2.3.1. Chỉ số nghiên cứu
2.3.1.1. Chỉ số cho đặc điểm chung
- Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi tại thời điểm phẫu thuật. - Tỷ lệ bệnh nhân theo giới.
2.3.1.2. Chỉ số cho mục tiêu 1
- Tỷ lệ bệnh nhân theo cân nặng tại thời điểm phẫu thuật. - Tỷ lệ bệnh nhân theo lý do vào viện.
- Tỷ lệ bệnh nhân theo triệu chứng khi nhập viện.
- Tỷ lệ mức độ suy dinh dƣỡng của bệnh nhân theo nhóm tuổi. - Tỷ lệ mức độ suy tim của bệnh nhân theo mức độ tăng ALĐMP - Tỷ lệ viêm phổi tái diễn theo mức tăng ALĐMP.
- Tỷ lệ bệnh nhân theo các dấu hiệu của Xquang ngực thẳng trƣớc mổ. - Tỷ lệ bệnh nhân theo các dấu hiệu trên điện tâm đồ trƣớc mổ.
- Tỷ lệ bệnh nhân theo các biểu hiện trên siêu âm tim trƣớc mổ
- Tỷ lệ bệnh nhân theo áp lực động mạch phổi và kích thƣớc các buồng tim trƣớc mổ.
2.3.1.3. Chỉ số cho mục tiêu 2
Các chỉ số trong quá trình phẫu thuật
- Tỷ lệ bệnh nhân theo đặc điểm trong quá trình phẫu thuật. - Tỷ lệ bệnh nhân theo ghi nhận tổn thƣơng trong phẫu thuật
Chỉ số đánh giá kết quả phẫu thuật giai đoạn sớm
Giai đoạn sớm sau phẫu thuật sửa toàn bộ tính từ thời điểm kết thúc phẫu thuật đến khi bệnh nhân ra viện.
- Tỷ lệ BN theo thời gian điều trị sau mổ. - Tỷ lệ BN theo các thuốc điều trị sau mổ. - Tỷ lệ bệnh nhân theo các biến chứng sau mổ.
- Tình trạng tăng ALĐMP sau mổ. - Tình trạng shunt TLT tồn lƣu sau mổ.
Chỉ số đánh giá kết quả phẫu thuật giai đoạn trung hạn
Giai đoạn trung hạn sau phẫu thuật sửa toàn bộ tính từ thời điểm ra viện đến sau khi ra viện 3 tháng.
- Tỷ lệ bệnh nhân theo sự thay đổi tình trạng suy tim khi khám lại. - Tỷ lệ BN theo tình trạng suy dinh dƣỡng khi khám lại.
- Tỷ lệ BN theo sự thay đổi shunt tồn dƣ trên siêu âm tim khi khám lại. - Tỷ lệ BN theo tình trạng tăng ALĐMP giữa các thời điểm.
2.3.2. Các biến số nghiên cứu và định nghĩa biến số
2.3.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi khi đƣợc phẫu thuật: chia làm các nhóm tuổi sau: Nhóm 1: <6 tháng tuổi.
Nhóm 2: 6 – 12 tháng tuổi.. Nhóm 3: >12 tháng tuổi. - Giới: nam; nữ.
- Dị tật kèm theo: down, không có lỗ hậu môn đã phẫu thuật, tắc tá tràng bẩm sinh đã phẫu thuật.
2.3.2.2. Các biến số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 1
Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
- Bú kém, vã mồ hôi: Bú kém khi trẻ bũ ngắt quãng, cữ bú kéo dài >30 phút. Bú xong trẻ vẫn muốn bú tiếp vì vẫn còn đói. Đổ mồ hôi nhiều mỗi khi bú [22].
- Chậm tăng cân: trẻ chậm tăng cân khi không tăng cân hoặc tăng ít hơn so với tốc độ tăng cân bình thƣờng của trẻ nhƣ sau:
Tốc độ tăng cân trung bình của trẻ: sơ sinh – 3 tháng: 750g/tháng; 4-6 tháng: 600g/tháng; 7-9 tháng: 450g/tháng; 10-12 tháng: 300g/tháng; >1 tuổi
trung bình 2kg/năm (200-220g/tháng) [11].
- Khó thở: Trẻ khó thở là cảm giác thở không dễ, thƣờng thấy những biểu hiện nhƣ không thể hít sâu, ngạt thở, thở hổn hển, dồn dập, thở nhanh, thở mệt. Khó thở khi gắng sức: những hoạt động gây gắng sức ở trẻ em nhƣ khóc, bú hoặc ăn nhiều, đi tiêu nhất là khi táo bón [17].
