Hà Nam là tỉnh nằm ở phía nam vùng Đồng bằng châu thổ sông Hồng, tỉnh được tái lập năm 1997. Phía bắc tiếp giáp với Thủ đô Hà Nội, phía đông giáp với tỉnh Hưng Yên và Thái Bình, phía nam giáp tỉnh Ninh Bình, đông nam giáp tỉnh Nam Định và phía tây giáp tỉnh Hòa Bình. Tỉnh Hà Nam có diện tích 852 km2 , bao gồm 116 đơn vị hành chính cấp xã (7 thị trấn, 11 phường và 98 xã) được phân bố trên 5 huyện (Bình Lục, Duy Tiên, Kim Bảng, Lý Nhân, Thanh Liêm) và 1 thành phố (Phủ Lý). Theo điều tra dân số ngày 01/04/2013, Hà Nam có 785.057 người, chiếm 5,6 % dân số đồng bằng sông Hồng, mật độ dân số 954 người/km2. Trong đó 91,5% dân số sống ở khu vực nông thôn và 8,5% sống ở khu vực đô thị.
Ngành y tế tỉnh Hà Nam hiện có 2604 cán bộ công tác từ tuyến tỉnh, tuyến huyện/thành phố đến tuyến xã/phường/thị trấn và được phân bố như sau: Khối quản
lý nhà nước: 56 cán bộ; Khối khám chữa bệnh: 1.376 cán bộ; Khối dự phòng: 326 cán bộ; Các trung tâm Dân số - KHHGĐ huyện, thành phố: 37 cán bộ; Lĩnh vực đào tạo (Trường Cao đẳng Y tế): 83 cán bộ; Khối các trạm y tế xã, phường, thị trấn: 726 cán bộ. Toàn tỉnh có 131 cơ sở khám chữa bệnh với 2499 giường bệnh, bình quân có 31,8 giường bệnh trên 1 vạn dân, trong đó tuyến tỉnh có 1020 giường bệnh, tuyến huyện có 620 giường bệnh, tuyến xã có 859 giường bệnh [22].
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam được thành lập năm 1954 nằm ở ngay trung tâm Thành phố Phủ Lý tỉnh Hà Nam, là bệnh viện hạng II với quy mô gần 550 giường. Bệnh viện được sự đầu tư của nhà nước, Bộ Y tế, tỉnh Hà Nam và đặc biệt sự đóng góp, nỗ lực của tập thể cán bộ viên chức của bệnh viện qua nhiều thế hệ, trải qua thời gian xây dựng và phát triển đến nay bệnh viện có một cơ sở vật chất hoàn chỉnh cùng với đội ngũ cán bộ y tế vững mạnh về chuyên môn nghiệp vụ. Bệnh viện thực hiện chức năng, nhiệm vụ theo qui định của Bộ Y tế: Cấp cứu - Khám bệnh - Chữa bệnh; Đào tạo cán bộ y tế; Nghiên cứu khoa học và phát triển kỹ thuật; Chỉ đạo tuyển dưới về chuyên môn, kỹ thuật; Phòng bệnh; Hợp tác quốc tế và Quản lý kinh tế y tế.
Công tác phòng ngừa té ngã tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam được lồng ghép trong nội dung Quản lý chất lượng bệnh viện do Phòng quản lý chất lượng điều hành. Tháng 6 năm 2017, Phòng quản lý chất lượng phối hợp với Phòng chỉ đạo tuyến tổ chức buổi tập huấn “Tư duy dựa trên rủi ro - Giảm thiểu sự cố y khoa hướng tới an toàn người bệnh” tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam, thành phần tham dự là lãnh đạo các khoa phòng và toàn thể NVYT trong bệnh viện. Nội dung tập huấn hướng đến Quy trình quản lý rủi ro (QT.03. HT) đã được bệnh viện ban hành từ tháng 01/2017. Việc nhận diện rủi ro (các sự cố y khoa) theo nguyên nhân cũng được xác định, trong đó té ngã trong bệnh viện là một trong bảy nguyên nhân được đề cập đến. Qua đó đề ra các giải pháp nâng cao chất lượng hướng đến an toàn người bệnh, bao gồm: (1) Tăng cường tư duy dựa trên rủi ro trong quản lý chất lượng bệnh viện; (2) Tuân thủ đầy đủ quy trình quản lý sự cố y khoa trong bệnh viện (3) Đổi mới trong giải quyết sự cố y khoa và hình thành văn hóa chất lượng hướng tới người bệnh; (4) Áp dụng các công cụ cải tiến chất lượng bệnh viện [6].
