3.2.3.1. Tuổi và đáp ứng: Bảng 3.11. Tuổi và đáp ứng Đáp ứng ≤ 60 tuổi >60 tuổi Tổng n % n % n % Có 18 40 5 11,1 23 51,1 Không 10 22,2 12 26,7 22 48,9 Tổng 28 62,2 17 37,8 45 100 p = 0,023
Nhận xét: tỉ lệ đáp ứng của hai nhóm BN dưới 60 và trên 60 tuổi là 40% và 11,1%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.2.3.2. Giới và đáp ứng: Bảng 3.12. Giới và đáp ứng Đáp ứng Nữ Nam Tổng n % n % n % Có 9 20 14 31,1 23 51,1 Không 6 13,3 16 35,6 22 48,9 Tổng 15 33,3 30 66,7 45 100 p = 0,39
Nhận xét: tỉ lệ đáp ứng của hai nhóm nam và nữ là 31% và 20% nhưng sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.2.3.3. Chỉ số toàn trạng trước điều trị và đáp ứng:
Bảng 3.13. Chỉ số toàn trạng trước điều trị và đáp ứng
Đáp ứng PS ≤1 PS=2 Tổng
n % n % n %
Có 16 35,6 7 15,6 23 51,1 Không 8 17,8 14 31,1 22 48,9
p = 0,026
Nhận xét:
Tỉ lệ đáp ứng của nhóm có PS≤1 và PS=2 lần lượt là 35,6% và 15,6%, nhóm có thể trạng tốt hơn có tỉ lệ đáp ứng cao hơn và điều này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.2.3.4. Liều điều trị và đáp ứng: Bảng 3.14. Liều điều trị và đáp ứng Đáp ứng Liều ≤85% PS>85% Tổng n % n % n % Có 8 17,8 15 33,3 23 51,1 Không 8 17,8 14 31,1 22 48,9 Tổng 16 35,6 29 64,4 45 100 p = 0,91 Nhận xét:
Tỉ lệ đáp ứng của hai nhóm liều ≤ 85% và liều >85% là 17,8% và 33,3% nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.2.3.5. Vị trí tái phát - di căn và đáp ứng:
Bảng 3.15. Vị trí tái phát - di căn và đáp ứng
Đáp ứng Di căn xa Tái phát tại chỗ Tổng
n % n % n % Có 10 22,2 13 28,9 23 51,1 Không 16 35,6 6 13,3 22 48,9 Tổng 26 57,8 19 42,2 45 100 p = 0,047 Nhận xét:
Tỉ lệ đáp ứng của nhóm có tái phát tại chỗ và có di căn xa lần lượt là 28,8% và 22,2%, nhóm di căn xa có tỉ lệ đáp ứng thấp hơn và điều này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.2.3.6. Mô bệnh học và đáp ứng:
Bảng 3.16. Mô bệnh học và đáp ứng
Đáp ứng UTBM tuyến Tế bào nhẫn Tổng
n % n % n % Có 10 22,2 13 28,9 23 51,1 Không 18 40 4 8,9 22 48,9 Tổng 28 62,2 17 37,8 45 100 p = 0,013 Nhận xét:
Tỉ lệ đáp ứng của nhóm UTBM tuyến và tế bào nhẫn lần lượt là 22,2% và 28,9%, nhóm tế bào nhẫn có tỉ lệ đáp ứng cao hơn và điều này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.2.4. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm bệnh không tiến triển 3.2.4.1. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và tuổi
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và tuổi Nhận xét:
PFS trung bình của nhóm ≤60 tuổi và nhóm >60tuổi lần lượt là 5,98 tháng và 4,47 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo các nhóm tuổi (p<0,05).
3.2.4.2. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và giới
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và giới Nhận xét:
PFS trung bình của nhóm BN nữ và BN nam lần lượt là 5,7 tháng và 5,2 tháng. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo giới với p >0,05.
3.2.4.3. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và thể trạng
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và thể trạng Nhận xét:
PFS trung bình của nhóm PS≤1 và nhóm PS=2 lần lượt là 6,5 tháng và 4,1 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo thể trạng (p<0,05).
3.2.4.4. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và liều điều trị
Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và liều điều trị Nhận xét:
PFS trung bình của nhóm liều 85% và > 85% lần lượt là 4,8 tháng và 5,2 tháng. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo phân liều điều trị với p >0,05.