Triệu chứng thực thể tại tim
- Tiếng T2 ở ổ van ĐMP: bình thƣờng, mạnh và tách đôi. - Cƣờng độ tiếng thổi tâm thu: <3/6; ≥3/6 [22] (phụ lục 1). - Dấu hiệu suy tim (khó thở, phù, gan to, tiểu ít): có hay không.
Khó thở: khi tần số thở nhanh.
Gan to: khi KT gan vƣợt quá giới hạn bình thƣờng: bờ trên của gan ở khoang liên sƣờn V đƣờng giữa đòn phải. Bờ dƣới của gan không vƣợt quá 2 cm dƣới bờ sƣờn phải với trẻ bú mẹ, không quá 1 cm với trẻ lớn hơn [22].
Tiểu ít: khi trẻ tiểu <1ml/kg/giờ [8].
Phù: khi dùng ngón tay ấn vào da để lại một vết lõm lâu phẳng sau khi ngừng ấn, xung quanh vết lõm gờ lên làm vết lõm giống nhƣ chiếc nghiên mài mực nho [22].
- Đánh giá mức độ suy tim: Độ I, II, III, IV [8] (phụ lục 2).
- Suy dinh dƣỡng: xác định trẻ suy dinh dƣỡng bằng cách đối chiếu cân nặng của trẻ với cân nặng trung bình theo tuổi và giới theo phân loại của WHO 2006 [11]:
≥- 2SD : Không suy dinh dƣỡng. Từ <-2SD đến -3SD : Suy dinh dƣỡng vừa. <-3SD : Suy dinh dƣỡng nặng.
- Viêm phổi: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi theo hƣớng dẫn của Bộ Y tế năm 2014 [3] (phụ lục 3).
lên trong một năm, hoặc 3 đợt trở lên trong bất kì khoảng thời gian nào với tổn thƣơng trên Xquang trở về bình thƣờng giữa các đợt viêm phổi [13].
Đặc điểm cận lâm sàng
Xquang ngực thẳng
+ Chỉ số tim ngực (%), gọi là lớn khi chỉ số tim/lồng ngực của bệnh nhân lớn hơn chỉ số tim/lồng ngực bình thƣờng.
Chỉ số tim/lồng ngực bình thƣờng theo lứa tuổi nhƣ sau [17]: Trẻ sơ sinh: <0,6.
Dƣới 2 tuổi: <0,55. Trên 2 tuổi: <0,5. + Tim phải giãn.
+ Cung thất trái giãn: mỏm tim bị dịch chuyển sang trái và xuống dƣới. + Cung động mạch phổi phồng.
+ Tăng tuần hoàn phổi: là tình trạng xuất hiện các động mạch phổi bị giãn và mở rộng vào phần ba ngoài của trƣờng phổi, nơi chúng thƣờng không xuất hiện và tăng mạch máu tới đỉnh phổi, nơi mà các mạch thƣờng bị xẹp [10].
Điện tâm đồ
+ Nhịp xoang hay loạn nhịp.
+ Trục điện tim: trung gian, phải, trái, vô định. + Tăng gánh thất trái: có, không
+ Tăng gánh thất phải: có, không + Tăng gánh hai thất: có, không
+ Block nhánh phải, block nhĩ thất hoàn toàn (các tiêu chuẩn xác định
các dấu hiệu trên điện tâm đồ ở phụ lục 4) [25].
Siêu âm 2D – Doppler tim
* Các dấu hiệu gián tiếp :
+ Kích thƣớc gốc động mạch phổi.
Các chỉ số siêu âm tim đƣợc đánh giá dựa trên giá trị bình thƣờng theo tuổi, cân nặng: thất trái, động mạch phổi giãn khi các chỉ số > +2 Z-Score tham chiếu với giá trị bình thƣờng ở trẻ em theo cân nặng [55].
+ ALĐMP tâm thu: Bình thƣờng, tăng nhẹ và vừa, tăng nặng, tăng rất nặng (cách đo ALĐMP tâm thu đã trình bày phần tổng quan).
<30mmHg : bình thƣờng. 30 - <50mmHg : tăng nhẹ và vừa. 50 – 70mmHg : tăng nặng.
>70mmHg : tăng rất nặng. * Các dấu hiệu trực tiếp:
+ Vị trí TLT: phần phễu, quanh màng, buồng nhận hay phần cơ (cách xác định vị trí lỗ thông đã trình bày phần tổng quan).
+ Kích thƣớc TLT (mm).
+ Các tổn thƣơng kèm theo: thông liên nhĩ, ống động mạch, lỗ bầu dục. + Shunt tồn lƣu (mm).
2.3.2.3. Các biến số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 2
Kết quả điều trị sớm
- Phƣơng pháp phẫu thuật: phẫu thuật ít xâm lấn (PTIXL), phẫu thuật giữa xƣơng ức (PTGXƢ)
+ Phẫu thuật đƣờng giữa xƣơng ức: phẫu thuật theo đƣờng dọc giữa xƣơng ức kinh điển.
