Đặc điểm về tuổi
Đối với ung thư vú, tuổi bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán ban đầu là một yếu tố liên quan chặt chẽ đến tiên lượng bệnh và tỷ lệ mắc bệnh. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước cũng đã chỉ ra phụ nữ dưới 35 tuổi khi mắc ung thư vú thường phát hiện ở giai đoạn muộn, có kích thước u lớn hơn, có độ mô học cao hơn, tỷ lệ TTNT (-) thường cao, hay có sự bộc lộ HER2 quá mức, thời gian sống thêm 5 năm thường thấp và tỷ lệ tử vong cao hơn do đó tiên lượng xấu hơn phụ nữ cao tuổi mắc ung thư vú.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi mắc ung thư vú tại thời điểm chẩn đoán hay gặp nhất là từ 40-60 tuổi, chiếm tỷ lệ 60,5% trong đó từ 40-49 tuổi (28,9%), từ 50-59 tuổi (31,6%), tuổi trung bình là 52,3±8,8 tuổi, tuổi thấp nhất là 33, tuổi cao nhất là 74. Kết quả trên cũng phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước.
Nghiên cứu của Đinh Thị Lan Anh (2016) trên 71 bệnh nhân ung thư vú tái phát di căn cho thấy nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 40-60, chiếm tỷ lệ 67,6%, tuổi trung bình là 53,4±8,9 [2]. Lê Thị Yến và cộng sự (2017) nghiên cứu 33 bệnh nhân ung thư vú TPDC cho thấy nhóm tuổi hay gặp nhất là 50- 59 tuổi, chiếm 41,1%, tuổi thấp nhất là 32 và cao nhất là 73, độ tuổi trung là 54,1±9,5 tuổi [57]. Ermelinda De Maio và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân ung thư vú di căn có HER2 (+) cho thấy tuổi trung bình là 54 tuổi, thấp nhất 31 tuổi, cao nhất là 81 tuổi [40]. Nghiên cứu của D. Laessig và cộng sự (2007) trên 39 bệnh nhân ung thư vú di căn cho thấy độ tuổi trung bình là 60 tuổi, trẻ nhất là 29, cao nhất là 77 tuổi [60]. Một tác giả khác năm 2006 nghiên cứu trên 252 bệnh nhân cũng khẳng định độ tuổi trung bình là 56 tuổi.
Giai đoạn ban đầu
trị và tiên lượng bệnh, tiên lượng khả năng tái phát bệnh. Bệnh nhân ở giai đoạn càng muộn thì khó áp dụng các phương pháp điều trị triệt căn ngay từ đầu, tỷ lệ tái phát di căn càng cao và thời gian xuất hiện TPDC ngắn.
Theo biểu đồảng 3.2 tại thời điểm chẩn đoán thì có 81,6% bệnh nhân nghiên cứu ở giai đoạn II, III. Nghiên cứu của Đinh Thị Lan Anh (2016) với 71 bệnh nhân UTV TPDC có HER2 bất kỳ có tới 88,7% bệnh nhân nghiên cứu ở giai đoạn II, III tại thời điểm chẩn đoán [2]. Lê Thị Yến và cộng sự (2017) nghiên cứu trên 33 bệnh nhân UTV TPDC có HER2 (+) có 31 bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán được xếp vào giai đoạn II, III, chiếm tỷ lệ 92,6% [57]. Hanna Fredholm và cộng sự báo cáo có 45,4% số bệnh nhân của mình ở giai đoạn II [61]. Một tác giả cho kết quả từ 475 bệnh nhân UTV ở Trung Quốc có 36,2% bệnh nhân ở giai đoạn II và đây là tỷ lệ cao nhất.
Đặc điểm mô bệnh học, độ mô học và tình trạng hạch nách di căn Trong y văn đã có rất nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa loại mô bệnh học ung thư vú với kết quả lâm sàng. Loại ung thư vú tại chỗ có thể chữa khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật và xạ trị, chỉ có 1% di căn hạch nách. Trong nghiên cứu của chúng tôi ung thư biểu mô thể ống xâm nhập chiếm tỷ lệ cao nhất 81,6%, ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập chiếm 15,8%. Kết quả trên phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước.
