2. Cơ sở thực tiễn
2.2.1. Chuẩn bị trước sinh:
Bảng 2. 1 Thực trạng chuẩn bị trước sinh (n=150)
Chuẩn bị trước sinh Không làm Làm chưa đủ Làm đúng, đủ
n % n % n %
Kiểm tra nhiệt độ phòng 4 2,7 8 5.3 138 92,4
Rửa tay (lần 1) 2 1,3 18 12,0 130 86,7
Đặt trên bụng mẹ tấm săng đúp
vô khuẩn 5 3,3 10 6,7 135 90,0
Chuẩn bị khu hồi sức sơ sinh 3 2,0 8 5,3 139 92,7
Kiểm tra bóng và mặt nạ 10 6,7 14 9,3 126 84,0
Kiểm tra máy hút 8 5,3 22 14,7 120 80,0
Rửa tay (lần 2) 2 1,3 24 16,0 124 82,7
Đeo 2 đôi găng tay vô khuẩn 0 0,0 6 4,0 144 96,0
Chuẩn bị dụng cụ theo thứ tự 3 2,0 11 7,3 136 90,7
Kiểm tra điều kiện đỡ đẻ 4 2,7 4 2,7 142 94,6
Nhận xét:
Trong chuẩn bị trước sinh, bước đi găng vô khuẩn trước khi đỡ đẻ đạt cao nhất 96,0%.
Bước thực hành có tỷ lệ thấp nhất là kiểm tra máy hút chỉ đạt 80% 2.2.2. Đỡ đẻ:
Bảng 2. 2 Thực trạng phần đỡ đầu (n=150)
Đỡ đầu Không làm Làm chưa đủ Làm đúng, đủ
n % n % n %
Giữ TSM 2 1,3 7 4,7 141 94,0
Vít chỏm cho đầu cúi hơn 2 1,3 13 8,7 135 90,0
Hướng lên trên để trán, mắt, mũi,
miệng, cằm sổ ra ngoài. 7 4,7 12 8,0 131 87,3
Tay kia vẫn giữ TSM 3 2,0 7 4,7 140 93,3
Chờ cho đầu thai nhi tự xoay,
giúp nó xoay tiếp 5 3,3 9 6,0 136 90,7
Nhận xét:
Qua bảng trên, các ca sinh được giữ tầng sinh môn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bước thực hành thì đỡ đầu 94,0%. Bước hướng lên trên để trán, mắt, mũi miệng, cằm sổ ra ngoài đạt tỷ lệ thấp nhất 87,3%.
Bảng 2. 3 Thực trạng phần đỡ vai (n=150)
Đỡ vai Không làm Làm chưa đủ Làm đúng, đủ
n % n % n %
Kiểm tra, xử trí dây rốn quấn cổ 5 3,3 15 10,0 130 86,7
Áp 2 bàn tay vào 2 bên thái
dương của thai 3 2,0 7 4,7 140 93,3
Kéo nhẹ thai xuống về phía chân
của người đỡ đẻ 0 0,0 6 4,0 144 96,0
Đỡ vai sau 0 0,0 8 5,3 142 94,7
Giữ TSM để tránh bị rách 7 4,7 12 8,0 131 87,3
Nhận xét:
Hướng thai nhi xuống dưới trong thì đỡ vai là bước thực hành tốt nhất 96,0%;
Tỷ lệ thấp nhất là bước kiểm tra và xử trí tốt dây rau quấn cổ đạt 86,7%.
Bảng 2. 4 Thực trạng phần đỡ mông và chi (n=150)
Đỡ mông và chi Không làm Làm chưa đủ Làm đúng, đủ
n % n % n %
Tay giữ gáy thai, tay giữ TSM 2 1,3 9 6,0 139 92,7
Bắt lấy bàn chân thai nhi 7 4,7 15 10 128 85,3
Nhận xét:
Ở thì đỡ mông và chi, 85,3% các ca đẻ được thực hiện đầy đủ bước thực hành bắt lấy bàn chân thai nhi khi thai sổ ra ngoài.
2.2.3. Các việc cần làm ngay sau khi sinh cho mẹ và con:
Bảng 2. 5 Các việc cần làm để duy trì thân nhiệt cho trẻ (n=150)
Không làm Làm chưa đủ Làm đúng, đủ
n % n % n %
Đọc to thời điểm sinh, giới tính 3 2,0 5 3,3 142 94,7
Lau khô người trong vòng 5s 2 1,3 7 4,7 141 94,0
Lau khô kỹ càng 1 0,7 6 4,0 143 95,3
Bỏ tấm săng ướt 0 0,0 0 0,0 150 100
Ủ ấm, đội mũ cho trẻ 0 0,0 2 1,3 148 98,7
Kiểm tra thai thứ hai 11 7,3 102 68,0 37 24,7
Nhận xét:
Ủ ấm và đội mũ cho trẻ là bước thực hành tốt nhất 98,7%;
Bước kiểm tra thai thứ 2 trong buồng tử cung đạt giá trị thấp nhất, chỉ có 24,7% các ca sinh được kiểm tra đúng và đầy đủ.
