Năm 2014, Hoàng Văn Sỹ thực hiện nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp động mạch vành. Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có 8,4% tổn thương có canxi hóa trên ICA, tỷ lệ này thấp hơn so với IVUS (34.5%) [38].
Trong nghiên cứu năm 2014 của Khổng Nam Hương siêu âm trong lòng mạch trong đánh giá tổn thương động mạch vành và hướng dẫn điều trị can thiệp,kết quả thấy có 50,4 % tổn thương có canxi hóa [39].
Năm 2015, Phạm Anh Hùng đã thực hiện nghiên cứu liên quan giữa mức độ vôi hóa động mạch vành trên MSCT với mức độ tổn thương mạch vành theo thang điểm Syntax ở 111 bệnh nhân. Kết quả chỉ có 16.2 % là không có vôi hóa trên MSCT [13].
Như vậy, có thể thấy, đã có một số nghiên cứu có đề cập đến canxi hóa mạch vành tại Việt Nam, cho thấy tỷ lệ có canxi hóa khá cao. Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá canxi hóa trên ICA lấy MSCT làm tiêu chuẩn tham chiếu – Phương pháp hiện vẫn được coi là khách quan và chính xác.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân được chụp động mạch vành xâm lấn xét can thiệp tại Viện Tim Mạch Việt Nam sau khi được chụp MSCT tại trung tâm Điện Quang - bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 7 năm 2018 đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chụp MSCT động mạch vành sau đó được chụp động mạch vành xâm lấn xét can thiệp.
Thời gian nhập viện và được làm chẩn đoán từ 7/2018
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đã được đặt stent động mạch vành Bênh nhân đã phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành.
Bệnh nhân có hình ảnh MSCT hoặc chụp mạch vành xâm lấn không đủ rõ để đánh giá tổn thương.
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước tính một tỷ lệ trong quần thể:
Trong đó:
+ P là tỷ lệ phát hiện tổn thương vôi hóa mạch vành trên chụp động mạch vành xâm lấn, chọn P = 0,38 theo nghiên cứu của Mintz và cộng sự.
+ ε là mức sai lệch tương đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể, chọn ε = 0,3.
+ Thay các giá trị đã chọn vào công thức, ta có n = 70
+ Cách chọn mẫu: chọn thuận tiện các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng.
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5 năm 2018 - tháng 9 năm 2019 Thời gian thu thập số liệu: tháng 7 năm 2018 – tháng 7 năm 2019
Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim Mạch Việt Nam. Trung tâm Điện Quang – Bệnh viện Bạch Mai.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu. Tiến hành xác định đặc điểm canxi hóa động mạch vành trên hình ảnh chụp
từ hai kỹ thuật của cùng một bệnh nhân, qua đó đánh giá đặc điểm canxi hóa trên ICA lấy MSCT làm tiêu chuẩn tham chiếu.
Các chỉ định và chống chỉ định áp dụng trong nghiên cứu của chúng tôi dựa theo hướng dẫn của bộ Y Tế:
+ Chụp MSCT [40]: Chỉ định
o Đau ngực không điển hình
o Nghi ngờ có bệnh lý mạch vành khi đã có kết quả xét nghiệm khác như: thử nghiệm gắng sức, siêu âm…
o Có các yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch như tăng mỡ máu, đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng huyết áp.
Chống chỉ định o Không hợp tác
o Suy thận, phụ nữ có thai o Nhịp tim không đều, rung nhĩ o Vật liệu kim loại
+ Chụp động mạch vành xâm lấn [41]: Chỉ định
o Chụp động mạch vành kiểm tra những bất thường động mạch vành được phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành. Chống chỉ định
Gần như không có chống chỉ định tuyệt đối, chống chỉ định tương đối: o Người bệnh trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng
o Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang. o Người bệnh suy thận nặng.
2.3.1. Các bước tiến hành nghiên cứu
Xác định bệnh nhân nội trú được chỉ định chụp MSCT động mạch vành trong đợt nằm viện hiện tại.
Xác đinh các bệnh nhân được chỉ định chụp ICA sau khi được chụp MSCT mạch vành.
Tiến hành khai thác tiền sử, bệnh sử, yếu tố nguy cơ tim mạch. Làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng
Tiến hành đánh giá vôi hóa trên phim chụp cắt lớp vi tính: Kết quả chụp MSCT được đánh giá bởi chuyên gia của Trung tâm điện quang – Bệnh viện Bạch Mai, và chuyên gia này không biết về kết quả chụp ICA của bệnh nhân.
