Độc tính Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 n % n % n % n % n % Mệt mỏi - - 38 84,4 7 15,6 - - - - Nôn 10 22,3 20 44,4 15 33,3 - - - - Viêm miệng 41 91,2 2 4,4 2 4,4 1 1,9 - - Tiêu chảy 27 60 8 17,8 10 22,2 - - - - Dị ứng 45 100 - - - - Tim mạch 45 100 - - - - HFS 20 44,4 18 40 7 15,6 - - - - TK ngoại vi 33 73,4 8 17,8 4 8,8 - - - -
HFS: Hội chứng bàn tay bàn chân; TK: thần kinh
Nhận xét
- Độc tính đặc hiệu của capecitabine trên da là hội chứng bàn tay bàn chân, chiếm 55,6 % (n=25).
- 100% các bệnh nhân đều thấy mệt mỏi khi điều trị hóa chất nhưng chủ yếu là độ 1,2.
- Nôn chiếm tỷ lệ 77,7% (n=35) ở độ 1,2.
- Viêm niêm mạc miệng và tiêu chảy mức độ 1,2. - Độc tính trên tim không có bệnh nhân.
- Độc tính TK ngoại vi gặp 26,6% BN, biểu hiện dị cảm, tê bì đầu chi.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1.1. Đặc điểm chung4.1.1.1. Tuổi và giới 4.1.1.1. Tuổi và giới
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 45 bệnh nhân ung thư dạ dày tái phát di căn, trong đó có 30 bệnh nhân nam (chiếm 66,7%), 15 bệnh nhân nữ (chiếm 33,3%). Tỉ lệ nam/nữ = 2. Tuổi trung bình các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 56,9 tuổi, trong đó bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 38 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 69 tuổi. Nhóm tuổi 50-60 chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 2 giới (46,7%).
Kết quả này tương đồng với một số các tác giả trong và ngoài nước: Nghiên cứu Nguyễn Thị Vượng (2013) tuổi trung bình 56,36 ± 8,372 [37], Nguyễn Văn Hùng (2017) là 55 tuổi [38]; Ajani và cộng sự (2005) tuổi trung bình 57 tuổi [39]. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi lại cao hơn các nghiên cứu của tác giả Tô Như Hạnh, bệnh viện K (2012) là 52 tuổi [44], Vũ Văn Thế (2015) là 57 tuổi [48] ; thấp hơn các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như : Furukawa K và cộng sự (2011) tuổi trung bình 66,4±10,5 [40], Chiao-Yun Chen (2007) tuổi hay gặp 37 đến 84, trung bình 63 tuổi [41]. Như vậy so với các nghiên cứu về điều trị hóa chất trong UTDD của các tác giả nước ngoài thì độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, nhưng độ tuổi BN trong các nghiên cứu tại Việt Nam là khá tương đồng, phù hợp với dịch tễ ung thư dạ dày ở Việt Nam.
Về giới, chúng tôi nhận thấy nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Tỷ lệ này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Vượng (1,25/1) [37], nhưng lại thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lam Hòa (2,5/1) [42], Vũ Quang Toản, Đoàn Hữu Nghị, Nguyễn Thị Tuyết Mai (3,2/1) [43]. Tỷ lệ nam/nữ tại Việt Nam cũng như các nước khác trong khu vực dao động từ 1,5-3/1 do cùng nằm
trong khu vực dịch tễ nhiễm Helicobacter pylori và có nhiều thói quen, phong tục tập quán ăn uống giống nhau. Tại Hoa Kỳ, theo thống kê của SEER thời kỳ 1992-1999 cũng cho thấy lứa tuổi mắc bệnh và tỉ lệ giới cũng tương tự khu vực Châu Á, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn nhiều [44].
4.1.1.2. Thể trạng chung
Đánh giá toàn trạng của bệnh nhân tốt là một trong các yếu tố quyết định thành công của chiến lược điều trị. Theo khuyến cáo của NCCN, chăm sóc giảm nhẹ luôn được chỉ định cho các bệnh nhân tái phát, còn việc có điều trị hóa chất hay không được chỉ định liên quan đến điểm ECOG hoặc Karnofsky của bệnh nhân. Bệnh nhân có KPS từ 60 điểm trở lên hoặc ECOG từ 2 điểm trở xuống có thể được chỉ định điều trị hóa chất [45].
Các BN trong nghiên cứu có thể trạng chung khá tốt, PS =0,1 chiếm hơn một nửa là 53%, nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của các tác giả trong và ngoài nước như Van Cutsem (2006) [4] và Cunningham (2008) [46], Tô Như Hạnh [44], Vũ Văn Thế [47].
Bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có thể trạng PS=2 chiếm tỷ lệ cao hơn các nghiên cứu trên do nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào những trường hợp tái phát, di căn ; thể trạng của bệnh nhân đã được điều trị triệt căn trước đó (cắt dạ dày gần toàn bộ hoặc cắt dạ dày toàn bộ kèm nạo vét hạch) thường kém hơn so với những trường hợp bệnh nhân di căn ngay từ đầu chưa qua điều trị trước đó. Tuy nhiên, chúng tôi cũng chỉ lựa chọn những bệnh nhân có thế trạng tương đối tốt, có đủ tiêu chuẩn để dùng hóa chất vì đây cũng là mục tiêu của điều trị: hóa chất triệu chứng, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Lý do vào viện hay gặp nhất trong nghiên cứu là đau thượng vị (51,2%). 20% BN đi khám định kỳ phát hiện tổn thương tái phát. Ngoài ra còn các lý do khác làm cho BN phải đến viện như: đầy bụng, chán ăn, buồn nôn và nôn, xuất huyết tiêu hóa nhưng chỉ chiếm tỷ lệ thấp. Kết quả này tương đồng với hầu hết các nghiên cứu về UTDD giai đoạn muộn khác : theo Lê Thành Trung (2011) đau thượng vị cũng chiếm tỷ lệ cao nhất với 80,3% [48], Nguyễn Khánh Toàn (2013) nguyên nhân chính khiến bệnh nhân UTDD giai đoạn muộn là do đau thượng vị chiếm 71,2% [49]. Tô Như Hạnh (2012) thì đau bụng thượng vị cũng là lý do chiếm tỷ lệ cao nhất 50% [44]. Trong UTDD, triệu chứng đau đôi khi là biểu hiện của một tổn thương xâm lấn, di căn gây chèn ép tại chỗ cũng như cơ quan lân cận hoặc biểu hiện của bệnh tái phát [2]. Nhóm BN của chúng tôi có tỉ lệ khám định kỳ phát hiện bệnh chiếm 20% có thể là do đối tượng BN của chúng tôi đều ở khu vực Hà Nội, việc tuân thủ khám và theo dõi định kỳ nghiêm túc nên có thể phát hiện các tổn thương tái phát di căn sớm trong khi triệu chứng lâm sàng chưa rõ ràng, BN chưa quá khó chịu và xuất hiện nhiều triệu chứng cơ năng.
4.1.1.4. Tiền sử bệnh lý :
Tiền sử bản thân và bệnh lý phối hợp : Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN có tiền sử bệnh lý dạ dày chiếm 44,4%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu về UTDD trước đó có đề cập đến một số bệnh lý có sẵn ở dạ dày như viêm teo dạ dày mạn tính vô toan, u tuyến dạ dày, đặc biệt là loạn sản và dị sản ruột làm tăng nguy cơ UTDD [50]. Có 40% BN có bệnh lý phối hợp kèm theo trong đó bệnh lý hay gặp nhất là bệnh đái tháo đường 20%. Những bệnh lý khác ít gặp hơn như viêm gan và viêm khớp chiếm tỉ lệ thấp.
Tiền sử gia đình: trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN có người thân trong gia đình cũng mắc ung thư là 22,2%. UTDD là một bệnh lý có yếu
tố gia đình. Trong lịch sử, Napoleon Bonaparte cùng một vài thành viên trong gia đình đều mắc UTDD là một ví dụ điển hình, đột biến gen CDH1 (E- cadherin) có liên quan tới tính di truyền của bệnh UTDD, điều này góp phần mở ra hướng điều trị mới cho những gia đình có yếu tố nguy cơ UTDD [19].
4.1.2. Đặc điểm bệnh học
4.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng thời điểm tái phát
Trong nghiên cứu của chúng tôi : Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng thượng vị, chiếm đến 86,7%; kế tiếp bệnh nhân có triệu chứng chán ăn đầy bụng chiếm 68,9%, gầy sút chiếm 51,1%. Phát hiện hạch di căn với 22,2% bệnh nhân và 13,3% có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá. Triệu chứng ít gặp nhất là u bụng chiếm 11,1%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng khá tương đồng với nhiều nghiên cứu khác. Theo Vũ Văn Thế, triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất ở bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn là đau thượng vị. Đây cũng là lý do chủ yếu khiến bệnh nhân đi khám bệnh chiếm 83,3% [47]. Các kết quả tương tự cũng được báo cáo ở một số nghiên cứu khác: Nguyễn Thị Vượng (97,8%); Lê Thành Trung (95,8%); Trịnh Hồng Sơn (97,4%) [37],[48],[51]. Chúng tôi nhận thấy triệu chứng đau ở BN là khá rõ ràng do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những trường hợp UTDD giai đoạn tái phát. Đau xuất hiện là do bệnh đã xâm lấn chèn ép vào các tổ chức xung quanh. Bên cạnh đó, các triệu chứng khác cũng có tỷ lệ gặp khá tương tự nghiên cứu của chúng tôi: Theo Vũ Văn Thế, tỷ lệ chán ăn và đầy bụng 50%; buồn nôn, nôn 29,2%; ợ hơi ợ chua 14,6% [47]. Các triệu chứng ít gặp: Hội chứng xuất huyết tiêu hóa (nôn máu, đi ngoài phân đen) chiếm 18,8%; triệu chứng u bụng 2,1% [52].