Tạ Văn Tờ (2004) cho kết quả từ 1744 bệnh nhân có 79% bệnh nhân có thể MBH là ung thư biểu mô ống xâm nhập [8]. Đinh Thị Lan Anh đưa ra kết luận từ 71 bệnh nhân UTV di căn có 81,7% bệnh nhân có thể MBH là ung thư biểu mô ống xâm nhập [2].
De Maio và cộng sự (2007) trong 50 bệnh nhân nghiên cứu có 82% số bệnh nhân là ung thư dạng ống, 12% bệnh nhân ung thư biểu mô thùy [40]. Mariani. P và cộng sự nghiên cứu trong 75 trường hợp có 75% là ung thư biểu mô ống xâm nhập, ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập là 13% [33]. Có một nghiên cứu (2010) cho thấy có 66,4% ung thư biểu mô ống xâm nhập.
Theo Tạ Văn Tờ độ mô học là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất mặc dù nó không được sử dụng như một thông số để đánh giá giai đoạn [8]. Có tác giả (1989) qua nghiên cứu 612 trường hợp ung thư biểu mô tuyến vú cho kết quả 21% u có độ mô học I, 50% độ II, 29% độ III. Nghiên cứu của Nguyễn Đăng Đức (1999) cũng đã nêu mối liên quan có ý nghĩa giữa độ mô học với thời gian sống thêm, kết quả cho thấy nhóm có tái phát di căn có độ mô học II, III chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm không tái phát. Nhóm không tái phát có độ I cao hơn ở nhóm tái phát [69]. Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân có độ mô học là II chiếm tỷ lệ cao nhất 78,9%, độ mô học III là 21,1%. Kết quả này cũng tương ứng với kết quả của Tạ Văn Tờ khi nghiên cứu 2207 bệnh nhân ung thư vú có 71,4% bệnh nhân có độ mô học là II, độ II là 16,4% [8]. Sở dĩ trong nghiên cứu của chúng tôi có độ mô học III cao hơn và độ mô học I thấp hơn của một số nghiên cứu có lẽ là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là ung thư vú tái phát di căn, điều giải thích trên phù hợp với kết luận của Nguyễn Đăng Đức và cộng sự (1997) [69].
Di căn hạch tế bào ung thư vú có khả năng xâm nhập mạch máu và bạch huyết, đó là cơ sở dẫn đến di căn xa. Theo dõi, phân tích 95 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vú, Ozbo và cộng sự (1990) đã kết luận rằng xâm nhập bạch mạch là yếu tố dự đoán di căn hạch quan trọng hơn kích thước u, ranh giới u, độ mô học và loại mô học [67].
Tình trạng hạch di căn là yếu tố tiên lượng quan trọng, liên quan đến tỷ lệ TPDC, thời gian TPDC, thời gian sống thêm bệnh không tiến triển cũng như thời gian sống thêm toàn bộ. Bệnh nhân có di căn hạch nách có tiên lượng xấu hơn nhiều so với chưa di căn hạch, số hạch nách càng nhiều thì tiên lượng càng xấu [8].
Vũ Hữu Khiêm (2004) đã đưa ra kết quả sau khi phân tích trên 138 bệnh nhân UTV TPDC có 67,4% trường hợp có hạch nách ngay tại thời điểm chẩn
đoán, trong đó có 26,8% di căn 1-3 hạch (N1), 26,8% (N2), 13,7%(N3) [31]. Nhận thấy rằng tình trạng di căn ≥4 hạch nách cao hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi với N1, N2, N3 chiếm tỷ lệ tương ứng là 50%, 18,4%, 2,6%; điều này có thể được giải thích là do trong thời gian gần đây công tác phòng chống ung thư của nước ta được đẩy mạnh (đặc biệt là chương trình sàng lọc ung thư vú cho những phụ nữ trên 40 tuổi trong cả nước), kiến thức của người dân được nâng cao, vì vậy ung thư vú được phát hiện chẩn đoán sớm hơn.
