Trong 59 BN còn sống sau phẫu thuật, có 03 BN chúng tôi không liên lạc đƣợc. 56 BN còn lại không có bệnh nhân nào tử vong muộn, không có bệnh nhận nào phát hiện biến chứng muộn hoặc phải can thiệp mổ lại, đều khám lại theo hẹn đúng lịch và có giữ kết quả tái khám đầy đủ.
4.6.1. Sự thay đổi lâm sàng khi khám lại
Sự cải thiện của tình trạng lâm sàng biểu hiện rõ nét qua sự thay đổi tỉ lệ BN theo phân độ suy tim và suy dinh dƣỡng giữa 2 thời điểm trƣớc mổ và khi khám lại.
* Tình trạng suy tim khi khám lại
Khi khám lại, phần lớn bệnh nhân có suy tim độ 1 (91,1%), chỉ có 5 bệnh nhân (8,9%) suy tim độ II-III. Không có bệnh nhân nào suy tim độ IV. Có sự khác biệt hoàn toàn so với lúc trƣớc mổ (p <0,001) (bảng 3.19). Kết quả nghiên cứu ghi nhận có 5 trƣờng hợp suy tim mạn độ 2 trở lên đang theo dõi và điều trị nội khoa. Kết quả của chúng tôi tƣơng đồng với kết quả của Nguyễn Quang Minh, tại thời điểm khám lại phần lớn BN (92,6%) suy tim độ I, chỉ có 5 BN suy tim độ II, không có BN nào suy tim độ III, IV, có sự khác biệt hoàn toàn so với trƣớc mổ [15]. 97,3% số BN suy tim NYHA I là kết quả của Lê Minh Sơn, NYHA II là 3 (2,7%), tỉ lệ này cũng khác biệt rất rõ nét so với trƣớc mổ [19].
Các BN suy tim độ II của chúng tôi này đƣợc lên kế hoạch điều trị nội khoa gồm các thuốc lợi tiểu, giãn mạch điều trị suy tim, hạ áp phổi nếu còn tình trạng tăng ALĐMP và theo dõi định kỳ.
* Tình trạng dinh dưỡng khi khám lại
Tình trạng dinh dƣỡng của BN cũng thấy sự thay đổi rất rõ rệt. Cân nặng trung bình sau 3 tháng theo dõi tăng 2,0 kg, p <0,001. Đa số các trẻ đã không còn tình trạng suy dinh dƣỡng (73,2%) tại thời điểm khám lại (theo phân loại
suy dinh dƣỡng của WHO 2006 dựa trên cân nặng và tuổi), chỉ còn 15 trẻ (26,8 %) còn suy dinh dƣỡng mức độ vừa – nặng (bảng 3.20), đó đa phần là những trẻ đẻ non, cân nặng lúc sinh thấp hơn so với tuổi thai, trƣớc mổ có SDD nặng và nhóm trẻ lớn đã SDD trong 1 thời gian dài trƣớc đó, 3 tháng sau mổ đều tăng cân nhƣng tính Zscore cân nặng theo tuổi vẫn nằm trong nhóm suy dinh dƣỡng, để đánh giá tình trạng dinh dƣỡng của nhóm trẻ này cần có thêm thời gian để theo dõi. Paulo Henrique Manso (2010) cho rằng trọng lƣợng cơ thể lớn hơn và tuổi thấp hơn tại thời điểm phẫu thuật có liên quan đến sự tăng trƣởng tốt hơn sau phẫu thuật vá TLT. Đồng thời ông cũng kết luận rằng kích thƣớc lỗ TLT không liên quan đến sự tăng trƣởng của trẻ sau phẫu thuật [52]. Luísa Correia Martins (2015) cho rằng sau phẫu thuật TLT trẻ <1 tuổi có tốc độ tăng cân rõ ở thời điểm 3-6 tháng sau phẫu thuật, cho cả hai nhóm đủ tháng và thiếu tháng và cân nặng theo tuổi hầu hết bình thƣờng ở thời điểm sau phẫu thuật 24 tháng [53]. Qua đây cho thấy việc phẫu thuật sớm cho trẻ TLT ngoài tránh đƣợc những biến chứng tim mạch còn giúp cho sự phát triển thể chất bình thƣờng của trẻ.
