9. Kết cấu luận văn
1.2.2. Các quy định cơ bản về bảo hiểm y tế
1.2.2.1 Đối tượng tham gia BHYT.
Theo luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thực hiện Luật BHYT quy định đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT và lộ trình tiến tới BHYT toàn dân. Với mỗi nhóm đối tượng, mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT, cũng như sự hỗ trợ của nhà nước được quy định cụ thể. Căn cứ Điều 12 Luật BHYT đang quy định các nhóm đối tượng tham gia BHYT và được xếp thành 5 nhóm có trách nhiệm đóng gồm:
* Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng * Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng
* Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
* Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
* Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định trên.
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình.
Theo luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 06 năm 2014 quy định đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình như sau:
+ Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú chưa tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng khác.
+ Đối với người đang sinh sống trong cùng hộ gia đình, không có tên trong sổ hộ khẩu nhưng có đăng ký tạm trú từ 12 tháng theo quy định của pháp luật thì vẩn thuộc đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình.
*Hình thức tham gia BHYT hộ gia đình.
Đối với đối tượng thuộc hộ gia đình thì có thể tham gia theo các hình thức sau đây: tham gia BHYT theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong hộ khẩu hoặc sổ tạm trú và đang sống chung trong một hộ gia đình. Tham gia theo hình thức này thì người tham gia được hưởng mức đóng giảm trừ theo quy định. Đối tượng hộ gia đình tham gia theo địa giới hành chính xã, phường nơi cư trú.
*Quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình.
Người tham gia BHYT hộ gia đình được hưởng những quyền lợi bình đẳng như người tham gia BHYT bắc buộc và được quy định trong luật BHYT. Theo đó, người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của luật BHYT số 46/2014/QH13 thì được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con + Thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật trong danh mục của Bộ Y tế qui định.
1.2.2.2 Mức đóng BHYT
*Khái niệm mức đóng BHYT
Mức đóng BHYT được hiểu là mức phí mà người tham gia (Nhà nước, chủ sử dụng lao động, người lao động) phải trả (đóng, nộp) cho cơ quan BHYT để được hưởng quyền lợi BHYT. Theo quy định hiện hành mức đóng BHYT được tính theo tỷ lệ phần trăm (%) của mức tiền lương, tiền công của người lao động hoặc căn cứ vào mức lương tối thiểu do nhà nước ban hành, các đối tượng khác nhau thì quy định tỷ lệ (%) nộp BHYT cũng khác nhau.
+ Căn cứ đóng BHYT:
Để đóng BHYT chủ yếu căn cứ vào tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp và mức lương tối thiểu do nhà nước quy định từng giai đoạn cụ thể:
Nhóm NLĐ và chủ SDLĐ: Mức đóng 4,5% tiền lương tiền công trong đó (NLĐ đóng 1,5%, chủ SDLĐ đóng 3%)
- Nhóm người được cơ quan BHXH đóng toàn bộ: Mức đóng bằng 4,5% tiền lương, tiền trợ cấp.
- Nhóm được NSNN đóng toàn bộ: Mức đóng bằng 4,5% lương tối thiểu. - Nhóm được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng: Đối với hộ cận nghèo mức đóng bằng 4,5% lương tối thiểu được NSNN hỗ trợ 70% mức đóng; HSSV có mức đóng bằng 3% lương tối thiểu được NSNN hỗ trợ 30% mức đóng.
- Nhóm người tham gia BHYT hộ gia đình: Có mức đóng bằng 4,5% lương tối thiểu do người tham gia đóng.
+ Phương thức đóng BHYT: Có thể phân loại ra 03 loại phương thức:
- Thu trực tiếp từ chủ sử dụng lao động: Chủ SDLĐ sẽ thu BHYT từ NLĐ sau đó hàng tháng chuyển số tiền đóng BHYT của cả NLĐ và người SDLĐ cho cơ quan BHXH. Đây là phương thức phổ biến nhất, được áp dụng với các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, và cơ quan quản lý đối tượng.
- Thu của người tham gia và cơ quan quản lý đối tượng: Được áp dụng ở những đối tượng được NSNN hỗ trợ mức đóng, phần hỗ trợ do cơ quan tài chính, hoặc cơ quan quản lý đối tượng chi trả.
- Thu trực tiếp qua đại lý: Được áp dụng cho đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình, đóng một lần cho 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng vào quỹ BHYT.
*Các chủ thể liên quan đến đóng BHYT.
- Cơ quan tổ chức thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế; Bảo hiểm xã hội Việt nam là cơ quan thuộc Chính phủ được tổ chức theo ngành dọc Trung ương - các tỉnh, thành phố, ngành (gọi là BHXH tỉnh) dưới nữa là BHXH các quận, huyện, thành phố, thị xã (gọi chung là BHXH huyện) được giao tổ chức và thực hiện chính sách BHYT.
- Tổ chức đại diện người lao động và người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng BHYT bao gồm: Các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập,
đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và các tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam.
- Người tham gia BHYT gồm: Những người lao động có trách nhiệm tham gia BHYT; người được cơ quan BHXH đóng toàn bộ; người được ngân sách đóng toàn bộ hoặc hỗ trợ một phần mức đóng và người tự đăng ký tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình.
1.2.2.3 Quyền lợi và nghĩa vụ
*Quyền lợi
Theo quy định tại điều 36 Luật BHYT, quyền của người tham gia BHYT như sau:
- Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT. - Lựa chọn cơ sở KCB BHYT ban đầu. - Được khám bệnh, chữa bệnh.
- Được tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT.
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB BHYT và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT. *Nghĩa vụ
Theo quy định tại Điều 37 Luật BHYT, nghĩa vụ của người tham gia BHYT như sau:
-Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT.
-Thực hiện các quy định về thủ tục KCB BHYT khi đến KCB.
-Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHYT, cơ sở khám chữa bệnh khi đến KCB.
- Thanh toán chi phí KCB cho cơ sở KCB ngoài phần chi phí do quỹ BHYT chi trả.