Đặc điểm TTNT và HER2
Tình trạng TTNT và mức độ bộc lộ HER2 là những yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng, đồng thời cũng là yếu tố dự báo đáp ứng với các phương pháp điều trị. Vũ Hồng Thăng năm 2011 cho biết việc đánh giá tình trạng TTNT trước điều trị giúp cho việc phân nhóm bệnh nhân và đưa ra quyết định điều trị phù hợp trên mỗi bệnh nhân cụ thể. Tỷ lệ ER (+) và/ hoặc PR (+) hướng dẫn điều trị nội tiết. Tình trạng bộc lộ quá mức HER2 cũng được phát hiện khoảng 20-25% các trường hợp UTV, sự bộc lộ quá mức này phản ánh tiên lượng xấu và giúp quyết định hướng điều trị nhắm trúng đích [47].
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ ER (+) và/hoặc PR (+) chiếm 42,1% và ER (-) và PR (-) là 47,9% tổng số bệnh nhân. Kết quả trên phù hợp với các nghiên cứu Tạ Văn Tờ (2004) cho tỷ lệ ER (+) là 59,1% và PR (+) là 46,2% [8]. Đoàn Phước Thi (2015) nghiên cứu 536 bệnh nhân tại bệnh viên trung ương Huế cho kết quả ER (+) chiếm tỷ lệ 53,36%, PR (+) chiếm 46,08%. Lê Thị Yến (2017) trên 33 bệnh nhân UTV TPDC tỷ lệ ER (+) và/ hoặc PR (+); ER (-) và PR (-) lần lượt là 45,5% và 54,5% [57]. Trong nghiên cưu HERNATA (2011) nhóm các nhà nghiên cứu cho kết quả trong 141 bệnh nhân nghiên cứu điều trị hóa chất vinorelbine kết hợp với trastuzumab có 85 bệnh nhân ER (+) và/ hoặc PR (+) chiếm 60,3% [55]. De Maio và cộng sự năm 2007 khi nghiên cứu 50 bệnh nhân cũng cho kết quả: tỷ lệ ER (+) là 60%, cũng theo tác giả trong số 50 bệnh nhân UTV di căn có
HER2 (+) có 47 bệnh nhân có HER2 (+++) chiếm 94%, còn lại 3 bệnh nhân có HER2 (++) chiếm 6%, các) bệnh nhân này đều được tiến hành làm FISH đều cho kết quả FISH (+) [40]. Kết quả trên cũng tương ứng với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi, với 38 bệnh nhân có 31 bệnh nhân có HER2 (+++) chiếm 81,6% và 7 bệnh nhân có HER2 (++)/FISH (+) chiếm 18,4%.
Vị trí tái phát di căn
UTV là một bệnh toàn thân, theo đường máu và bạch huyết tế bào ung thư có thể di căn đến bất kỳ vị trí nào trong cơ thể (kể cả cơ quan nội tạng, hạch, xương, não....). Theo biểu đồảng 3.4: trong các vị trí di căn thì xương, phổi, não chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 39,5%; 50%; 55,3%. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đinh Thị Lan Anh trên 71 bệnh nhân UTV di căn vị trí di căn thường gặp là xương, phổi, gan chiếm tỷ lệ lần lượt là 61,9%;46,5%; 40,0% [2]. Nghiên cứu của Lê Thị Yến cho kết quả này là 44,6%; 33,9%; 26,8% [57].