4.6.2. Sự thay đổi trên siêu âm tim khi khám lại
* So sánh mức ALĐMP tâm thu tại thời điểm ra viện và tái khám giữa 2 nhóm tuổi
Kết quả từ biểu đồ 3.7, biểu đồ 3.8 và bảng 3.22 cho thấy mức ALĐMP tâm thu tại thời điểm ra viện và khi khám lại có sự khác biệt rõ rệt giữa 2 nhóm đƣợc mổ trƣớc 12 tháng và sau 12 tháng tuổi.
Cụ thể, kết quả từ bảng 3.22 cho thấy tại thời điểm ra viện ở nhóm đƣợc mổ trƣớc 12 tháng tuổi có giá trị ALĐMP tâm thu trung bình là 31,14 ± 9,57 mmHg, thấp hơn rõ rệt với nhóm đƣợc mổ sau 12 tháng là 43,13 ± 15,9 mmHg (p = 0,004). Đồng thời nhóm đƣợc mổ trƣớc 12 tháng tuổi có 53,1% BN có ALĐMP tâm thu trở về mức bình thƣờng và có 4,1% BN có mức
ALĐMP còn trên 50mmHg sau mổ, khác biệt rõ so với nhóm mổ sau 12 tháng tuổi là 30% (p = 0,01) (biểu đồ 3.7).
Kết quả từ biểu đồ 3.8 ở thời điểm tái khám của chúng tôi cũng cho kết quả tƣơng tự. Cụ thể, tỉ lệ BN có ALĐMP trở lại bình thƣờng tại thời điểm tái khám ở nhóm trẻ đƣợc mổ trƣớc 12 tháng tuổi là 89,6 % (ALĐMP tâm thu trung bình là 22,96 ± 6,14 mmHg), còn với nhóm trẻ đƣợc mổ sau 12 tháng tuổi tỷ lệ này là 50,0% (với mức ALĐMP trung bình là 30,0 ± 11,1 mmHg). Ngƣợc lại, nhóm đƣợc mổ trƣớc 12 tháng chỉ có 2,1% BN còn mức ALĐMP tăng nặng tại thời điểm tái khám, trong khi nhóm đƣợc mổ sau 12 tháng tuổi tỷ lệ này là 12,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,007.
Có thể nói kết quả trên của chúng tôi là minh chứng cho lợi ích của việc mổ TLT sớm trƣớc 12 tháng tuổi. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả, cho rằng nhằm điều trị triệt để hậu quả của bệnh lí tăng ALĐMP trên tuần hoàn phổi, khuyến cáo nên mổ đóng TLT có tăng ALĐMP trong vòng năm đầu của cuộc sống Beat Friedli (1974), J Kachaner (1981), Numan Ali Aydemir (2013), Balu Vaidyanathan, Servet Ergun (2019), Schipper M (2017) [28], [36], [37], [45], [60], [65].
* Shunt tồn lưu khi khám lại
Shunt tồn lƣu: Tại thời điểm ra viện 14 BN có shunt tồn lƣu với kích thƣớc shunt trung bình 1,77 0,43 mm, đến khi khám lại chỉ còn 8 trong số đó còn shunt, kích thƣớc shunt đã nhỏ hơn nhiều, trung bình 0,90 0,22 mm (bảng 3.21). Tất cả 8 BN đều phát triển tốt, shunt tồn lƣu không gây ảnh hƣởng tới tình trạng huyết động, tuy nhiên vẫn đƣợc lên kế hoạch theo dõi định kỳ. Dodge Khatami (2007) theo dõi 198 BN có shunt tồn lƣu sau mổ vá TLT đã chỉ ra rằng 83% shunt tồn lƣu có kích thƣớc ≤2mm sẽ tự đóng trong 1 năm. Ngƣợc lại những shunt kích thƣớc >2mm ít có khả năng tự đóng, không cần can thiệp nếu shunt không gây ảnh hƣởng đến tình trạng huyết động [34].