Triệu chứng gầy sút cân gặp ở 51,1% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, thấp hơn so với với các tác giả khác như Hà Văn Quyết (68,2%);
Đỗ Trọng Quyết (63,8%) [53],[54]. So với nghiên cứu của chúng tôi thì các tác giả trên nghiên cứu ở những bệnh nhân UTDD sớm còn khả năng phẫu thuật triệt để, do đó, bệnh nhân có thể để ý hơn đến trọng lượng cơ thể mình, nhận thức được sự thay đổi cân nặng rõ ràng. Nghiên cứu chúng tôi trên nên các bệnh nhân đã điều trị trước đó, thường bệnh nhân đã gầy và ăn kém do phẫu thuật cắt dạ dày, do đó có thể sự thay đổi cân nặng ít được để ý hơn.
4.1.2.2. Thời gian xuất hiện tái phát và giai đoạn bệnh ban đầu
Hiện nay việc chẩn đoán và điều trị UTDD ở thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng càng ngày càng phát triển đặc biệt là thời gian phát hiện bệnh tái phát - di căn. Việc chẩn đoán UTDD có tái phát - di căn không còn là vấn đề khó khăn nhưng điều quan trọng là BN có đến với thầy thuốc hay không và thầy thuốc có nghĩ đến bệnh tái phát - di căn hay không. Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng thời gian trung bình phát hiện tái phát 11,2 tháng, BN tái phát sớm nhất sau 6 tháng và muộn nhất sau 27 tháng. Chiếm đa số giai đoạn bệnh ban đầu là giai đoạn III 66,7%. Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu về ung thư dạ dày giai đoạn này chủ yếu tái phát trong 3 năm đầu.
4.1.2.3. Số lượng và vị trí (cơ quan) di căn
Ung thư dạ dày có thể tái phát tại chỗ tại vùng hoặc tái phát di căn các vị trí xa, tỷ lệ tái phát thay đổi giữa các nghiên cứu [55],[56].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Trong các vị trí di căn, hạch là vị trí thường gặp nhất ở 16 BN chiếm 35,6%, tiếp đến là di căn gan là 13 BN chiếm 28,9%, di căn phúc mạc gặp 8 BN chiếm 17,8%.
Một số vị trí di căn ít gặp hơn như phổi 4BN chiếm 8,9%, buồng trứng 2BN 4,5% và di căn khác 3 BN chiếm 6,7%.
Có 26 BN (57,8%) có di căn xa, trong đó có di căn một vị trí chiếm 37,8%, hai vị trí di căn trở lên chiếm 20%.
Còn lại 19 BN (42,2%) bệnh tái phát tại chỗ tại vùng.
Các số liệu về đặc điểm tổn thương ung thư dạ dày giai đoạn muộn cũng đươc công bố trong nhiều nghiên cứu khác: Theo nghiên cứu của Vũ Văn Thế, có 81,3% BN có di căn xa ngay từ đầu trong đó có 64,4% di căn một vị trí, 12,5% di căn 2 vị trí và 4,2% di căn trên 2 vị trí [47]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khánh Toàn có 78,9% BN xuất hiện di căn xa ngay tại thời điểm chẩn đoán, trong đó 69,2% di căn 1 vị trí, 7,7% di căn 2 ví trí, 1,9% BN di căn 3 vị trí [49]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hùng (2017) là di căn phúc mạc chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 40%, tiếp đó là hạch ổ bụng 20%. Di căn gan chiếm 10%, phổi 10%. Ngoài ra còn có những vị trí di căn khác (20%) như xương, hạch trung thất, màng phổi [38]. Nghiên cứu Ajani và cộng sự (2005) tỷ lệ di căn là 95% [57]. Về các vị trí di căn: Trong nghiên cứu của Vũ Văn Thế, gan là vị trí di căn hay gặp nhất chiếm 41,7% sau đó là phúc mạc chiếm 27,1% ngoài ra các vị trí khác ít gặp như buồng trứng, phổi [47]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Huân thì vị trí di căn hay gặp nhiều nhất là di căn gan và phúc mạc chiếm 12,5% [58]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khánh Toàn tỷ lệ di căn gan là 40,4% trường hợp, tiếp đến là phúc mạc với 34,0% [49]. Trong nghiên cứu về ung thư dạ dày giai đoạn muộn của Tô Như Hạnh cho thấy: Trong các bệnh nhân ung thư dạ dày di căn, 77,4% bệnh nhân có di căn 1 vị trí, 14,5% bệnh nhân có di căn 2 vị trí và 8,1% bệnh nhân có tới 3 vị trí di căn xa. Trong các vị trí di căn, gan là vị trí di căn hay gặp nhất, chiếm 41,9% các trường hợp ung thư dạ dày di căn. Đứng thứ hai là di căn phúc mạc, chiếm 35,5%. Những vị trí như phổi, da, tuyến thượng thận, buồng trứng ở nữ… chiếm tỷ lệ thấp hơn [44].