Để nâng cao nhận thức của CBYT về an toàn người bệnh, công tác báo cáo sự cố y khoa cũng được Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam đặc biệt quan tâm. Tháng 3 năm 2018, bệnh viện tổ chức tập huấn về “Xây dựng hệ thống và quy trình báo cáo sự cố y khoa trong bệnh viện”, thiết lập quy định về báo cáo sự cố y khoa: (1) Áp dụng cho tất cả các cá nhân và đơn vị trong BV; (2) Bắt buộc báo cáo các sự cố nghiêm trọng theo biểu mẫu BM01/QT03HT và BM01/QT03HT; (3) Khuyến khích báo cáo sự cố suýt xảy ra/đã xảy ra nhưng chưa gây tổn hại cho NB; (4) Sử dụng để rút kinh nghiệm, không xem xét kỷ luật; (5) Báo cáo phải khách quan, trung thực, kịp thời. Tại buổi tập huấn, quy trình báo cáo sự cố y khoa cũng được phổ biến tới toàn thể CBYT trong đó có các bước được quy định theo trình tự: Phát hiện sự cố y khoa → Báo cáo lãnh đạo khoa → Báo cáo sự cố lên Phòng quản lý chất lượng → Phân tích sự cố, xử lý và phản hồi → Tổng hợp, báo cáo kết quả, rút kinh nghiệm. Buổi tập huấn cũng đưa ra Danh mục sự cố bắt buộc phải báo cáo trong đó người bệnh bị té ngã trong thời gian nằm viện thuộc nhóm sự cố liên quan đến chăm sóc điều dưỡng [7].
Mặc dù Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam đã thực hiện Quy trình quản lý rủi ro trong đó có việc nhận diện nguy cơ té ngã cũng như trình tự báo cáo sự cố té ngã trên người bệnh. Tuy nhiên, những nội dung đánh giá còn mang tính chung chung, chưa xây dựng tiêu chí đánh giá rõ ràng để có số liệu cụ thể làm cơ sở củng cố hoạt động phòng ngừa té ngã góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh của ĐDV. Mặt khác, kiến thức và thực hành về phòng ngừa té ngã của ĐDV được trau dồi, tích lũy qua quá trình đào tạo chuyên nghiệp, kinh nghiệm công tác nhưng cũng sẽ bị mai một theo thời gian. Vì vậy một trong những giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả của hoạt động phòng ngừa té ngã cho người bệnh là can thiệp giáo dục cho đội ngũ ĐDV nhằm củng cố và bổ sung kiến thức, thực hành trong hoạt động phòng ngừa té ngã cho người bệnh.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Điều dưỡng viên đang làm việc tại bốn Khoa: Khoa Nội thần kinh - cơ - xương khớp, Khoa Nội tim mạch, Khoa Ngoại tổng hợp, Ngoại Chấn thương chỉnh hình thuộc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam.
Chúng tôi chọn bốn khoa này vì: Đây là những khoa mà người bệnh có nguy cơ cao dẫn đến té ngã trong bệnh viện:
- Khoa Nội thần kinh - cơ - xương khớp, Khoa Nội tim mạch: Diễn biến bệnh lý ảnh hưởng nhiều đến toàn trạng, có nhiều người bệnh lớn tuổi, tinh thần người bệnh không ổn định và thời gian nằm viện lâu.