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trƣớc phẫu thuật
Lý do vào viện: 95% BN có triệu chứng lâm sàng khi đến viện.
Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp: khó thở 91,7%; chậm tăng cân 68,3%; bú kém vã mồ hôi 61,6 %; Suy tim độ II, III 95,0%; suy dinh dƣỡng vừa – nặng 71,7 %; 35% BN có tiền sử viêm phổi tái diễn.
Siêu âm tim:
+ TLT quanh màng (83,3%), TLT phần phễu (10,0%), cơ bè 3,4 %, buồng nhận 1,7%, 1 BN (1,7%) TLT tại 2 vị trí quanh màng + cơ bè.
+ Kích thƣớc lỗ thông trung bình 9,23 ± 3,32 mm.
+ Giá trị ALĐMP tâm thu trƣớc mổ trung bình là 71,53 ± 9,42 mmHg.
2. Kết quả điều trị phẫu thuật TLT có tăng ALĐMP nặng
2.1. Kết quả sớm
Tỉ lệ sống sau mổ cao 98,3%.
Giá trị ALĐMP giảm rõ rệt sau mổ có ý nghĩa thống kê p = 0,001.
Sự khác biệt về thời gian thở máy và thời gian hồi sức sau mổ giữa nhóm <6 tháng và ≥6 tháng, giữa nhóm <5 kg và ≥5kg.
Biến chứng ngay sau mổ: Chủ yếu là block nhánh phải (28,3%), shunt tồn lƣu (23,3%), nhiễm trùng vết mổ (8,5%), liệt cơ hoành (3,4%).
2.2. Kết quả trung hạn sau ra viện 03 tháng
Không có bệnh nhân nào phải mổ lại hoặc tử vong muộn.
Thay đổi trên lâm sàng: ở thời điểm khám lại suy tim độ I chiếm 91,1% (p <0,05). 73,2 % trẻ không SDD tại thời điểm khám lại.
Nhóm trẻ đƣợc mổ trƣớc 12 tháng tuổi có tỷ lệ mức áp lực động mạch phổi trở về bình thƣờng (89,6 %) cao hơn nhóm trẻ đƣợc mổ sau 12 tháng tuổi (50,0%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p <0.05.
KIẾN NGHỊ
1. Thực hiện 1 cách thƣờng xuyên việc khám sàng lọc các bệnh lí tim bẩm sinh từ giai đoạn trƣớc sinh, ngay sau sinh một cách hệ thống.
2. Ở bệnh nhân thông liên thất có tăng áp lực động mạch phổi nặng, phẫu thuật đóng thông liên thất sớm trƣớc 1 tuổi là sự lựa chọn tối ƣu. Sau khi phẫu thuật thành công thì phần lớn BN giảm triệu chứng và áp lực động mạch phổi giảm rõ ràng và nhanh chóng.
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Thế Bình, Nguyễn Quỳnh Anh và Lê Ngọc Thành (2012), "Nghiên cứu chi phí điều trị nội trú của ngƣời bệnh phẫu thuật vá thông liên thất tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2012", Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, 4, tr. 3-12.
2. Bộ Y Tế (2012), "Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ", Hướng
dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, tr 10 -15.
3. Bộ Y tế (2014), Quyết đinh ban hành hƣớng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ biên, Bộ Y tế, Hà Nội.
4. Lê Hoàng Minh Châu (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và các yếu tố ảnh hưởng đến suy tim ở trẻ bị tim bẩm sinh có luồng thông trái phải, Luận văn thạc sĩ y học, Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Huế.
