Trong quá trình thực hiện QLTC, các BVCL phải tuân theo các nguyên tắc sau: (1) Thực hiện thu chi, hạch toán theo quy chế tài chính y tế hiện hành của nhà
nước.
(2) Thực hiện hạch toán thu chi, huy động nguồn thu từ công tác xã hội hóa công khai, dân chủtheo quy định của pháp luật.
(3) Thu chi có hiệu quảđảm hoàn thành nhiệm vụđược giao, t y theo năng lực và khảnăng tài chính của bệnh viện.
(4) Tự chịu trách nhiệm trước cơ quan quản lý cấp trên, trước pháp luật về
những quyết định tài chính của mình.
(5) Chịu sự kiểm tra, giám sát của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
(6) Quản lý tài chính phải đảm bảo quyền, lợi ích của các tổ chức, cá nhân có liên quan.
Cơ chế tự chủtài chính đối với các bệnh viện công lập được hiểu là cơ chế theo
đó các bệnh viện công được coi như là các đơn vị sự nghiệp công được trao quyền tự
quyết định, tự chịu trách nhiệm về các khoản thu, khoản chi của đơn vị mình nhưng không vượt quá mức khung do Nhà nước quy định.
Hiện cơ chế tự chủ tài chính đối với các đơn vị SNCL đang được thực thi theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ và Thông tư số
71/2006/TT-BTC ngày 09/8/2006 của BộTài Chính hướng dẫn thực hiện Nghịđịnh số 43/2006/NĐ-CP. Thông tư liên tịch số 02/2008/TTLT-BYT-BNV của Bộ Y tế và Bộ
Nội vụđiều chỉnh một sốđiều của Nghị định số43/2006/NĐ-CP đối với đơn vị SNCL
TRƯỜ NG ĐẠ I HỌ C KINH TẾ HU Ế
trong lĩnh vực y tế, hướng dẫn thực hiện quyền tự chủ đối với đơn vị SNCL giáo dục
và đào tạo, và hướng tới thực hiện Nghị định 85/NĐ-CP và Nghị định 16/NĐ-CP…
Nghị quyết số 10/2010/NQ-HĐND, ngày 23/7/2010 của Hội đồng nhân dân tỉnh Quảng Trị và Quyết định số 2057/QĐ-UBND, ngày 02/11/2010 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Trị về việc giao quyền tự chủ về sử dụng biên chế đối với cơ quan nhà nước và đơn vịSNCL. Cơ chế quản lý tài chính mới cho phép đơn vị sự nghiệp có thu tự chủ về tài chính, biên chế và tự chịu trách nhiệm trong hoạt động của đơn vị.
Hiện nay, thực hiện Nghị định 43/2006NĐ-CP về vấn đề tự chủ đã được triển khai mạnh và chỉ còn lại một số rất ít các đơn vị gặp nhiều khó khăn về nguồn thu thì
chưa tiến hành. Việc tự chủ vềtài chính đã mang lại những điểm thuận lợi sau:
(i) Làm tăng rõ rệt quyền và trách nhiệm của lãnh đạo đơn vị. (ii) Có sựthay đổi về bộ máy và sử dụng nhân lực có hiệu quảhơn.
(iii) Nguồn thu tài chính của các đơn vịtăng đáng kể.
(iv) Chủ động sử dụng và sử dụng có hiệu quả hơn nguồn tài chính (giảm chi
phí hành chính, tăng mua sắm trang thiết bị rõ rệt).
(v) Tăng huy động vốn để đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất và trang thiết bị, nhất là kỹ thuật cao.
(vi) cải thiện quyền lợi của cán bộ, nhân viên,…
Bên cạnh đó, tự chủ tài chính cũng mang lại những khó khăn thách thức lớn như:
(i) Làm cho các BV ở vùng xa và miền núi càng khó khăn hơn vì không tăng được vốn.
(ii) Việc vận dụng rất khác nhau do hệ thống chính sách chưa đồng bộ và chưa quan tâm thích đáng đến các chính sách mang tính đặc thù cho loại hình dịch vụ y tế (có nơi thực hiện khoán doanh thu cho từng bộ phận hoặc nộp phí theo tháng hay năm
làm cho bệnh viện công lập trở thành bệnh viện tư trá hình).
(iii) Xu thế tăng cường đầu tư cơ sở vật chất và trang thiết bị theo yêu cầu hơn
là theo nhu cầu dẫn đến nguy cơ chạy theo lợi nhuận, thương mại hoá y tế, đ n đẩy
trường hợp khó, coi nhẹ chỉ đạo tuyến, gây ùn tắc quá tải ở các bệnh viện tuyến trên, coi nhẹ y tế công cộng và phòng bệnh.