Tiến hành chụp ICA tại phòng Can thiệp - Viện Tim Mạch Việt Nam: Kết quả chụp ICA được đánh giá bởi chuyên gia can thiệp mạch của Viện tim Mạch Việt Nam và chuyên gia này không biết về kết quả đánh giá canxi hóa trên MSCT mạch vành của bênh nhân.
2.3.2. Các thông số nghiên cứu
Hút huốc lá: hiện đang hút hoặc mới ngừng hút trong vòng 1 tháng [42]. Tăng huyết áp: huyết áp lúc vào viện ≥ 140/90 mmHg và/hoặc tiền sử đã được chẩn đoán tăng huyết áp và đang dùng thuốc hạ huyết áp tại nhà .
Đái tháo đường: bệnh nhân đã được chẩn đoán bị đái tháo đường từ trước và hiện đang dùng thuốc, hoặc bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Canada (Canadian Diabetes Association) năm 2018 [43], tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường gồm 1 trong 4 tiêu chí sau:
+ Nồng độ HbA1c ≥ 6.5 % áp dụng bằng phương pháp sắc ký hoá lỏng. + Nồng độ glucose máu tĩnh mạch lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 tiếng) ≥ 7 mmol/l
+ Nồng độ glucose máu tĩnh mạch bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l kèm theo các triệu chứng kinh điển của đái tháo đường
+ Nồng độ glucose máu tĩnh mạch ≥ 11.1 mmol/l ở thời điểm lấy máu sau 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết.
Rối loạn chuyển hoá lipid: bệnh nhân đã được chẩn đoán rối loạn chuyển hoá lipid từ truớc hiện đang điều trị hoặc xét nghiệm có tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu theo tiêu chuẩn của NCEP – ATP III cho người nguy cơ mắc bệnh động mạch vành như sau [44]:
+ Cholesterol ≥ 5.2 mmol/l và/hoặc + Triglycerid ≥ 1.73 mmol/l và/hoặc + HDL < 1.03 mmol/l và/hoặc
+ LDL ≥ 2.6 mmol/l hoặc LDL ≥ 1.8 mmol/l ở những bệnh nhân nguy cơ tim mạch rất cao.
Trong đề tài này, chúng tôi đánh giá mức độ canxi hoá động mạch vành theo phương pháp Agatston. Chúng tôi chia điểm canxi hoá (điểm Agatston) làm 4 nhóm [37]:
+ Điểm canxi hóa 0 : không canxi hoá + Điểm canxi hóa 1 – 99: canxi hoá nhẹ
+ Điểm canxi hóa 100 – 399: canxi hoá trung bình + Điểm canxi hóa: ≥ 400: canxi hoá nặng
Kết quả chụp động mạch vành qua da đánh giá đặc điểm CAC:
Phân tích phim chụp được thực hiện bởi các chuyên gia can thiệp mạch của Viện Tim Mạch Việt Nam.
+ Mức độ canxi hóa: đánh giá mức độ canxi hóa dựa theo nghiên cứu của Mintz và cộng sự [27]. Canxi hóa được phát hiện trước khi tiêm thuốc cản quang:
Không có canxi hóa
Canxi hóa nhẹ: chỉ phát hiện nhờ tìm kiếm kỹ lưỡng khi chạy hình chu chuyển tim.
Canxi hóa trung bình: phát hiện ngay khi chạy hình chu chuyển tim. Canxi hóa nặng: phát hiện khi dừng hình chu chuyển tim, tổn thương
ở cả hai bên thành mạch.
+ Độ sâu: chúng tôi xác định độ sâu CAC theo định nghĩa của Tuzcu và cộng sự [36] :Sau khi bơm cản quang, độ sâu của CAC được định nghĩa là canxi hóa nội mạc (canxi hóa nông) nếu canxi hóa gần lòng mạch, canxi hóa sâu nếu nó gần lớp áo ngoài của thành mạch.
+ Vị trí canxi hóa: LM, LAD, LCx, RCA
+ Khi nghiên cứu một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới mức độ canxi hóa trên ICA, chùng tôi chia canxi hóa trên ICA thành 2 nhóm, dựa theo nghiên cứu của Giustino và cộng sự [45]
Canxi hóa có ý nghĩa: bao gồm canxi hóa trung bình và nặng
Canxi hóa không có ý nghĩa: bao gồm không có canxi hóa và canxi hóa nhẹ.
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
2.5. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Sử dụng phần mềm thống kê Stata 14.2
Các biến định tính được tính tỷ lệ phần trăm và kiểm định Khi bình phương hoặc Fisher’s exact test để tìm sự khác biệt, giá trị p < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
84 bệnh nhân nghi ngờ bệnh ĐMV ICA MSCT Tỷ lệ canxi hóa Mức độ canxi hóa Vị trí canxi hóa Độ sâu canxi hóa Tỷ lệ canxi hóa
CACs
Vị trí canxi hóa
Mục tiêu 1: đánh giá đặc điểm canxi hóa trên ICA đối chiếu với MSCT.