Bảng 2. 6 Các việc cần làm để xử trí tích cực giai đoạn III (n=150)
Không làm Làm chưa đủ Làm đúng, đủ
n % n % n %
Tháo găng tay đầu 3 2,0 13 8,7 134 89,3
Kẹp rốn 3 2,0 8 5,3 139 92,7
Cắt rốn 0 0,0 10 6,7 140 93,3
Một tay đẩy TC về phía mũi ức 5 3,3 9 6,0 136 90,7
Xử trí khi rau không bong,
ngừng kéo chờ cơn co khác 6 4,0 11 7,3 133 88,7
Đỡ rau và đỡ màng 9 6,0 13 8,7 128 85,3
Kiểm tra bánh rau khi TC co tốt 4 2,7 9 6,0 137 91,3
Nhận xét:
Trong thực hành xử trí tích cực giai đoạn III, bước thực hành được thực hiện tốt nhất là kẹp và cắt rốn đúng thời điểm đạt 93,3%;
Đỡ rau và đỡ màng thấp nhất 85,3%.
Không làm Làm chưa đủ Làm đúng, đủ
n % n % n %
Trẻ tiếp xúc da kề da 0 0,0 86 57,3 64 42,7
Tiêm bắp Oxytocin trong
vòng 1 phút sau đẻ 0 0,0 6 4,0 144 96,0
Kiểm tra mạch đập dây rốn 1 0,7 12 8,0 137 91,3
Kéo dây rốn có kiểm soát 0 0,0 12 8,0 138 92,0
Xoa đáy tử cung 15 phút 1 lần
trong 2 giờ đầu sau đẻ 5 3,3 9 6,0 136 90,7
Tư vấn, hỗ trợ cho con bú 4 2,7 33 22,0 113 75,3
Bảng 2. 7 Các bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh (n=150)
Nhận xét:
Tại bảng trên, bước thực hành đúng và đủ đạt tỷ lệ cao nhất 96,0% là bước tiêm bắp Oxytocin trong vòng 1 phút sau sổ thai;
Trẻ được da kề da với mẹ ngay sau đẻ là 100% nhưng chỉ có 42,7% được da kề da đúng , đủ thời gian và mới có75,3% số trẻ sinh ra được thực hiện bữa bú đầu tiên trong khi da kề da với mẹ.
2.3. Điểm quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh sau sinh 65.1 19.6 11.8 3.5 0 10 20 30 40 50 60 70 90-100 điểm 80 -89 điểm 60-79 điểm Dưới 60 điểm
Biểu đồ 2. 1: Điểm quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ
Nhận xét:
Quy trình chăm sóc thiết yếu có điểm từ 80 điểm trở lên đạt tỷ lệ 84,7%; Chỉ có 3,5% số quy trình dưới 60 điểm.
2.4. Phân tích nguyên nhân
Thực trạng thực hiện quy trình chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ thường tại khoa Đẻ A2 : nhiều bước trong quy trình được thực hiện rất tốt tuy nhiên bên cạnh đó cũng còn một số bước đạt tỷ lệ chưa cao
Hiện tượng quá tải bệnh viện đã ngày càng trầm trọng và xuất hiện ở tất cả các tuyến với tình trạng nằm ghép 2 3 người một giường, phổ biến ở các bệnh viện lớn và Phụ sản Hà Nội cũng không là ngoại lệ. Cường độ và áp lực công việc liên tục như vậy rất khó để nhân viên y tế luôn có thể trạng và tinh thần tốt
nhất cho công việc. Có thể vì vậy những thao tác đơn giản thường dễ bị bỏ qua để rút ngắn thời gian cho cuộc đẻ. Điều đó có thể giải thích được lý do tỷ lệ điểm thực hiện quy trình vẫn còn 3,5% dưới 60 điểm.
2.4.1. Các bước thực hành tốt
Bước thực hành tốt nhất đạt tỷ lệ 100% là bước loại bỏ săng ướt trong duy trì thân nhiệt cho trẻ.
Tiếp đến là ủ ấm và đội mũ cho trẻ 98,7%.
