9. Kết cấu luận văn
2.4.2. Hạn chế và nguyên nhân của hạn chế
2.4.2.1. Hạn chế
Trong quá trình triển khai BHYT hộ gia đình trên địa bàn huyện Cai Lậy bên cạnh những kết quả đạt được thì vẫn còn những mặt khó khăn, hạn chế sau:
Thứ nhất, Số người tham gia BHYT hộ gia đình ngày càng được mở rộng tỉ
lệ tăng qua các năm luôn cao và ổn định số hộ chưa tham gia rất khó vận động vì đa số là hộ gia đình làm việc ở khu vực tự do, buôn bán nhỏ lẻ, có điều kiện kinh tế khó khăn, chưa thể tham gia BHYT cho tất cả các thành viên trong gia đình… số hộ có điều kiện kinh tế khá giả không muốn tham gia BHYT hộ gia đình vì chất lượng KCB không đáp ứng yêu cầu của họ, hoặc quy trình tham gia quá phức tạp… Bên
cạnh đó, những hộ đã tham gia BHYT hộ gia đình trong năm nếu không bị ốm đau, không sử dụng dịch vụ y tế thường không muốn tham gia BHYT hộ gia đình trong những năm tiếp theo.
Thứ hai, Việc lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT để tính độ bao phủ
BHYT chỉ mới xác định được số người tham gia trong huyện, tỉnh còn lại số lượng lớn người ra ngoài tỉnh lao động và tham gia BHYT thì chưa thống kê được chính xác, việc tính số người đã tham gia và chưa tham gia BHYT hộ gia đình theo một hộ chưa xác định được. Điều này gây khó khăn trong việc lập kế hoạch mở rộng đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình trên địa bàn huyện.
Thứ ba, Nhận thức của nhiều người dân còn hạn chế về chính sách BHYT,
chưa nắm được những quy định và quyền lợi nhận được khi tham gia BHYT theo hộ gia đình, chưa chủ động tham gia khi sức khỏe bình thường mà chỉ khi phát sinh bệnh tật thì mới nghĩ đến việc tham gia để giảm bớt chi phí y tế trong quá trình khám chữa bệnh, đặc biệt đối với những trường hợp bệnh hiểm nghèo; Ở những địa bàn vùng nông thôn, vùng sâu, vùng xa, các đại lý thu BHYT hộ gia đình tuyên truyền, vận động để thay đổi nhận thức của người dân tham gia BHYT hộ gia đình lại càng không dễ, một phần do trình độ dân trí còn hạn chế nhưng một phần do cuộc sống còn khó khăn nên rất khó vận động để người dân tham gia.
Thứ tư, Trong thực hiện nhiệm vụ cũng có một số nhân viên đại lý thu chưa
tích cực nghiên cứu, nắm chắc những văn bản mới nên khi tiếp xúc, vận động, giải thích cho người dân chưa đầy đủ. Một số nhân viên chưa theo dõi sát các trường hợp đã tham gia và sắp hết hạn để vận động gia hạn thẻ kịp thời cũng làm cho người tham gia chưa hài lòng. Về thông tin ghi trên thẻ BHYT hộ gia đình do ngành BHXH in, cấp theo danh sách và dữ liệu do đại lý thu cung cấp, do đó không có cơ sở để kiểm tra đối chiếu, nên khó tránh khỏi sai sót, ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia.
Thứ năm, Hạn chế về mạng lưới y tế, cơ sở vật chất, chuyên môn, nhân lực
của ngành y tế thực hiện nhiệm vụ khám, chữa bệnh cho nhân dân và người có thẻ BHYT chưa đạt yêu cầu; Tiến độ xây dựng một số bệnh viện chậm ảnh hưởng đến KCB BHYT đặc biệt là khu đông dân cư, nguồn nhân lực còn thiếu nhiều. Tình trạng quá tải tập trung tại một số bệnh viện, thời gian chờ đợi lâu, thủ tục KCB
BHYT còn khá phức tạp, định mức số bệnh nhân/bàn khám/ ngày còn cao so với mức do Bộ Y tế đưa ra, phải mất nhiều thời gian chờ đợi, nhiều lúc gây phiền hà cho người bệnh.
2.4.2.2. Nguyên nhân của hạn chế
*Nguyên nhân khách quan
Huyện Cai lậy là huyện thuần nông, đời sống người dân chủ yếu phụ thuộc vào nông nghiệp, tuy nhiên giá thành nông sản luôn bấp bênh và câu chuyện được mùa mất giá vẫn thường xuyên diễn ra làm ảnh hưởng trực tiếp đến thu nhập của người dân trên địa bàn huyện.