Mục tiêu 2: tìm hiểu một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan với mức độ canxi hóa trên ICA Đặc điểm lâm sàng, Cận lâm sàng: Tuổi Giới ĐTĐ THA Hút thuốc lá RLLM EF Creatinin
Các biến định lượng được tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị 25%-75%.
Dùng mô hình hồi quy logistic đa biến để tìm mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ canxi hoá trên ICA. Tính tỷ suất chênh OR (OR > 1: yếu tố nguy cơ, OR = 1: không liên quan, OR < 1: yếu tố bảo vệ) và khoảng tin cậy 95% [95% CI], sự khác biệt giữa 2 biến có ý nghĩa thống kê nếu khoảng tin cậy 95% không chứa giá trị 1,giá trị p< 0.05.
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi làm nghiên cứu dưới sự cho phép của ban lãnh đạo Viện Tim Mạch Việt Nam
Thông tin bệnh nhân được mã hóa, đảm bảo bảo mật thông tin cho bệnh nhân.
Tất cả những thông tin thu được chúng tôi chỉ dùng cho nghiên cứu này, không dùng cho các mục đích khác.
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm n=84 Tuổi (năm) (X¯±SD) 66.4 ± 9.4 Giới nam (%) 64.43 THA (%) 82.1 ĐTĐ (%) 27.4 RLLM (%) 90.5 Hút thuốc lá (%) 34.5 BMI (X¯±SD) 22.2 ± 9.6 LDL-C (X¯±SD) 2.6 ± 1.0 Creatinin (X¯±SD) 84.5 ± 19.9 EF (X¯±SD) 66.5 ± 10.6 Nhận xét:
84 Đối tượng nghiên cứu đã được phân tích, nam giới chiếm 64.43% . Tuổi trung bình của nhóm là 64±9.4. Tỷ lệ THA, ĐTĐ, RLLM, Hút huốc lá trong nhóm lần lượt là 82.1%, 27.4%. 90.5% và 43.5%.
3.1.2. Đặc điểm canxi hóa trên MSCT
Bảng 3.2. Đặc điểm canxi hóa trên MSCT
Đặc điểm Điểm Agaston 157.4 [15.5 – 458.0] Thể tích canxi hóa 138.8 [14.4 – 368.5] Vị trí canxi hóa n(%) LM 21 (11.9) LAD 62 (35.0 ) LCx 37 (20.9 ) RCA 57 (32.2 ) Tổng 177 (100) Mức độ canxi hóa n(%) Không 159 (47.3) Nhẹ 96 (28.6) Trung bình 64 (19.0) Nặng 17 (5.1) Tổng 336 (100) Nhận xét:
336 nhánh động mạch vành được phân tích, trung vị của điểm Agaston là 157.4 với khoảng tứ phân vị 25% - 75% là 15.5-458.0. Trung vị của thể tích canxi hóa là 138.8 với khoảng tứ phân vị 25% - 75% là 14.4-368.5.
Về vị trí canxi hóa: 177 nhánh có canxi hóa đã được phân tích, tỷ lệ có tổn thương canxi hóa ở LAD và RCA cao hơn ở LM và LCx.
Về mức độ canxi hóa: 336 nhánh động mạch vành đã được phân tích, tỷ lệ không có canxi hóa có tỷ lệ cao nhất chiếm 47.3%, tỷ lệ có canxi hóa là 52.7% trong đó, mức độ nhẹ chiếm 28.6%, trung bình chiếm 19%, mức độ nặng chiếm 5.1%.
3.1.3. Đặc điểm canxi hóa trên ICA
Bảng 3.3. Đặc điểm canxi hóa trên ICA
Đặc điểm n (%) Mức độ canxi hóa Không 228 (67.9) Nhẹ 38 (11.3) Trung bình 43 (12.8) Nặng 27 (8.0) Tổng 336 (100) Vị trí canxi hóa n (%) LM 11 (10.2) LAD 45 (41.7) LCx 20 (18.5) RCA 32 (29.6) Tổng 108 (100)
Độ sâu canxi hóa n (%)
Canxi hóa nội mạc 25 (23.1)
Canxi hóa sâu 30 (27.8)
Không xác định 53 (49.1)
Nhận xét:
336 nhánh động mạch vành đã được phân tích, tỷ lệ không có canxi hóa là 67.9%. Tỷ lệ có canxi hóa là 32.1%, trong đó canxi hóa nhẹ là 11.3%, trung bình là 12.8%, nặng là 8.0%.