5. Đoàn Đức Dũng (2019), Đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp
bít thông liên thất bằng Coil-Pfm hoặc dụng cụ 1 cánh trong bít thông liên thất phần quanh màng, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
6. Lê Hữu Dũng (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của tăng áp lực động mạch phổi ở trẻ em bị tim bẩm sinh có luồng thông trái phải, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y dƣợc Huế.
7. Trần Thiện Đạt (2021), Kết quả phẫu thuật tim hở ít xâm lấn vá thông
liên thất qua đường ngực phải ở trẻ em tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
8. Lê Thanh Hải (2019), "Suy tim trẻ em", Cấp cứu nhi khoa nâng cao,
Bệnh viện Nhi Trung ƣơng - Viện nghiên cứu sức khỏe trẻ em, Nhà xuất bản Y học, tr. 120-128.
9. Hà Thị Thu Hằng (2015), Nghiên cứu khả năng tự đóng thông liên thất
đơn thuần ở trẻ em, Luận văn thạc sĩ Y học chuyên ngành Nhi khoa,
Đại học Y hà Nội.
11. Cao Việt Hùng và Lƣu Thị Mỹ Thục (2018), Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị bệnh trẻ em, Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, tr. 1008 - 1145.
12. Khoa hồi sức Ngoại tim mạch "Phác đồ hồi sức sau phẫu thuật tim hở", Bệnh viện Nhi Trung ƣơng.
13. Hoàng Kim Lâm, Tạ Anh Tuấn và Phạm Văn Thắng, "Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi nặng tái diễn ở trẻ em", Tạp chí nghiên cứu Y học, 8(4), tr. 34-54.
14. Nguyễn Thị Lê, Lô Quang Nhật, Nguyễn Bích Hoàng và cộng sự (2019), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thông liên thất đơn thuần ở trẻ em đƣợc phẫu thuật tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Giang", Tạp chí Khoa học và công nghệ Đại học Thái Nguyên, 194(1),
tr. 21-26.
15. Nguyễn Quang Minh (2019), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vá thông liên thất ở trẻ có cân nặng ≤ 5kg tại trung tâm tim mạch bệnh viện E, Luận văn thạc sĩ Y học,
Đại học Y Hà Nội.
16. Phan Vũ Anh Minh, Nguyễn Hoàng Định và Lê Minh Khôi (2012), "Chẩn đoán và điều trị tăng áp lực động mạch phổi nặng ở bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinnh có luồng thông trái phải", Hội Tim mạch học Việt Nam, 19(5), tr. 58-60.
17. Nguyễn Thu Nhạn, Lê Nam Trà và Nguyễn Công Khanh (2016), "Tim bẩm sinh", Sách giáo khoa nhi khoa, Nhà xuất bản Y học Hà
Nội, tr. 373-405.
18. Tăng Hùng Sang và Vũ Minh Phúc (2010), "Đặc điểm của trẻ thông liên thất đƣợc phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi đồng 1", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 9(3), tr. 15-23.
19. Lê Minh Sơn (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điêu trị thông liên thất có tăng áp lực động mạch phổi nặng ở trẻ em tại Bệnh viên Việt Đức, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại
20. Ngọ Văn Thanh, Nguyễn Lân Hiếu và Nguyễn Văn Mão (2010), "Đánh giá áp lực động mạch phổi giai đoạn chu phẫu trên bệnh nhân tim bẩm sinh tăng áp động mạch phổi nặng tại bệnh viện Tim Hà Nội", Hội Tim
mạch học Việt Nam, 89(5), tr. 88-95.
21. Lê Vũ Thức (2008), Khảo sát các yếu tố nguy cơ thường gặp của tăng
áp lực động mạch phổi trong bệnh thông liên thất ở trẻ em, Luận văn
Chuyên khoa cấp II, Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Huế.
22. Đỗ Nguyên Tín và Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2020), "Khám tim mạch trẻ em", Thực hành lâm sàng Nhi, Bộ môn Nhi - Trƣờng Đại
học Y Dƣợc Tp.HCM, Nhà xuất bản Đại học Quốc Gia Tp.HCM, tr. 163-170.