(iv) Bệnh nhân trởthành đối tượng đểtăng thu: lạm dụng xét nghiệm, lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹ thuật đắt tiền... phân biệt đối xử với nhóm bệnh nhân không nộp phí trực tiếp làm hạn chế tiếp cận của người nghèo, người sử dụng BHYT.
TRƯỜ NG ĐẠ I HỌ C KINH TẾ HU Ế
1.2.4.Nội dung công tác quản lý tài chính đối với bệnh viện công lập [21]
1.2.4.1.Lập dự toán thu chi ngân sách
Lập dự toán ngân sách là quá trình phân tích, đánh giá giữa khả năng và nhu
cầu các nguồn tài chính để xây dựng các chỉtiêu thu chi ngân sách hàng năm một cách
đúng đắn, có căn cứ khoa học và thực tiễn. Có hai phương pháp lập dự toán thường
được sử dụng là phương pháp lập dự toán trên cơ sở quá khứ (incremental budgeting
method) và phương pháp lập dự toán cấp không (zero basic budgeting method). Mỗi
phương pháp lập dự toán trên có những đặc điểm riêng cùng những ưu, nhược điểm và
điều kiện vận dụng khác nhau.
Phương pháp lập dự toán trên cơ sở quá khứ là phương pháp xác định các chỉ
tiêu trong dự toán dựa vào kết quả hoạt động thực tế của kỳ liền trước và điều chỉnh theo tỷ lệtăng trưởng và tỷ lệ lạm phát dự kiến. Như vậy phương pháp này rất rõ ràng, dễ hiểu và dễ sử dụng, được xây dựng tương đối ổn định, tạo điều kiện, cơ sở bền vững cho nhà quản l trong đơn vị trong việc điều hành mọi hoạt động. Phương pháp
lập dự toán cấp không là phương pháp xác định các chỉ tiêu trong dự toán dựa vào nhiệm vụ, mục tiêu hoạt động trong năm kế hoạch, phù hợp với điều kiện cụ thể hiện có của đơn vị chứ không dựa trên kết quả hoạt động thực tế của năm trước. Như vậy,
đây là phương pháp lập dự toán phức tạp hơn do không dựa trên số liệu, kinh nghiệm có sẵn. Tuy nhiên, nếu đơn vị sử dụng phương pháp này sẽđánh giá được một cách chi tiết hiệu quả chi phí hoạt động của đơn vị, chấm dứt tình trạng mất cân đối giữa khối
lượng công việc và chi phí thực hiện, đồng thời giúp đơn vị lựa chọn được cách thức tối ưu nhất đểđạt được mục tiêu đề ra.
Phương pháp lập dựtoán trên cơ sở quá khứlà phương pháp truyền thống, đơn
giản, dễ thực hiện và phù hợp cho những hoạt động tương đối ổn định của đơn vị.
Trong khi đó, phương pháp lập dự toán cấp không phức tạp hơn, đòi hỏi trình độ cao trong đánh giá, phân tích, so sánh giữa nhiệm vụvà điều kiện cụ thể của đơn vị nên chỉ
thích hợp với những hoạt động không thường xuyên, hạch toán riêng được chi phí và lợi ích.
1.2.4.2.Tổ chức chấp hành dự toán thu chi
Chấp hành dự toán là quá trình sử dụng tổng hợp các biện pháp kinh tế tài chính, hành chính nhằm biến các chỉ tiêu thu chi ghi trong dự toán ngân sách của đơn
vị thành hiện thực. Trên cơ sở dự toán ngân sách được giao, các đơn vị sự nghiệp tổ
TRƯỜ NG ĐẠ I HỌ C KINH TẾ HU Ế
chức triển khai thực hiện, đưa ra các biện pháp cần thiết đảm bảo hoàn thành tốt nhiệm vụthu chi được giao đồng thời phải có kế hoạch sử dụng kinh phí ngân sách theo đúng
mục đích, chế độ, tiết kiệm và có hiệu quả. Để theo dõi quá trình chấp hành dự toán
thu chi, các đơn vị sự nghiệp cần tiến hành theo dõi chi tiết, cụ thể từng nguồn thu, từng khoản chi trong kỳ của đơn vị.
