CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ THUYÉT
2.1. Lý thuyết về bảo hiểm y tế
Dưới góc độ xã hội và kinh tế, có thể cho rằng bảo hiểm là một hoạt động qua đó một cá nhân có quyền được hưởng trợ cấp nhờ vào một khoản đóng góp cho mình hoặc cho người thứ ba trong trường hợp xảy ra rủi ro. Khoản trợ cấp này do một tổ chức trả, tổ chức này có trách nhiệm đối với toàn bộ các rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp của thống kê. Bảo hiểm có vai trị bảo tồn vốn sản xuất kinh doanh và ổn định đời sống của người tham gia bảo hiểm, đề phòng và hạn chế tổn thất và là một cơng cụ tín dụng, góp phần thúc đẩy phát triển quan hệ kinh tế giữa các nước thông qua hoạt động tái bảo hiểm.
BHYT hay bảo hiểm sức khỏe là một hình thức bảo hiểm theo đó người tham gia BHYT sẽ được chi trả một phần hoặc tồn bộ chi phí khám chữa bệnh. Mức hưởng bảo hiểm sẽ khác nhau căn cứ vào nơi khám bệnh. Theo Luật bảo hiểm Việt Nam quy định BHYT là một hình thức bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc. BHYT được áp dụng trên khắp các cơ quan y tế nhà nước, bệnh viện hay phòng khám. Khi tham gia BHYT, người tham gia được hỗ trợ chăm sóc sức khỏe, được chia sẻ viện phí khi ốm đau, thai sản, tai nạn, ...
Theo quy định tại Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc do Nhà nước tổ chức thực hiện, được áp dụng đối với các đối tượng do luật định để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận. Như vậy, theo phương thức quản lý của Nhà nước thì hiện nay có 02 loại hình BHYT là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Trong đó, đối tượng bắt buộc tham gia BHYT gồm 6 nhóm đối tượng được quy định tại Chương I Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (Xem phụ lục 2). Do vậy, trừ các đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc thì mọi công dân Việt Nam đều được tham gia BHYT tự nguyện theo Luật Bảo hiểm y tế.
Nhằm thúc đẩy thực hiện tinh thần của Hiến pháp 2013 và Nghị quyết 21 của Bộ Chính trị hướng đến mục tiêu chăm sóc sức khỏe cho người dân và chia sẻ trách nhiệm đối với cộng đồng, BHYT dần được triển khai bao phủ tồn dân.
Theo đó, BHYT tồn dân được hiểu là mọi người dân trong xã hội đều có thẻ BHYT, với những trường hợp khơng có thì có những cơ chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Phát triển đối tượng BHYT, hay còn gọi phát triển BHYT tồn dân, là q trình quy định dần các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc như cán bộ công nhân viên chức, người lao động, người hưởng lương hưu, người nghèo, trẻ em, người hưởng bảo trợ xã hội,... đồng thời cố gắng mở rộng BHYT tự nguyện cho những người còn lại.
Như vậy, BHYT là tất yếu và phát triển BHYT nhà nước hướng tới BHYT tồn dân là một q trình lâu dài, trải qua nhiều giai đoạn, địi hỏi phải có sự điều chỉnh hợp lý từ nhiều phía của nhà nước, ngành y tế, BHXH và cả chính bản thân người dân cũng như người tham gia bảo hiểm.
về quyền lợi và mức đóng BHYT, cụ thể như sau:
• Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế.
“Điều 7. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
1. Mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng của các đối tượng được quy định như sau: a) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với đối tượng quy định tại
khoản 1 Điều 1 Nghị định này.
- Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì khơng phải đóng
bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;
- Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ cơng tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay khơng vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là khơng vi phạm pháp luật, người lao
động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh;
tại
c) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản đối với đối
tượng quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định này;
d) Bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 2 Nghị định này;
đ) Bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với các đối tượng khác;
e) Mức đóng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điều 5 Nghị định này như sau:
Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng
lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm
trở đi
đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
Việc giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm này được thực hiện khi các thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.
2. Đối với đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì khơng áp dụng giảm trừ mức đóng theo quy định tại điểm e khoản 1 Điều này.
3. Trường hợp đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Nghị định này có thêm một hoặc
nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có
thời hạn
từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương
cao nhất.
4. Trường hợp đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 6 Nghị định này đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại
các Điều 1, 2, 3 và 4 Nghị định này thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự như sau: Do
đóng; do ngân sách nhà nước đóng; do người sử dụng lao động đóng.
5. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Chính phủ điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế để đảm bảo cân đối quỹ bảo hiểm y tế, phù hợp với khả năng ngân sách
nhà nước và đóng góp của các đối tượng có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy
định của Luật bảo hiểm y tế.”
• Mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước.
1. Từ ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành, mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước cho
một số đối tượng như sau:
a) Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ về chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền
vững và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-
CP;
b) Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại khoản
1 và 2 Điều 4 Nghị định này;
c) Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại
khoản 3
và 4 Điều 4 Nghị định này.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức
đóng quy định tại khoản 1 Điều này thì được hưởng mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế
theo đối tượng có mức hỗ trợ cao nhất.
3. Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương căn cứ khả năng ngân sách
địa phương và các nguồn hợp pháp khác, kể cả 20% số kinh phí quy định tại
điểm a
khoản 3 Điều 35 của Luật bảo hiểm y tế (nếu có) xây dựng và trình Hội đồng
nhân dân
cấp tỉnh quyết định mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cao hơn mức hỗ trợ tối thiểu quy
• Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.
“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo
hiểm y
tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong
phạm vi
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4,
8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định này;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh tốn thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế
đối với:
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám
bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh khơng đúng tuyến;
e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2,
khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;
g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;
điều
trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong
phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại điểm a, b, đ, e và g khoản 1 Điều này.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất quy định tại
khoản 1 Điều này.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh khơng đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức
hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau:
cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngồi phạm vi chun mơn
của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên
môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế
tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh tốn 100%
chi phí
khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại
khoản 1
Điều này khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp
ranh.
5. Trường hợp chuyển đổi mức hưởng bảo hiểm y tế thì mức hưởng bảo hiểm y tế mới
được tính từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng.”