+ Phẫu thuật ít xâm lấn: đƣờng mở ngực nhỏ 3-5cm trƣớc bên phải. Đƣờng rạch da vị trí khoang liên sƣờn V (hoặc dƣới nếp lằn vú đối với nữ), mở vào khoang liên sƣờn IV.
- Thuốc điều trị sau phẫu thuật: vận mạch, lợi tiểu, giãn mạch, kháng sinh kéo dài, truyền máu, hạ áp phổi.
- Thời gian thở máy sau phẫu thuật (giờ): Từ thời điểm về khoa hồi sức tim mạch (ngay sau phẫu thuật) tới khi bệnh nhi đƣợc rút nội khí quản.
- Thời gian nằm hồi sức tim mạch sau phẫu thuật (ngày): Từ thời điểm bệnh nhân về khoa hồi sức tim mạch đến khi bệnh nhi chuyển khoa nhi tim mạch.
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày): Tính từ khi bệnh nhi đƣợc phẫu thuật cho đến ngày ra viện.
- Siêu âm tim:
+ ALĐMP khi ra viện.
+ Kích thƣớc các buồng tim sau mổ + Shunt tồn dƣ, chiều, kích thƣớc.
- Tử vong và các biến chứng sau phẫu thuật giai đoạn sớm:
+ Tử vong sớm: là tử vong sau phẫu thuật trong vòng 30 ngày. Xác định tỷ lệ tử vong, thời gian theo dõi sau phẫu thuật đến khi tử vong, xác định nguyên nhân tử vong (dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng).
+ Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật và chỉ định phẫu thuật cầm máu: theo dõi lƣợng máu chảy qua hệ thống dẫn lƣu. Chảy máu nguy hiểm sau phẫu thuật (cần phẫu thuật cầm máu) với phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể ở trẻ em đƣợc định nghĩa là lƣợng máu mất trên 7ml/kg/giờ trong ít nhất 2 giờ liên tiếp trong 12 giờ đầu tiên sau phẫu thuật; hoặc tổng lƣợng chảy trên 84ml/kg trong 24 giờ đầu tiên ngay sau phẫu thuật nếu không có rối loạn đông máu; hoặc có tràn dịch màng ngoài tim gây chèn ép tim cấp trong 24 giờ đầu tiên sau phẫu thuật [32].
+ Rối loạn nhịp sau phẫu thuật: block nhánh phải và block nhĩ thất cấp III, chẩn đoán dựa vào theo dõi monitor và điện tâm đồ 12 chuyển đạo, tiêu chuẩn chẩn đoán đã trình bày ở phần tổng quan. Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn với các trƣờng hợp block nhĩ – thất cấp III [12].
dựa vào chụp Xquang thấy cơ hoành lên cao, soi dƣới màn huỳnh quang tăng sáng thấy cơ hoành không di động hoặc di động ngƣợc chiều theo chu kỳ hô hấp [39].
+ Nhiễm trùng vết mổ: là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ, biểu hiện đau, sƣng, nóng, đỏ, chảy dịch, chảy mủ tại vị trí vết mổ. Vết mổ chậm liền cần dùng kháng sinh tích cực và làm sạch, khâu lại vết mổ [2].
+ Cơn tăng áp phổi sau mổ: áp lực động mạch phổi tăng cùng với mạch nhanh (xuất hiện trong thời gian rất ngắn chỉ khoảng 30 giây đến 1 phút) sau đó chậm lại, SpO2 và huyết áp hệ thống tụt, áp lực đƣờng thở tăng cao, bóp bóng thấy nặng tay. Nghe phổi thông khí vẫn đều hai bên và nếu hút nội khí quản khô hoặc rất ít đờm, Siêu âm tim tại giƣờng chẩn đoán cơn tăng ALĐMP cấp sau mổ [20].
Kết quả điều trị trung hạn tái khám sau 03 tháng
Giai đoạn trung hạn sau phẫu thuật sửa toàn bộ tính từ thời điểm ra viện đến sau khi ra viện 3 tháng. Các chỉ số nghiên cứu giai đoạn theo dõi trung hạn bao gồm:
- Nếu đã phát hiện có biến chứng trƣớc đó cần khảo sát thời gian xuất hiện biến chứng kể từ sau phẫu thuật, ghi nhận hình thức tái can thiệp (nếu có).
- Tình trạng suy tim và suy dinh dƣỡng, cân nặng tại thời điểm tái khám. - Siêu âm tim lại đánh giá: ALĐMP, shunt tồn lƣu, kích thƣớc buồng thất trái, kích thƣớc gốc ĐMP.