền giƣờng bệnh nhân ra viện 8h; khám thứ 7, chủ nhật không thông báo với cơ quan BHXH... (Xem Bảng 3.2)
Bảng 3.2. Một số DVKT từ chối theo các chuyên đề 2020
(ĐVT: Đồng) S T T Tên CSKCB Chuyên đề Chụp xquang Điều trị tủy răng Chuyên đề trùng lắp ngoại tỉnh, nội tỉnh Chỉ định thuốc Y học Cổ truyền Ngƣu nhĩ phong La Liễu không đúng quy định Chỉ định Thuốc có hoạt chất Levofloxac in không đúng hƣớng dẫn sử dụng Chỉ định Thuốc có hoạt chất Omeprazol không đúng hƣớng dẫn sử dụng Thanh toán Chụp cắt lớp vi tĩnh động mạch vành đối với ngƣời bệnh chống chỉ định thực hiện Chỉ định Thuốc có Hoạt chất Rabeprazol không đúng hƣớng dẫn sử dụng Số tiền từ chối Số tiền từ chối Số tiền từ chối Số tiền từ chối Số tiền từ chối Số tiền từ
chối Số tiền từ chối
1 Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thạnh 2.810.000 3.258.000 2.628.000 7.013.493 5.996.765 3.402.000 3.838.000 2 Trạm Y tế xã Vĩnh Hòa 1.586.869 867.025 3 Trạm Y Tế xã Vĩnh Kim 1.793.000 687.058 Tổng cộng 2.810.000 6.637.869 2.628.000 7.880.518 5.996.765 3.402.000 3.838.000
- Tiếp tục nâng cao hiệu quả giám định: hằng quý hoặc đột xuất tổ chức hội nghị để thông báo tình hình thực hiện dự toán giao tới từng cơ sở khám, chữa bệnh, các gia tăng chi phí bất thƣờng để kịp thời điều chỉnh; phối hợp
chặt chẽ trong việc quản lý quỹ BHYT, kịp thời phát hiện các nguyên nhân chủ quan gây gia tăng chi phí;
- Định kỳ luân chuyển cán bộ giám định viên tại các cơ sở khám chữa bệnh hoặc phải thƣờng xuyên giám sát để tránh tình trạng giám định viên thông đồng với cơ sở khám chữa bệnh và ngƣời tham gia BHYT để trục lợi quỹ BHYT.
- Phối hợp với các phòng ban khác nhƣ sổ thẻ, phòng thu, để tổ chức kiểm soát những chi phí thanh toán BHYT lớn, đi giám định ngƣợc, chi cho đúng đối tƣợng. Giữa các phòng ban nên phối hợp nhịp nhàn, tạo đều kiện cho công tác kiểm soát chi thanh BHYT tại huyện đạt hiệu quả cao nhất.
- Tăng cƣờng kiểm tra đột xuất bệnh nhân BHYT tại các khoa phòng khu vực điều trị nội trú, sổ theo dõi bệnh nhân ra vào viện để phát hiện các trƣờng hợp trục lợi quỹ KCB từ các cơ sở y tế nhƣ: Thu dung bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với những bệnh nhẹ để thanh toán tiền giƣờng bệnh; kê nhiều chẩn đoán để chỉ định nhiều thuốc, DVKT cùng một lúc, nhất là ở đối tƣợng có mã quyền lợi không cùng chi trả BHYT; những nhóm thuốc bổ để nâng cao thể trạng, thuốc có giá thành cao đƣợc ƣu tiên kê cho nhân viên y tế và ngƣời nhà nhân viên y tế để đƣa ra ngoài tiêu thụ; lập khống HSBA để rút quỹ BHYT.
- Tăng cƣờng công tác thanh tra, kiểm tra, nhất là các cuộc thanh tra, kiểm tra liên ngành giữa Phòng y tế và cơ quan BHXH tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn huyện nếu thấy có biểu hiện lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT, đặc biệt là các cơ sở y tế có chi phí khám, chữa bệnh BHYT gia tăng bất thƣờng, tần suất bệnh nhân khám chữa bệnh tăng đột biến, trong thời gian thanh tra, kiểm tra, nếu phát hiện sai phạm, thực hiện thu hồi chi phí khám chữa bệnh sử dụng sai quy định; trƣờng hợp sai phạm lớn, có tính hệ thống có thể chuyển toàn bộ hồ sơ sai phạm sang cơ quan Công an điều tra
theo Quy chế phối hợp đã đƣợc ký kết giữa BHXH Việt Nam và Tổng cục Cảnh sát phòng, chống tội phạm. Mục đích là đảm bảo kiểm soát tốt chi KCB BHYT, ngăn chặn tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT của các cơ sở y tế.
- Xử lý nghiêm những trường hợp cố ý vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT theo quy định tại Nghị định số Nghị định 117/2020/NĐ-CP ngày 28/09/2020 của Chính phủ về việc Quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế. Mặc dù Nghị định này đã có từ rất lâu nhưng BHXH huyện Vĩnh Thạnh vẫn chưa có đề xuất để xử phạt theo quy định. Thiết nghĩ đây là công cụ rất quan trọng giúp cho quá trình thực hiện kiểm soát chi BHYT của cơ quan BHXH với các cơ sở KCB đạt hiệu quả.