Sở dĩ có những khác biệt giữa kết quả nghiên cứu chúng tôi và các tác giả trong và ngoài nước vì nghiên cứu chúng tôi tập trung vào đối tượng ung thư dạ dày tái phát, di căn chứ không chỉ ung thư dạ dày di căn ngay từ đầu
như các nghiên cứu khác. Do đó đặc điểm tổn thương cũng có sự khác biệt. Nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới khi tập trung vào nhóm đối tượng tái phát di căn. Theo một nghiên cứu ở Hoa Kỳ trên 1038 bệnh nhân ung thư dạ dày đã điều trị cắt dạ dày và vét hạch D2 triệt căn từ 1985 đến 2000, có 496 (48%) bệnh nhân xuất hiện tái phát. Trong 367 bệnh nhân có đầy đủ dữ liệu để phân tích, có 199 (54%) bệnh nhân xuất hiện tái phát tại chỗ tại vùng. Vị trí tái phát ở vùng xa dạ dày thấy ở 188 (51%) bệnh nhân, tái phát phúc mạc ở 108 (29%) bệnh nhân [55]. Trong một nghiên cứu của Hàn Quốc với 2038 bệnh nhân được điều trị cắt dạ dày triệt căn, có 508 (25%) bệnh nhân xuất hiện tái phát; trong đó 33% tái phát tại chỗ tại vùng, 44% tái phát phúc mạc và 38% di căn xa [56]. Từ đó có thể nhận thấy, ung thư dạ dày tái phát di căn có đặc điểm riêng biệt so với những trường hợp ung thư dạ dày di căn từ đầu, tỷ lệ tổn thương tại chỗ cao, vị trí di căn hay gặp hơn là hạch và phúc mạc.
4.1.2.4. Mô bệnh học
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm tỷ lệ cao nhất 37,8%; ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao, ung thư biểu mô tuyến biệt hoá vừa và ung thư tuyến biệt hoá thấp lần lượt là 13,3%; 22,2% và 26,7%.
- Không có đối tượng nào không biệt hoá trong nghiên cứu.
Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Nguyễn Văn Hùng (2017), ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm tỷ lệ cao nhất 36,4%; tiếp đó là ung thư biểu mô tuyến biệt hoá trung bình và ung thư tuyến biệt hoá thấp đều chiếm tỷ lệ 31,82%, không có đối tượng nào có độ biệt hoá cao và không biệt hoá trong nghiên cứu này [38].
Theo nghiên cứu của Vũ Văn Thế, tất cả các bệnh nhân đều có mô bệnh học thuộc loại UTBM tuyến. Trong đó loại biệt hóa thấp và không biệt hóa
chiếm tỷ lệ cao nhất (72,9%), sau đó đến loại biệt hóa trung bình 25%, biệt hóa cao chiếm 2,1% [47]. Tác giả Nguyễn Đức Huân khi nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học của UTDD tại Bệnh viện K cũng cho kết quả loại kém biệt hóa chiếm tỷ lệ cao nhất 41,1%, biệt hóa vừa 38,4%, biệt hóa cao 19,5% [58]. Trong khi đó, tác giả Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu thấy loại biệt hóa cao chiếm tỷ lệ cao nhất (40,2%) còn loại kém biệt hóa chiếm tỷ lệ thấp (20,7%) [51]. Tác giả Nguyễn Văn Hiếu khi nghiên cứu đặc điểm bệnh học ở những BN UTDD sớm được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K thấy độ biệt hóa cao chiếm tỷ lệ cao nhất là 47,37% còn thể biệt hóa thấp chiếm tỷ lệ thấp hơn 36,84% [59].