23. Đào Hữu Trung và Phạm Nguyễn Vinh (2003), "Thông Liên Thất",
Bệnh học tim mạch, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 230-237.
24. Hà Mạnh Tuấn và Nguyễn Duy Quang (2018), "Đặc điểm bệnh nhân tim bẩm sinh nhập viện tại khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 2", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 6(5), tr. 25-33.
25. Nguyễn Quang Tuấn (2015), Thực hành đọc điện tim, Nhà xuất bản Y
học Hà Nội, tr. 153-178.
26. Hoàng Quốc Tƣởng và Vũ Minh Phúc (2020), "Thông liên thất", Nhi khoa tập 2, Bộ môn Nhi - Trƣờng Đại học Y Dƣợc Tp.HCM, Nhà xuất
bản Đại học Quốc gia Tp. HCM, tr. 36-40.
27. Nguyễn Anh Vũ (2019), "Thông liên thất", Siêu âm tim từ cơ bản đến nâng cao, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 231.
TIẾNG ANH
28. Aydemir N. A, Harmandar B., Karaci, et al (2013), "Results for surgical closure of isolated ventricular septal defects in patients under one year of age", Journal of Cardiac Surgery: Including Mechanical and Biological Support for the Heart and Lungs, 28(2), pp. 174-179.
issue?", The Annals of thoracic surgery, 82(3), pp. 948-956.
30. Anna G. P and Christopher S. D (2020), "Outcomes of infants and children undergoing surgical repair of ventricular septal defect: a review of the literature and implications for research with an emphasis on pulmonary artery hypertension", Cardiology in the Young, 30(6), pp.
799-806.
31. Anderson B. R, Stevens K. N , Nicolson S. C, et al (2013), "Contemporary outcomes of surgical ventricular septal defect closure", The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 145(3), pp. 641-647.
32. Bercovitz R. S, Shewmake A. C Newman D. K, et al (2018), "Validation of a definition of excessive postoperative bleeding in infants undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass", The
Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 155(5), pp. 2112-2124.
33. Balu V., Stephen J., R Suresh G. R, et al (2002), "Outcome of ventricular septal defect repair in a developing country", The Journal of
pediatrics. 140(6), pp. 736-741.
34. Dodge K. A, Knirsch W. , Tomaske M., et al (2007), "Spontaneous closure of small residual ventricular septal defects after surgical repair",
The Annals of thoracic surgery. 83(3), pp. 902-905.
35. David R. F and Susan S. (2021), Management of isolated ventricular septal defects in infants and children chủ biên, Uptodate.com.
36. Ergün S., Genç S. B , Yildiz O., et al (2019), "Risk factors for major adverse events after surgical closure of ventricular septal defect in patients less than 1 year of age: a single-center retrospective", Brazilian
journal of cardiovascular surgery. 34, pp. 335-343.
37. Friedli B., Kidd B. L, Mustar W. T, et al (1974), "Ventricular septal defect with increased pulmonary vascular resistance: late results of surgical closure", The American journal of cardiology, 33(3), pp. 403-409.
outcomes in Down syndrome: analysis of a national clinical database",
Pediatrics, 126(2), pp. 315-322.
39. Fraser III C. D. and Ravekes W. , Thibault D. (2021), "Diaphragm paralysis after pediatric cardiac surgery: An STS Congenital Heart Surgery Database study", The Annals of Thoracic Surgery, 112(1), pp.
139-146.
40. Folkert M., Andras S., Elisabeth U., et al (1994), "Long-term follow-up after surgical closure of ventricular septal defect in infancy and childhood", Journal of the American College of Cardiology. 24(5), pp.
1358-1364.
41. Fuse S. and Kamiya T. (1994), "Plasma thromboxane B2 concentration in pulmonary hypertension associated with congenital heart disease",
Circulation, 6(90), pp. 2952–2955.
42. Garcia V. M., Cardenas L. , Loyola H., et al (2015), "Lower mini-