- Khoa Ngoại tổng hợp, Ngoại Chấn thương chỉnh hình: Người bệnh trải qua phẫu thuật/thủ thuật trực tiếp ảnh hưởng đến khả năng vận động, đi lại.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
ĐDV đang trực tiếp chăm sóc người bệnh, có chứng chỉ hành nghề, có thời gian làm việc trên 1 năm. Lý do chọn Điều dưỡng có thâm niên 1 năm trở lên vì đây là thời gian cần thiết để họ thực hành các kỹ năng cơ bản về chuyên môn và đủ thời gian học tập và áp dụng những kiến thức về phòng ngừa té ngã cho người bệnh sau tốt nghiệp.
ĐDV đồng ý tự nguyện tham gia trong nghiên cứu, không bị tác động của bất cứ yếu tố ép buộc nào.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
ĐDV đang làm công tác quản lý, công việc hành chính ở các khoa. ĐDV không đồng ý tham gia trong nghiên cứu này.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1. Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2019 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu:
Khoa Nội thần kinh - cơ - xương khớp, Khoa Nội tim mạch, Khoa Ngoại tổng hợp, Ngoại Chấn thương chỉnh hình thuộc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam.
Hình 2.1. Mô hình nghiên cứu can thiệp dạng trước sau Đặc điểm của địa bàn nghiên cứu:
Khoa Nội tim mạch: Là khoa lâm sàng có nhiệm vụ khám và điều trị người bệnh có các bệnh lý liên quan đến tim mạch, tham gia nghiên cứu khoa học và chỉ đạo tuyến. Nhân lực hiện tại của khoa gồm có 6 bác sỹ và 10 điều dưỡng viên, với quy mô 50 giường bệnh.
Khoa Nội thần kinh - cơ - xương khớp: Là khoa lâm sàng có nhiệm vụ khám và điều trị nội trú người bệnh có các bệnh lý tâm - thần kinh, cơ xương khớp, tham gia nghiên cứu khoa học và các nhiệm vụ khác. Nhân lực hiện có của khoa gồm 5 bác sỹ và 13 điều dưỡng viên, có quy mô 42 giường bệnh.
Khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình: Là khoa lâm sàng có nhiệm vụ khám và điều trị bằng phẫu thuật, thủ thuật đối với các bệnh về chấn thương chỉnh hình và bỏng, tham gia công tác nghiên cứu khoa học và chỉ đạo tuyến. Nhân lực hiện tại của khoa gồm có 7 bác sỹ và 11 điều dưỡng viên, với quy mô 50 giường bệnh.
Khoa Ngoại Tổng hợp: Là khoa lâm sàng có nhiệm vụ khám và điều trị phẫu thuật các bệnh lý về tiêu hóa và lồng ngực, các bệnh về gan mật, lách tụy, dạ dày, ruột non, đại tràng, các khối u ổ bụng, chấn thương ngực; tham gia nghiên cứu khoa học và một số nhiệm vụ khác. Nhân lực của khoa có 6 bác sỹ và 13 điều dưỡng viên, với quy mô 60 giường bệnh.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp dạng trước sau.
TRƯỚC CAN THIỆP Phòng té ngã 1. Kiến thức 2.Thực hành. SAU CAN THIỆP Phòng té ngã 1. Kiến thức 2. Thực hành CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP 1. Gây chú ý đến vấn đề cần thay đổi. 2. Nhớ lại. 3. Thực hành lại 4. Tạo động lực. So sánh trước và sau can thiệp giáo dục
Sơ đồ tóm tắt các bước thực hiện nghiên cứu (Từ tháng 3/2019 đến tháng 5/2019):
2.4. Cỡ mẫu
Mẫu được chọn toàn bộ từ danh sách các điều dưỡng viên đang làm trực tiếp tham gia chăm sóc người bệnh tại bốn khoa: Khoa Nội thần kinh - cơ - xương khớp, Khoa Nội tim mạch, Khoa Ngoại tổng hợp, Ngoại Chấn thương chỉnh hình thuộc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam. Tổng số 47 điều dưỡng viên: Khoa Nội thần kinh - cơ - xương khớp 13; Khoa Nội tim mạch: 10; Khoa Ngoại tổng hợp 13; Khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình 11.