Có 3 bước thực hành đạt 96,0%. Tiêm bắp 10 đơn vị Oxytocin tròng vòng 1 phút sau sổ thai là rất quan trọng trong xử trí tích cực giai đoạn 3.
Và có tới 95,3% các ca sinh em bé được lau khô kỹ càng.
Đặc biệt, 93,3% các ca sinh được kẹp và cắt rốn đúng thời điểm rất có ý nghĩa tăng dự trữ sắt, giảm nguy cơ thiếu máu thời kỳ sơ sinh.
2.4.2. Các bước thực hành chưa tốt
Thực hành đúng và đầy đủ bước kiểm tra thai thứ 2 trong buồng tử cung trước khi tiêm Oxytocin là bước thực hành có tỷ lệ đạt thấp nhất 24,7%. Thực hành đúng và đầy đủ bước này có nghĩa là người hộ sinh phải thực hiện thao tác sờ, nắn tử cung qua thành bụng để kiểm tra xem trong buồng tử cung còn thai nào không? Qua quan sát tôi thấy phần nhiều sau khi sổ thai hộ sinh không nắn tử cung mà luôn hỏi lại sản phụ kết quả siêu âm mấy thai để khẳng định không còn thai trong tử cung trước khi tién hành tiêm Oxytocin. Để giải đáp vấn đề này tôi đã hỏi trực tiếp hộ sinh đỡ đẻ, các bác sĩ trực khoa và kiểm tra thực tế cho thấy gần như toàn bộ các trường hợp vào sinh tại khoa A2 hồ sơ bệnh án đều được dán kết quả siêu âm gần nhất và được các bác sĩ trực phòng đẻ siêu âm kiểm tra lại ngay tại thời điểm khám tiếp nhận khi người bệnh mới vào khoa (trừ các trường hợp mở hết vào đẻ ngay). Do vậy hộ sinh trực đã nắm được tình trạng sinh đơn thai hay đa thai của các thai phụ. Vì thế mà tỷ lệ thực hiện đúng, đủ bước nắn tử cung chỉ đạt 24,7% các ca sinh và có tới 68,0% các trường hợp hỏi kết quả siêu âm. Theo hướng dẫn của Bộ y tế về chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ thường có hướng dẫn về việc kiểm tra tử cung trước tiêm Oxytocin để đề phòng trường hợp tiêm Oxytocin khi tử cung vẫn còn
thai sẽ gây khó khăn cho việc đỡ đẻ thai thứ hai và sẽ dẫn tới nhiều nguy cơ mất an toàn cho thai nhi. Tuy nhiên đây là hướng dẫn chung cho tất cả các tuyến y tế (vùng sâu vùng xa, tuyến xã phường, quận huyện, thành phố/trung ương) để các cơ sở y tế (kể cả những nơi thiếu thốn về trang thiết bị y tế) vẫn có thể đảm bảo an toàn cho bà mẹ và trẻ sơ sinh. Khoa Đẻ A2 được bệnh viện trang bị đầy đủ phương tiện máy móc đầy đủ và hiện đại nên việc xác định số lượng thai nhi là hiệu quả và chính xác vì vậy trước khi tiêm Oxytocin người đỡ đẻ thực hiện nắn tử cung hoặc hỏi bà mẹ số thai nhi qua kết quả siêu âm đều được.
Chuẩn bị trước sinh là bước thực hành có vai trò quan trọng trong hồi sức sơ sinh, bởi khi chuẩn bị trang thiết bị dụng cụ không đầy đủ sẽ làm ảnh hưởng không tốt đến kết quả hồi sức, ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của trẻ. Kiểm tra máy hút có tỷ lệ thấp hơn trong tất cả các bước chuẩn bị trước sinh. Một phần có thể do chủ quan của hộ sinh cho rằng các ca đẻ thường đã được theo dõi sát ngay từ ban đầu, không có dấu hiệu suy thai..., một phần do đã chuẩn bị từ ca đẻ trước nhưng chưa sử dụng nên không cần kiểm tra lại nữa. Tuy nhiên hộ sinh chưa nghĩ đến tình huống máy hút, ổ cắm, ống nối, bình chân không có thể hỏng bất ngờ. Vì vậy người hộ sinh bắt buộc phải thực hiện việc chuẩn bị trước mỗi ca đẻ.