3.2.4.5. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và vị trí tái phát
Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và vị trí tái phát Nhận xét:
PFS trung bình của nhóm di căn xa và tái phát tại chỗ lần lượt là 4,7 tháng và 6,2 tháng. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.2.4.5. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và mô bệnh học
Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và mô bệnh học Nhận xét:
PFS trung bình của nhóm UTBM tuyến và tế bào nhẫn lần lượt là 5,1 tháng và 5,9 tháng. Tuy nhiên, sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.3. Độc tính và một số tác dụng không mong muốn
3.3.1. Độc tính trên hệ tạo huyết
Bảng 3.17. Độc tính của hóa chất trên hệ tạo huyết
Độc tính Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 n % n % n % n % n % Hạ BC Hạ BCTT 10 6 22,2 13,3 20 18 44,4 40 4 8 8,9 17,8 8 10 17,8 22,2 3 3 6,7 6,7 Thiếu máu 30 66,7 10 22,2 4 8,9 1 2,2 - - Hạ TC 40 88,9 - - 5 11,1 - - - - Nhận xét
- Hạ bạch cầu trung tính gặp ở 86,7% BN (n=39), trong đó chủ yếu là hạ độ 1-2 chiếm 57,8% số BN (n=24), BN hạ bạch cầu trung tính độ 4 chiếm 6,7%, có 10 BN hạ bạch cầu trung tính độ 3 chiếm 22,2%.
- Thiếu máu chiếm 33,3%, chủ yếu thiếu máu độ 1 và độ 2 tổng là 31,1%, có 1 BN thiếu máu độ 3 phải can thiệp truyền khối hồng cầu và không có bệnh nhân thiếu máu độ 4.
- Có 5 bệnh nhân hạ tiểu cầu độ 2 chiếm 11,1%.
3.3.2. Mối liên quan giữa độc tính hạ bạch cầu trung tính và một số yếu tố 3.3.2.1. Liên quan độc tính hạ BCTT và tuổi
Bảng 3.18. Liên quan độc tính hạ bạch cầu trung tính và tuổi
Hạ BCTT ≤ 60 tuổi >60 tuổi p OR n % n % Độ 3-4 5 11,1 8 17,8 0,036 Độ 0-1-2 23 51,1 9 20 4,08 Tổng 28 62,2 17 37,8 Nhận xét:
Có mối liên quan giữa nhóm BN tuổi cao > 60 tuổi và hạ BCTT độ 3-4 với OR=4,08.
Bảng 3.19. Liên quan độc tính hạ BCTT và liều Hạ BCTT ≤ 85% >85% p n % n % Độ 3-4 5 11,1 8 17,8 0,79 Độ 0-1-2 11 24,4 21 46,7 Tổng 16 35,5 29 64,5 Nhận xét:
Không có mối liên quan giữa hạ BCTT với liều điều trị của bệnh nhân.
3.3.3. Độc tính trên gan, thận
Bảng 3.20. Độc tính của hóa chất trên gan, thận
Độc tính Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 n % n % n % n % n % Ure 43 95,6 1 2,2 - - 1 2,2 - - Creatinin 44 97,8 - - - - 1 2,2 - - AST 40 88,9 5 11,1 - - - - - - ALT 40 88,9 3 6,7 2 4,4 - - - - Bilirubin 42 93,3 - - 3 6,7 - - - - Nhận xét:
- Có 2 BN biểu hiện tăng ure,creatinine độ 1 và 3. - Độc tính trên gan: tăng AST, ALT độ 1-2.
- Tỷ lệ tăng bilirubin có gặp chỉ ở độ 2 là 3 bệnh nhân chiếm 6,7%.
3.3.4. Một số tác dụng không mong muốn khác
Độc tính Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 n % n % n % n % n % Mệt mỏi - - 38 84,4 7 15,6 - - - - Nôn 10 22,3 20 44,4 15 33,3 - - - - Viêm miệng 41 91,2 2 4,4 2 4,4 1 1,9 - - Tiêu chảy 27 60 8 17,8 10 22,2 - - - - Dị ứng 45 100 - - - - Tim mạch 45 100 - - - - HFS 20 44,4 18 40 7 15,6 - - - - TK ngoại vi 33 73,4 8 17,8 4 8,8 - - - -
HFS: Hội chứng bàn tay bàn chân; TK: thần kinh
Nhận xét
- Độc tính đặc hiệu của capecitabine trên da là hội chứng bàn tay bàn chân, chiếm 55,6 % (n=25).