2.5. Phương pháp chọn mẫu
2.5.1. Chọn khoa: Chọn có chủ đích.
Chọn các khoa lâm sàng: 04 khoa, Khoa Nội thần kinh - cơ - xương khớp, Khoa Nội tim mạch, Khoa Ngoại tổng hợp, Ngoại Chấn thương chỉnh hình thuộc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam.
2.5.2. Chọn điều dưỡng viên tham gia nghiên cứu:
- Cỡ mẫu lý thuyết: Thực hiện nghiên cứu này chúng tôi đã chọn mẫu toàn bộ điều dưỡng viên đang làm việc trực tiếp trên lâm sàng, có thời gian trực tiếp chăm sóc người bệnh trên 1 năm tại bốn khoa trên, có sự đồng thuận tham gia nghiên cứu. Sau khi đưa vào lựa chọn thỏa mãn các tiêu chí trên, chúng tôi chọn được 47 điều dưỡng
Từ ngày 20/3 đến 05/4/2019 Đánh giá kiến thức, thực hành phòng ngừa té ngã của ĐD (Lần 1): + Kiến thức: Pretest. + Thực hành: Checklist. Từ ngày 08/4 đến 12/4/2019 Thực hiện chương trình can thiệp giáo dục cho ĐD về phòng ngừa té ngã + Tập huấn từ 16h - 17h vào các ngày trong tuần (2 đợt): Đợt 1: 23 ĐDV. Đợt 2: 24 ĐDV Từ ngày 15/4 đến 30/05/2019:
Đánh giá lại kiến thức, thực hành phòng ngừa té ngã của ĐD sau can thiệp:
Lần 2: từ 15/4 - 26/4.
Lần 3: từ 15/5 - 30/5. + Kiến thức: Posttest. + Thực hành: Checklist.
viên tham gia vào nghiên cứu (Khoa Nội thần kinh - cơ - xương khớp 13; Khoa Nội tim mạch 10; Khoa Ngoại tổng hợp 13; Khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình 11).
- Cỡ mẫu thực hành: Do đặc thù tính chất công việc của điều dưỡng viên, một điều dưỡng không thể thực hiện cùng một lúc nhiều quy trình; đồng thời phụ thuộc vào số lượng người bệnh biến động tại mỗi khoa trong thời gian nghiên cứu vì vậy cỡ mẫu thực hành dựa theo số lượt thực hiện trên người bệnh. Chúng tôi đã quan sát điều dưỡng viên thực hiện biện pháp phòng ngừa té ngã 2 lượt (trên 2 người bệnh).
2.6. Phương pháp thu thập số liệu
2.6.1. Bộ công cụ.
Khi tiến hành thu thập dữ liệu trước và sau can thiệp giáo dục, chúng tôi chia làm 2 phần để thu thập số liệu:
Phần kiến thức: Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu thông qua bộ câu hỏi bao gồm thông tin về biến số nền và 13 câu hỏi về kiến thức Phòng té ngã cho người bệnh với hình thức đối tượng nghiên cứu chọn câu trả lời đúng bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu.
Phần thực hành: Điều tra viên quan sát kín(không cho đối tượng nghiên cứu biết) việc thực hiện các nội dung phòng té ngã cho người bệnh của đối tượng nghiên cứu, ghi kết quả vào phiếu quan sát bằng cách tích ( ) vào phiếu quan sát ở mức độ đánh giá tương ứng trong số 5 mức độ theo thang đo Likert [38].