Trong nghiên cứu của chúng tôi nếu bệnh nhân chỉ có di căn xương đơn thuần thì bị loại khỏi nghiên cứu do không đánh giá được đáp ứng, khi có di căn xương phối hợp với cơ quan khác, đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn thì sẽ đủ điều kiện tham gia nghiên cứu. Vì vậy theo bảng 3.5 di căn từ 2 cơ quan trở lên chiếm tỷ lệ cao 68,4%, trong khi di căn 1 cơ quan chỉ chiếm 31,6%, bởi vì ngoài loại bỏ các bệnh nhân di căn xương đơn độc ra chúng tôi còn loại bỏ cả những bệnh nhân di căn não đơn độc có triệu chứng.
Kết quả trên phù hợp với kết quả của một số nghiên cứu trong và ngoài nước. Lê Thanh Đức (2013) cho tỷ lệ di căn ≥2 vị trí là 56,8% [64]. De Maio và cộng sự (2007) nghiên cứu 50 bệnh nhân UTV TPDC đã chỉ ra rằng có 54% bệnh nhân di căn ở 1 cơ quan, 46% di căn trên 2 cơ quan, di căn nội tạng 74%, mô mềm 26% trong số đó có 8 bệnh nhân di căn cả xương và nội tạng [40]. Theo nghiên cứu HERNATA (2011) trong số 284 bệnh nhân UTV TPDC tham gia nghiên cứu có 22,2% bệnh nhân di căn ở 1 cơ quan, 28,9% di căn ở
2 cơ quan và có tới 49,3% là di căn trên 3 cơ quan, vị trí di căn hay gặp nhất là xương, gan, phổi chiếm tỷ lệ lần lượt là: 45,1%; 41,1% và 33,1% [55]. Chan và cộng sự (2006) nghiên cứu 697 bệnh nhân có 55,1% di căn gan, 29,0% di căn phổi, 44,9% di căn xương [53]. Các nghiên cứu trên cũng cho kết quả tương tự của chúng tôi. Như vậy UTV hay di căn xương, phổi, gan.
Xếp loại giai đoạn bệnh ban đầu và thời gian từ khi chẩn đoán đến khi xuất hiện TPDC.
Giai đoạn bệnh ban đầu ở thời điểm chẩn đoán rất có ý nghĩa cho việc lập kế hoạch điều trị, tiên lượng bệnh.
Trong 38 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn II là cao nhất 50%. Số bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn I còn rất thấp chiếm tỷ lệ 5,3%, trong khi có đến 13,2% số bệnh nhân ở giai đoạn IV ngay tại thời điểm chẩn đoán. Điều này cho thấy trình độ hiểu biết và ý thức chăm sóc sức khỏe của người dân còn thấp, do đó công tác phòng chống ung thư cần được tuyên truyền rộng rãi hơn để tất cả người dân đều có thể tiếp cận.
Nghiên cứu của chúng tôi có thu nhận cả những bệnh nhân UTV ở giai đoạn IV ngay từ đâu, những bệnh nhân này có thể dùng phác đồ nghiên cứu luôn hoặc đã dùng phác đồ hóa chất khác trước đó có đáp ứng sau một thời gian thì TPDC trở lại.
Biểu đồảng 3.4 cho thấy thời gian xuất hiện TPDC hay gặp là sau 1-2 năm tại thời điểm sau kết thúc điều trị. Thời gian sống không có TPDC trung bình là 43,4 tháng, ngắn nhất là 8 tháng, dài nhất là 18 năm. Có tới 13,2% bệnh nhân xuất hiện TPDC sau 5 năm điều trị. Cá biệt có 2 bệnh nhân lên đến 17 năm và 18 năm. Ca thứ nhất: bệnh nhân nữ 52 tuổi năm 2009 được chẩn đoán K vú giai đoạn II (T2N1M0), ER(+)/PR(+) là 100%/60%, Ki67 (40%), HER (+++) đã được điều trị tại Thụy Sỹ hóa chất, phẫu thuật bảo tồn, điều trị đích 1 năm và nội tiết 5 năm. 6/2017 phát hiện tái phát và điều trị tại Việt Nam,
có điều trị trastuzumab kết hợp với vinorelbine, đến 12/2018 tử vong do bệnh tiến triển. Qua ca bệnh nhân trên cho thấy điều trị cũng như đáp ứng với điều trị mang tính cá thể.