Thực tế cho thấy trong các đơn vị sự nghiệp, nguồn thu thường được hình thành từ các nguồn [5]:
- Nguồn kinh phí cấp phát từngân sách nhà nước (NSNN) để thực hiện nhiệm vụ chính trị, chuyên môn được giao. Đây là nguồn thu mang tính truyền thống và có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo nguồn tài chính cho hoạt động của các đơn vị sự
nghiệp. Tuy nhiên, với chủ trương đổi mới tăng cường tính tự chủ tài chính cho các
đơn vị sự nghiệp, tỷ trọng nguồn thu này trong các đơn vị sẽ có xu hướng giảm dần nhằm làm giảm bớt gánh nặng đối với NSNN.
- Nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp: gồm các khoản thu phí, lệ phí thuộc NSNN
theo quy định của pháp luật, theo chế độ được phép để lại đơn vị. Ví dụ trong sự
nghiệp y tế, các khoản thu sự nghiệp gồm thu viện phí, thu dịch vụ khám chữa bệnh, thu từ thực hiện các biện pháp tránh thai, thu bán các sản phẩm vắc xin phòng bệnh…
Cùng với việc chuyển đổi sang cơ chế tự chủ tài chính, tỷ trọng nguồn thu này trong các đơn vị sự nghiệp có xu hướng ngày càng tăng. Điều này đòi hỏi các đơn vị phải tổ
chức khai thác các nguồn thu hợp pháp này nhằm tăng cường năng lực tài chính của
đơn vị.
- Các khoản thu từ nhận viện trợ, biếu tặng, các khoản thu khác không phải nộp ngân sách theo chếđộ. Đây là những khoản thu không thường xuyên, không dựtính trước
được chính xác nhưng có tác dụng hỗ trợđơn vị trong quá trình thực hiện nhiệm vụ. - Các nguồn khác như nguồn vốn vay của các tổ chức tín dụng, vốn huy động của cán bộ, viên chức trong đơn vị; nguồn vốn liên doanh, liên kết của các tổ chức, cá
nhân trong và ngoài nước theo quy định của pháp luật.
Với các nguồn thu như trên, đơn vị sự nghiệp được tự chủ thực hiện nhiệm vụ thu đúng, thu đủ theo mức thu và đối tượng thu do cơ quan nhà nước có thẩm quyền
quy định. Trường hợp cơ quan nhà nước có thẩm quyền quy định khung mức thu, đơn
vị căn cứ nhu cầu chi phục vụ cho hoạt động, khả năng đóng góp của xã hội để quyết
định mức thu cụ thể cho phù hợp với từng loại hoạt động, từng đối tượng, nhưng
TRƯỜ NG ĐẠ I HỌ C KINH TẾ HU Ế
không được vượt quá khung mức thu do cơ quan có thẩm quyền quy định. Đối với những hoạt động dịch vụ theo hợp đồng với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước, các hoạt động liên doanh, liên kết, đơn vị được quyết định các khoản thu, mức thu cụ
thể theo nguyên tắc bảo đảm đủb đắp chi phí và có tích luỹ.
1.2.4.3.Quyết toán thu chi
Quyết toán thu chi là công việc cuối cùng của chu trình quản l tài chính. Đây
là quá trình kiểm tra, tổng hợp số liệu về tình hình chấp hành dự toán trong kỳvà là cơ
sở để phân tích, đánh giá kết quả chấp hành dự toán từ đó rút ra những bài học kinh nghiệm cho các kỳ tiếp theo. Để có thể tiến hành quyết toán thu chi, các đơn vị phải hoàn tất hệ thống báo cáo tài chính và báo cáo quyết toán ngân sách.
1.2.5.Các nguồn tài chính và các nội dung chi đối với một bệnh viện công lập
1.2.5.1. Các nguồn tài chính
Theo quy định của Nghị định 43/2006/NĐ-CP, các nguồn cấp tài chính chủ yếu cho các bệnh viện công lập hiện nay bao gồm:
(1) Ngân sách nhà nước: Có nhiều cách định nghĩa khác nhau về NSNN cấp cho các BVCL ở Việt Nam. Nhìn chung, các nguồn đầu tư kinh phí cho các BVCL
thông qua kênh phân bổ của Chính phủ được coi là NSNN cấp cho các BVCL. Theo
đó, ngân sách cho các BVCL có thể bao gồm chi sự nghiệp và đầu tư xây dựng cơ bản từ NSNN, chi từ BHYT, thu viện phí và viện trợ nước ngoài… Tuy nhiên, nguồn NSNN cấp cho các BVCL ở đây được định nghĩa là khoản chi cho các BVCL từ
NSNN cấp cho SNYT. Việc phân bổ NSNN cho các BVCL được thực hiện dựa trên các yêu cầu nguồn lực đầu vào để bảo đảm vận hành bệnh viện, như số giường bệnh
được giao và định mức bình quân cho giường bệnh, số biên chế, trang thiết bị và chi
tiêu thường xuyên khác.