2.6.1.1. Cơ sở xây dựng bộ câu hỏi và bảng quan sát
Bộ câu hỏi phần kiến thức được xây dựng dựa trên tài liệu “Phòng té ngã trong bệnh viện: một công cụ để cải tiến chất lượng chăm sóc” do Tổ chức Nghiên cứu xây dựng Chính sách Y tế và Chất lượng Hoa Kỳ (AHRQ) ban hành. Trong đó biểu mẫu 2E là phần đánh giá kiến thức về té ngã dành cho điều dưỡng viên (2E: Fall Knowledge Test) bao gồm có 13 câu hỏi, người được đánh giá lựa chọn một hay nhiều ý đúng ở mỗi câu bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu. Mục đích của bộ câu hỏi này là để đánh giá kiến thức chung của điều dưỡng viên về phòng chống té ngã nhằm phát hiện lỗ hổng kiến thức, qua đó điều chỉnh nội dung các chương trình tập huấn để bổ trợ kiến thức cho điều dưỡng viên [25].
Đánh giá của điều dưỡng về nguy cơ té ngã cho người bệnh đang nằm viện theo Công cụ đánh giá nguy cơ té ngã của Johns Hopkins (JHFRAT), bao gồm 7 nội dung đánh giá: tuổi người bệnh, tiền sử ngã, tình trạng tiểu tiện, sử dụng thuốc, dụng cụ chăm sóc đi kèm, tình trạng vận động, tình trạng tâm thần, tình trạng thể chất. Điểm đánh giá dưới 14 điểm là người bệnh có nguy cơ té ngã thấp, từ 14 điểm trở lên là người bệnh có nguy cơ té ngã cao [40]. Để phù hợp hơn với đặc điểm thực tế tại Việt Nam, nghiên cứu của chúng tôi sử dụng Bảng đánh giá nguy cơ té ngã (Sửa đổi công cụ đánh giá của Bệnh viện Johns Hopkins) của Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh [4].
Bảng quan sát đánh giá biện pháp phòng ngừa té ngã cho người bệnh trong bệnh viện của điều dưỡng viên, nghiên cứu của chúng tôi sử dụng các nội dung Hướng dẫn can thiệp phòng ngừa té ngã của Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh [4] nhưng đánh giá mức độ thường xuyên các hoạt động theo thang đo Linker bao gồm 5 mức độ : Mức 1: không làm, không có bằng chứng thực hiện (never); Mức 2: có làm một phần, chỉ làm cho xong việc (rarely); Mức 3: có làm đạt trung bình, thực hiện chưa đầy đủ (occasionally); Mức 4: Có làm đạt tốt, thực hiện đầy đủ (frequently); Mức 5: Có làm rất tốt, thực hiện đầy đủ và thường xuyên (very frequently) [38].
2.6.1.2. Kết cấu bộ câu hỏi và bảng quan sát
- Phần kiến thức phòng té ngã cho người bệnh trong bệnh viện (Phụ lục 2): Bao gồm 2 phần:
+ Thông tin chung về người được phỏng vấn: Tuổi, giới tính, trình độ chuyên môn, mức độ quan tâm đến vấn đề té ngã của người bệnh, nhu cầu tập huấn về phòng té ngã cho người bệnh.
+ Kiến thức phòng té ngã cho người bệnh của điều dưỡng viên: gồm 13câu hỏi trắc nghiệm, điều dưỡng viên lựa chọn một hay nhiều câu trả lời đúng bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu mỗi câu (giai đoạn trước và sau can thiệp).
- Phần thực hành phòng té ngã cho người bệnh trong bệnh viện (Phụ lục 3): Bảng kiểm quan sát trực tiếp điều dưỡng viên thực hiện phòng té ngã cho người bệnh tại các khoa dành cho điều tra viên (giai đoạn trước và sau can thiệp).
2.6.2. Nhân lực và tiến trình thu thập số liệu