*Nguyên nhân chủ quan:
Thứ nhất, Chính sách nhà nước về tham gia BHYT hộ gia đình chưa thực sự
phù hợp, chưa thực hiện nguyên tắc đóng, hưởng mà từ mức đóng đưa ra cơ chế hưởng, đồng thời chưa có các mức đóng, hưởng khác nhau để người dân lựa chọn phù hợp với điều kiện thực tế của mình và gia đình. BHYT chỉ có một mệnh giá duy nhất 750.600 đồng/người/năm nhưng đa số người mua thẻ là người có bệnh nặng, bệnh mạn tính và khi điều trị thì dùng rất nhiều tiền với số tiền điều trị lên hàng triệu, hàng chục triệu thậm chí hàng trăm triệu đồng thì nguy cơ vỡ Quỹ BHYT là tất yếu. Lẽ ra phải có nhiều mệnh giá BHYT (gói BHYT) để người dân lựa chọn; mệnh giá BHYT nào thì ứng với mức đồng chi trả có thể là 40%, 30%, 20% khi mua BHYT mới phù hợp. Bên cạnh đó, những vướng mắt, bất cập trong khi triển khai thực hiện BHYT hộ gia đình vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể rõ ràng, chưa có giải pháp, chế tài cụ thể đối với những người không tham gia BHYT và những hành vi lạm dụng, sử dụng Quỹ BHYT chưa đúng mục đích, lợi dụng, trục lợi Quỹ BHYT.
Thứ hai, Công tác tuyên truyền chưa đủ mạnh, chưa thường xuyên và liên tục,
chưa chuyển tải được ý nghĩa, vai trò quan trọng, bước đột phá mang tính chiến lược của việc chuyển đổi từ đối tượng tự nguyện sang đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo Luật BHYT. Công tác tuyên truyền, vận động, triển khai chính sách BHYT tuy có nhiều cố gắng nhưng chưa rộng khắp, chưa đến tất cả các đối tượng, nhất là người dân ở vùng sâu, vùng xa. Kinh phí cho công tác tuyên truyền
chưa có nhiều, sự phối hợp giữa các cơ quan ban ngành và địa phương chưa đạt hiệu quả cao.
Thứ ba, Công tác mở rộng đối tượng tham gia qua các đại lý nhiều khi còn thụ
động. Nhiều đại lý vẫn chưa tích cực chủ động trong công tác tuyên truyền, cách thức làm việc còn thiếu chuyên nghiệp. Đa số các đại lý là cán bộ kiêm nhiệm tại xã, phường, thị trấn, nhân viên bưu điện cũng đảm nhận nhiều công tác khác nên còn thụ động chờ người tham gia tới điểm thu, không tích cực khai thác đối tượng tiềm năng.
Thứ tư, Chất lượng KCB BHYT đã có nhiều cải thiện song vẫn còn nhiều
điểm khiến người dân chưa hài lòng. Sự tiếp đón người bệnh có thẻ BHYT đến KCB tại các cơ sở y tế chưa thực sự tốt. Cũng như các đối tượng có thẻ BHYT khác, người dân bị đối xử không công bằng do một số cán bộ y tế gây ra. Tình trạng quá tải vẫn xảy ra tại các bệnh viện. Thủ tục, quy trình KCB BHYT còn nhiều rắc rối khiến người dân cảm thấy “mệt mỏi” mỗi khi đi khám tại cơ sở KCB BHYT.
Thứ năm, Việc phối hợp BHXH huyện với các ban, ngành, đoàn thể, UBND
các xã có liên quan về chính sách BHYT hộ gia đình chưa quyết liệt, triệt để và công tác phối hợp liên ngành chưa chặt chẽ, đồng bộ dẫn đến việc lập và quản lý danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình đảm bảo thực thi Luật Sửa đổi, bổ sung một số Điều của Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2015, trong đó có nội dung quy định người mua BHYT phải tham gia bắt buộc theo hộ gia đình; kết hợp với cấp Số định danh duy nhất cho các đối tượng nhằm quản lý tốt hơn các đối tượng tham gia bảo hiểm, và làm cơ sở cho các hệ thống ứng dụng nghiệp vụ khác của ngành mất nhiều thời gian, số liệu không chính xác, ảnh hưởng đến kế hoạch xác định đối tượng cần phải tham gia BHYT theo hộ gia đình. Việc thực hiện chính sách BHYT vẫn chỉ được coi như là việc làm của cơ quan BHXH hay ngành Y tế. Đặc biệt, sự phối hợp chỉ đạo giữa cơ quan BHXH tỉnh và Sở Y Tế vẫn còn chưa chặt chẽ, nhiều văn bản phối hợp còn chậm gây ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia. Sự vào cuộc của chính quyền địa phương thực sự vẫn chưa được mạnh mẽ nhất là ở chính quyền cấp xã trong việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình.
Thứ sáu, Công tác tổ chức thực hiện ở một số mặt như: Còn nhiều mẫu biểu,
thời gian tổ chức thu ở đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình chưa hợp lý, chính sách bồi dưỡng và đào tạo mở rộng đại lý thu chưa được thực hiện thường xuyên, liên tục. Một số cán bộ ở BHXH cấp huyện chưa thực hiện nghiêm túc việc cung cấp danh sách, mẫu biểu khi có văn bản mới kịp thời cho đại lý thu. Công tác giám định chất lượng KCB BHYT hộ gia đình chưa đáp ứng yêu cầu nên tỷ lệ hài lòng của người có thẻ BHYT còn thấp.