Tỷ lệ trẻ sơ sinh được tiếp xúc da kề da đạt tỷ lệ 100% tuy nhiên mới chỉ có 42,7% trẻ được da kề da đúng, đủ thời gian 90 phút. Một trong những khó khăn dẫn đến kết quả này phải kể đến đó là số ca sinh tại khoa A2 khá đông, thường xuyên quá tải , thêm vào đó khi trẻ da kề da với mẹ phải được theo dõi và hỗ trợ liên tục để tránh nguy cơ ngã trẻ điều này trở thành áp lực rất lớn cho công tác theo dõi và chăm sóc sau sinh. Bên cạnh đó số lượng bàn đẻ/giường theo dõi sau đẻ có hạn không đáp ứng được, sản phụ sau sinh còn phải nằm ghép hoặc chưa đảm bảo sự kín đáo riêng tư cũng là những khó khăn khi thực hiện da kề da. Ngoài ra sau khi đẻ nhiều bà mẹ quá mệt do trải qua quá trình vượt cạn, tâm lý muốn được nghỉ ngơi, sợ ngủ quên làm trẻ ngã cũng là nguyên nhân gây cản trở việc duy trì cho trẻ sơ được da kề da đúng và đủ thời gian.
Tỷ lệ trẻ được thực hiện bữa bú đầu tiên trong khi da kề da với mẹ chưa cao do gặp một số khó khăn đó là: vấn đề quá tải, phòng giường chật hẹp, chưa đủ điều kiện riêng tư cũng như áp lực công việc của hộ sinh vẫn còn yếu tố về phong tục tập quán vùng miền, quan niệm về việc sau sinh chưa có sữa ngay...hoặc bà mẹ từ chối cho trẻ bú. Tuy không nhiều nhưng cũng làm ảnh hưởng đến việc thực hiện bữa bú đầu đời của trẻ,
Chương 3
BÀN LUẬN
3.1. Thực trạng chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ thường tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2020.
Chăm sóc thiết yếu sớm cho bà mẹ trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh (EENC) là một chương trình mới được Vụ sức khỏe Bà mẹ Trẻ em Bộ Y tế thực hiện tại tất cả các cơ sở y tế có khoa Đẻ trong đó có khoa Đẻ – Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Theo Quyết định 4673/QĐ BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014, Bộ Y tế đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm 5, 7:
Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh);
Tiêm bắp 10 đơn vị Ocytocin;
Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 13 phút sau khi thai xổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì;
Kéo dây rốn có kiểm soát;
Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ; Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn.
3.1.1. Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da
Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh mang lại nhiều lợi ích cho bà mẹ và trẻ sơ sinh với những điểm nổi bật nhất mà các bà mẹ cảm nhận được từ chương trình này là “Cái ôm đầu tiên” ngay khi con mới chào đời, giúp trẻ sơ sinh tránh được giảm thân nhiệt, suy hô hấp,….
Trong chuyên đề của tôi có 100% bà mẹ được thực hiện phương pháp da kề da sau sinh, nhưng chỉ có 42,7% bà mẹ được ôm con đúng và đủ thời gian.
Nghiên cứu của Ngô Thị Minh Hà về “Thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ của hộ sinh tại khoa Đẻ, bệnh viện Phụ Sản Trung ương và một số yếu tố ảnh hưởng năm 2017” có tỷ lệ trẻ được tiếp xúc da kề da tương đồng là 100% 11.
Theo báo cáo đánh giá tại 45 bệnh viện năm 2016 của nhóm EENC Việt Nam là 75% trẻ được da kề da với mẹ trong giờ đầu sau sinh, báo cáo năm 2017 tại 48 bệnh viện tỷ lệ da kề da là 76%. Nghiên cứu của Phó Thị Quỳnh Châu “Đánh giá kết quả chăm sóc thiết yếu sớm cho bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2016” tỷ lệ da kề da với trẻ sơ sinh khỏe mạnh là 91,5% 9.
Theo nghiên cứu của Phó Thị Quỳnh Châu năm 20152017 “Đánh giá tổng kết 3 năm thực hiện chương trình chăm sóc thiết yếu sớm cho bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại khoa Đẻ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương: Kết quả, thuận lợi, khó khăn” tỷ lệ EENC tại bệnh viện Phụ sản Trung ương là 69,39%, năm 2016 là 59,29%, năm 2015 là 57,33% 8.
Kết quả nghiên cứu của tôi cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Phó Thị Quỳnh Châu do nghiên cứu của Phó Thị Quỳnh Châu được tiến hành tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương. Có thể nói bệnh viện Phụ sản Hà Nội hàng năm có số lượng bệnh nhân tới sinh khá đông, trên 40.000 ca sinh, số lượng bàn đẻ tại khoa không có nhiều, nhưng các nhân viên y tế đã hết sức cố gắng thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ và trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, do số lượng bàn sinh có hạn nên có rất nhiều các bà mẹ đã được ôm con thực hiện da kề da nhưng không đủ 90 phút đầu sau sinh.
Kết quả nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da