Vị trí canxi hóa: 107 nhánh có canxi hóa trên ICA đã được phân tích. tỷ lệ canxi hóa ở LAD và RCA cao hơn ở LM và LCx
Độ sâu canxi hóa: 107 nhánh có canxi hóa trên ICA đã được phân tích. Các trường hợp không xác định được độ sâu chiếm tỷ lệ cao nhất, canxi hóa sâu và canxi hóa nội mạc có tỷ lệ tương tự nhau.
3.2. ĐẶC ĐIÊM CANXI HÓA TRÊN ICA ĐỐI CHIẾU VỚI MSCT
3.2.1. Tương quan giữa mức độ canxi hóa trên ICA và Điểm Agaston
Biểu đồ 3.1.Tương quan giữa mức độ canxi hóa trên ICA và điểm Agaston
Nhận xét:
336 nhánh động mạch vành đã được phân tích. Điểm canxi hóa tăng theo mức độ canxi hóa trên ICA từ không đến nặng. Sự khác biệt này có ý nghia thống kê với P = 0.000. Trung vị và khoảng tứ phân vị của điểm Agaston theo mức độ từ không đến nặng lần lượt là: 0[0-2.7], 85 [46-126], 215 [133-266], 462 [225-716].
3.2.2. Tương quan giữa số nhánh tổn thương canxi hóa trên ICA vớiđiểm Agaston điểm Agaston
Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa số nhánh tổn thương trên ICA và điểm Agaston
Nhận xét:
84 trường hợp đã được phân tích, điểm Agaston tăng theo số nhánh canxi hóa trên ICA. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0.0001. Trung vị và khoảng tứ phân vị của điểm Agaston theo số nhánh tổn thương từ không đến bốn nhánh lần lượt là: 2[0-23], 140 [71-270], 405 [310-543], 1073 [936-1697].
3.2.3. Tương quan giữa độ sâu canxi hóa trên ICA và điểm Agaston
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa độ sâu canxi hóa trên ICA và điểm Agaston
Nhận xét:
Phân tích 108 nhánh động mạch vành có canxi hóa trên ICA. Kết quả, điểm Agaston cao nhất ở nhóm canxi hóa sâu, tiếp sau là nhóm canxi hóa nội mạc. Nhóm không xác định được có điểm Agaston thấp nhất. Sự khác biệt này có ý nghĩ thống kê với P = 0.0226. Trung vị và khoảng tứ phân vị của điểm Agaston theo độ là: canxi hóa nội mạc 215[97-288], canxi hóa sâu 239 [128-464], không xác định 126 [71-228].
3.2.4. Tương quan mức độ canxi hóa trên ICA và MSCT
3.2.4.1.Tương quan trên tất cả các nhánh động mạch vành
Bảng 3.4. Tương quan mức độ canxi hóa trên ICA và MSCT ở tất cả các nhánh ĐMV Mức độ MSCT n(%) ICA n(%) P Không 159 (47.3) 228 (67.9) 0.000 Nhẹ 96 (28.6) 38 (11.3) 0.000 Trung bình 64 (19.0) 43 (12.8) 0.027 Nặng 17 (5.1) 27 (8.0) 0.119 Tổng 336 (100) 336 (100) Nhận xét:
336 nhánh đông mạch vành được phân tích:
Ở mức độ không canxi hóa, ICA có tỷ lệ cao hơn MSCT, sự khác biệt này có ý nghĩ thống kê với P=0.00.
Ở mức độ nhẹ và trung bình, tỷ lệ phát hiện trên MSCT cao hơn trên ICA, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P lần lượt là 0.000 và 0.027.
Ở mức độ canxi hóa nặng, ICA có tỷ lệ phát hiện cao hơn MSCT, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P= 0.119
3.2.4.2. Tương quan ở LM
Mức độ MSCT n(%) ICA n(%) P Không 64 (76.2) 74 (88.1) 0.044 Nhẹ 13 (15.5) 2 (2.4) 0.005 Trung bình 6 (7.1) 3 (3.6) 0.496 Nặng 1 (1.2) 5 (5.9) 0.21 Tổng 84 (100) 84 (100) Nhận xét:
84 đoạn LM được phân tích
Ở mức độ không có canxi hóa và canxi hóa nhẹ, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ICA và MSCT với p = 0.044 và 0.005
Ở mức độ nặng và trung bình, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ICA và MSCT với p = 0.496 và p=0.21.
3.2.4.3. Tương quan ở LAD
Bảng 3.6. Tương quan mức độ canxi hóa trên ICA và MSCT ở LAD