- 100% các bệnh nhân đều thấy mệt mỏi khi điều trị hóa chất nhưng chủ yếu là độ 1,2.
- Nôn chiếm tỷ lệ 77,7% (n=35) ở độ 1,2.
- Viêm niêm mạc miệng và tiêu chảy mức độ 1,2. - Độc tính trên tim không có bệnh nhân.
- Độc tính TK ngoại vi gặp 26,6% BN, biểu hiện dị cảm, tê bì đầu chi.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1.1. Đặc điểm chung4.1.1.1. Tuổi và giới 4.1.1.1. Tuổi và giới
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 45 bệnh nhân ung thư dạ dày tái phát di căn, trong đó có 30 bệnh nhân nam (chiếm 66,7%), 15 bệnh nhân nữ (chiếm 33,3%). Tỉ lệ nam/nữ = 2. Tuổi trung bình các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 56,9 tuổi, trong đó bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 38 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 69 tuổi. Nhóm tuổi 50-60 chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 2 giới (46,7%).
Kết quả này tương đồng với một số các tác giả trong và ngoài nước: Nghiên cứu Nguyễn Thị Vượng (2013) tuổi trung bình 56,36 ± 8,372 [37], Nguyễn Văn Hùng (2017) là 55 tuổi [38]; Ajani và cộng sự (2005) tuổi trung bình 57 tuổi [39]. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi lại cao hơn các nghiên cứu của tác giả Tô Như Hạnh, bệnh viện K (2012) là 52 tuổi [44], Vũ Văn Thế (2015) là 57 tuổi [48] ; thấp hơn các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như : Furukawa K và cộng sự (2011) tuổi trung bình 66,4±10,5 [40], Chiao-Yun Chen (2007) tuổi hay gặp 37 đến 84, trung bình 63 tuổi [41]. Như vậy so với các nghiên cứu về điều trị hóa chất trong UTDD của các tác giả nước ngoài thì độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, nhưng độ tuổi BN trong các nghiên cứu tại Việt Nam là khá tương đồng, phù hợp với dịch tễ ung thư dạ dày ở Việt Nam.
Về giới, chúng tôi nhận thấy nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Tỷ lệ này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Vượng (1,25/1) [37], nhưng lại thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lam Hòa (2,5/1) [42], Vũ Quang Toản, Đoàn Hữu Nghị, Nguyễn Thị Tuyết Mai (3,2/1) [43]. Tỷ lệ nam/nữ tại Việt Nam cũng như các nước khác trong khu vực dao động từ 1,5-3/1 do cùng nằm
trong khu vực dịch tễ nhiễm Helicobacter pylori và có nhiều thói quen, phong tục tập quán ăn uống giống nhau. Tại Hoa Kỳ, theo thống kê của SEER thời kỳ 1992-1999 cũng cho thấy lứa tuổi mắc bệnh và tỉ lệ giới cũng tương tự khu vực Châu Á, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn nhiều [44].
4.1.1.2. Thể trạng chung
Đánh giá toàn trạng của bệnh nhân tốt là một trong các yếu tố quyết định thành công của chiến lược điều trị. Theo khuyến cáo của NCCN, chăm sóc giảm nhẹ luôn được chỉ định cho các bệnh nhân tái phát, còn việc có điều trị hóa chất hay không được chỉ định liên quan đến điểm ECOG hoặc Karnofsky của bệnh nhân. Bệnh nhân có KPS từ 60 điểm trở lên hoặc ECOG từ 2 điểm trở xuống có thể được chỉ định điều trị hóa chất [45].
Các BN trong nghiên cứu có thể trạng chung khá tốt, PS =0,1 chiếm hơn một nửa là 53%, nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của các tác giả trong và ngoài nước như Van Cutsem (2006) [4] và Cunningham (2008) [46], Tô Như Hạnh [44], Vũ Văn Thế [47].
Bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có thể trạng PS=2 chiếm tỷ lệ cao hơn các nghiên cứu trên do nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào những trường hợp tái phát, di căn ; thể trạng của bệnh nhân đã được điều trị triệt căn trước đó (cắt dạ dày gần toàn bộ hoặc cắt dạ dày toàn bộ kèm nạo vét hạch) thường kém hơn so với những trường hợp bệnh nhân di căn ngay từ đầu chưa qua điều trị trước đó. Tuy nhiên, chúng tôi cũng chỉ lựa chọn những bệnh nhân có thế trạng tương đối tốt, có đủ tiêu chuẩn để dùng hóa chất vì đây cũng là mục tiêu của điều trị: hóa chất triệu chứng, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Lý do vào viện hay gặp nhất trong nghiên cứu là đau thượng vị (51,2%). 20% BN đi khám định kỳ phát hiện tổn thương tái phát. Ngoài ra còn các lý do khác làm cho BN phải đến viện như: đầy bụng, chán ăn, buồn nôn và nôn, xuất huyết tiêu hóa nhưng chỉ chiếm tỷ lệ thấp. Kết quả này tương đồng với hầu hết các nghiên cứu về UTDD giai đoạn muộn khác : theo Lê Thành Trung (2011) đau thượng vị cũng chiếm tỷ lệ cao nhất với 80,3% [48], Nguyễn Khánh Toàn (2013) nguyên nhân chính khiến bệnh nhân UTDD giai đoạn muộn là do đau thượng vị chiếm 71,2% [49]. Tô Như Hạnh (2012) thì đau bụng thượng vị cũng là lý do chiếm tỷ lệ cao nhất 50% [44]. Trong UTDD, triệu chứng đau đôi khi là biểu hiện của một tổn thương xâm lấn, di căn gây chèn ép tại chỗ cũng như cơ quan lân cận hoặc biểu hiện của bệnh tái phát [2]. Nhóm BN của chúng tôi có tỉ lệ khám định kỳ phát hiện bệnh chiếm 20% có thể là do đối tượng BN của chúng tôi đều ở khu vực Hà Nội, việc tuân thủ khám và theo dõi định kỳ nghiêm túc nên có thể phát hiện các tổn thương tái phát di căn sớm trong khi triệu chứng lâm sàng chưa rõ ràng, BN chưa quá khó chịu và xuất hiện nhiều triệu chứng cơ năng.
4.1.1.4. Tiền sử bệnh lý :
Tiền sử bản thân và bệnh lý phối hợp : Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN có tiền sử bệnh lý dạ dày chiếm 44,4%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu về UTDD trước đó có đề cập đến một số bệnh lý có sẵn ở dạ dày như viêm teo dạ dày mạn tính vô toan, u tuyến dạ dày, đặc biệt là loạn sản và dị sản ruột làm tăng nguy cơ UTDD [50]. Có 40% BN có bệnh lý phối hợp kèm theo trong đó bệnh lý hay gặp nhất là bệnh đái tháo đường 20%. Những bệnh lý khác ít gặp hơn như viêm gan và viêm khớp chiếm tỉ lệ thấp.
Tiền sử gia đình: trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN có người thân trong gia đình cũng mắc ung thư là 22,2%. UTDD là một bệnh lý có yếu
tố gia đình. Trong lịch sử, Napoleon Bonaparte cùng một vài thành viên trong gia đình đều mắc UTDD là một ví dụ điển hình, đột biến gen CDH1 (E- cadherin) có liên quan tới tính di truyền của bệnh UTDD, điều này góp phần mở ra hướng điều trị mới cho những gia đình có yếu tố nguy cơ UTDD [19].
4.1.2. Đặc điểm bệnh học
4.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng thời điểm tái phát
Trong nghiên cứu của chúng tôi : Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng thượng vị, chiếm đến 86,7%; kế tiếp bệnh nhân có triệu chứng chán ăn đầy bụng chiếm 68,9%, gầy sút chiếm 51,1%. Phát hiện hạch di căn với 22,2% bệnh nhân và 13,3% có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá. Triệu chứng ít gặp nhất là u bụng chiếm 11,1%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng khá tương đồng với nhiều nghiên cứu khác. Theo Vũ Văn Thế, triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất ở bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn là đau thượng vị. Đây cũng là lý do chủ yếu khiến bệnh nhân đi khám bệnh chiếm 83,3% [47]. Các kết quả tương tự cũng được báo cáo ở một số nghiên cứu khác: Nguyễn Thị Vượng (97,8%); Lê Thành Trung (95,8%); Trịnh Hồng Sơn (97,4%) [37],[48],[51]. Chúng tôi nhận thấy triệu chứng đau ở BN là khá rõ ràng do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những trường hợp UTDD giai đoạn tái phát. Đau xuất hiện là do bệnh đã xâm lấn chèn ép vào các tổ chức xung quanh. Bên cạnh đó, các triệu