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước. Theo Vũ Hữu Khiêm (2004), thời gian xuất hiện di căn trung bình là 38,8 tháng, ngắn nhất là 3,1 tháng và dài nhất 77,4 tháng [31]. Theo Bùi Diệu (2011) nghiên cứu 221 bệnh nhân UTV TPDC tại bệnh viện K, thời gian TPDC trung bình là 40 tháng [6]. De Maio và cộng sự (2007) sau khi phân tích dữ liệu của 50 bệnh nhân cho thấy thời gian từ khi chẩn đoán đến TPDC dưới 24 tháng chiếm 38% và trên 24 tháng là 62% [40].
Nồng độ CA 15-3 khi xuất hiện TPDC
Theo bảngiểu đồ 3.6 3.8 sau khi xuất hiện TPDC thì nồng độ CA15-3 có tăng chiếm tỷ lệ 65,8% (trong đó tăng 1-2 lần là 36,8% và tăng ≥2 lần là 29%). Như vậy nồng độ CA 15-3 cũng là chỉ số gợi ý, đánh giá tình trạng bệnh tiến triển, di căn nhưng nó không có giá trị chẩn đoán.
Phác đồ hóa chất được lựa chọn điều trị trước đó
Theo bảng 3.9 trong số 38 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì có 25 bệnh nhân chiếm 65,8% sử dụng phác đồ hóa chất có chứa anthracyclin và 34,2% số bệnh nhân sử dụng phác đồ không có anthracyclin. Trong các phương pháp điều trị trước đó có 52,7% bệnh nhân có tia xạ, 31,6% có điều trị nội tiết, có 2 bệnh nhân (5,3%) có điều trị đích trong hóa chất bổ trợ và tân bổ trợ.
Trong nghiên cứu HERNATA khi thống kê 284 bệnh nhân cho thấy 37.7% bệnh nhân có điều trị phác đồ hóa chất chứa anthracyclin và 1,4% bệnh nhân có sử dụng taxane trước đó. 38,7% bệnh nhân điều trị bổ trợ có thuốc nội tiết; 52,8% bệnh nhân có sử dụng tia xạ trong điều trị bổ trợ và cũng có 1 bệnh nhân chiếm 0,4% đã sử dụng trastuzumab trong điều trị bổ trợ [55]. De
Maio và cộng sự (2007) cho thấy trong 50 bệnh nhân nghiên cứu có 74% bệnh nhân có sử dụng anthracyclin trong điều trị trước đó [40]. Chan và cộng sự (2006), 80% có sử dụng anthracyclin, 20% bệnh nhân không sử dụng anthracyclin [50].
Những triệu chứng cơ năng khi xuất hiện TPDC
Để chẩn đoán TPDC bệnh nhân cần phải thăm khám định kỳ đồng thời cần làm xét nghiệm cận lâm sàng như: siêu âm, x-quang, xạ hình xương, CT- scan, PET-CT, các xét nghiệm huyết học... Các triệu chứng lâm sàng thường diễn biến 1 cách âm thầm, thường phát hiện được khi thăm khám định kỳ , khi các triệu chứng rầm rộ thì thường ở giai đoạn lan tràn. Các triệu chứng lâm sàng khi xuất hiện thường gợi ý vị trí TPDC: ho, khó thở, triệu chứng 3 giảm thường nghĩ đến di căn phổi; đau xương, hạn chế vận động, gãy xương bệnh lý thường nghĩ đến do di căn xương; chán ăn, mệt mỏi, cảm giác khó tiêu nghĩ đến do di căn gan... Tuy nhiên các triệu chứng không có tính chất đặc hiệu, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lành tính. Triệu chứng đau là triệu chứng hay gặp nhất trong di căn xương, các triệu chứng khác như hạn chế vận động và gãy xương bệnh lý thì ít gặp hơn. Đa phần các bệnh nhân di căn