Đối với các nước đang phát triển, nguồn NSNN cấp là nguồn tài chính quan trọng nhất cho hoạt động của các BVCL. Ở Việt Nam, cho đến nay hàng năm các
BVCL nhận được một khoản kinh phí được cấp từ ngân sách của nhà nước căn cứ theo
định mức tính cho một đầu giường bệnh/năm nhân với số giường bệnh kế hoạch của bệnh viện. Số kinh phí này thường đáp ứng được từ 30%-50% nhu cầu chi tiêu tối thiểu của các bệnh viện.
(2) Các nguồn thu SN của các BVCL: Theo Nghị định 43/2006/NĐ- CP, nguồn tài chính quan trọng của các BVCL là các nguồn chi trả cho các dịch vụ do BV cung
TRƯỜ NG ĐẠ I HỌ C KINH TẾ HU Ế
cấp, bao gồm chi trả của BHYT và viện phí trực tiếp. Theo quy định của Bộ Tài chính
nước ta, nguồn thu viện phí và BHYT là một phần ngân sách sự nghiệp y tế của Nhà
nước giao cho các BVCL quản lý và sử dụng để đảm bảo chất lượng KCB cho nhân dân. Nguồn thu viện phí và BHYT thường đảm bảo được từ 20-30% nhu cầu chi tiêu tối thiểu của các BVCL.
Tuy nhiên ở nước ta, các BV trong hệ thống y tế Nhà nước chỉ được phép thu một phần viện phí. Một phần viện phí là một phần trong tổng chi phí cho việc KCB. Một phần viện phí chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hoá chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ KCB; không tính khấu hao tài sản cố định,
chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn.
Hiện nay, giá viện phí do Chính quyền cấp tỉnh của từng địa phương quy định dựa trên một khung giá tối đa - tối thiểu đã được Bộ Y tế và Bộ Tài chính phê duyệt.
Đối với người bệnh ngoại trú, biểu giá thu VP được tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng. Đối với người bệnh nội trú, biểu giá thu một phần viện phí được tính theo ngày giường nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng BV và các khoản chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh. Đối với KCB theo yêu cầu thì mức thu được tính trên cơ sở mức đầu tư của BV và cũng phải
được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Người có thẻBHYT thì cơ quan BH thanh toán.
Thu từ việc KCB ngoài giờ: Theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP về tự chủ bệnh viện cho phép các bệnh viện công lập được thu thêm lệ phí KCB ngoài giờ để chi trả
thêm cho cán bộ y tế làm ngoài giờ. Theo quy định thì tất cả các cơ sở y tế từ tuyến tỉnh đến tuyến huyện đều được tổ chức các hoạt động dịch vụ y tế ngoài giờ hành chính, nhằm đáp ứng kịp thời nhu cầu KCB cho nhân dân, đồng thời giải quyết khó
khăn đời sống cho CBCNV. Trước khi tổ chức đơn vị phải xây dựng phương án hoạt
động gởi Sở Y tế; các hoạt động dịch vụ y tế không được ảnh hưởng đến việc hoàn thành các nhiệm vụ chính trịđược giao.
Khoản thu từ giường dịch vụ: Nghị định 43/2006/NĐ-CP về nâng cao tính tự
chủ của các BVCL cũng cho phép các BV được khoán thu từgiường dịch vụđể nhằm
tăng thêm thu nhập cho CBCNV của BV. Quy định này được thực hiện ở nhiều BV, bệnh nhân được chăm sóc, điều trị được thực hiện theo giá viện phí qui định của nhà
nước, nhưng nếu có sử dụng dịch vụ giường bệnh theo yêu cầu phải chi trả cho BV theo giá thỏa thuận. Toàn bộ số tiền thu được của các giường bệnh theo thỏa thuận này
TRƯỜ NG ĐẠ I HỌ C KINH TẾ HU Ế
đều được nộp vào nguồn thu một phần viện phí chung của BV và sử dụng theo quy
định của nhà nước.
Khoản thu từ dịch vụ sinh, phẫu thuật theo yêu cầu: Bệnh nhân chọn bác sĩ theo
ý muốn đểđược hưởng sựchăm sóc của các bác sĩ giỏi chuyên môn và không phải chờ đợi lâu, tiền dịch vụ thu của bệnh nhân được trích một phần để bồi dưỡng cho bác sĩ