4.5.1. Thuốc điều trị sau mổ
100% BN sau mổ đƣợc dùng thuốc lợi tiểu + giãn mạch + vận mạch (bảng 3.13).
Thuốc trợ tim thƣờng đƣợc sử dụng là Milrinone có tác dụng giảm hậu gánh, tăng sức bóp cơ tim và giảm sức cản mạch phổi ở những BN có biểu hiện tăng ALĐMP sau mổ. Ngoài ra, các thuốc vận mạch đƣợc dùng phối hợp cùng: Dobutamin, Dopamin, Adrenalin và No-adrenalin, thời gian dùng vận mạch trung bình là 3,84 ± 1,92 ngày, có ít báo cáo cụ thể về thời gian dùng thuốc vận mạch trong các nghiên cứu trƣớc đây. Theo Bs Phan Vũ Anh Minh thời gian dùng vận mạch trung bình là 53,4 ± 33,7 giờ, ngắn hơn so với kết quả của chúng tôi, có lẽ do tuổi trung bình trong nghiên cứu đó cao hơn (10,05 ± 10,50 tuổi), cân nặng của BN lớn hơn, diễn biến gây mê, phẫu thuật thuận lợi dẫn đến chức năng cơ tim hồi phục nhanh hơn [16].
19 BN (31,6%) còn tồn tại tăng áp lực động mạch phổi sau mổ cần duy trì thuốc hạ áp phổi. Với ƣu điểm về tính hiệu quả và độ an toàn cao, Sildernafil (Viagra, Lovegra) là thuốc đƣợc sử dụng đầu tay tuy nhiên giá thành còn cao. Vipul Krishen Sharma (2015) nghiên cứu về tác dụng của Sildenafil sau mổ TBS và kết luận rằng sử dụng Sildenafil tĩnh mạch khi phẫu thuật ở trẻ em bị tim bẩm sinh có tăng ALĐMP không chỉ cải thiện tỷ lệ PaO2/FiO2 và tỷ lệ ALĐMP/ALĐMHT mà còn làm giảm thời gian thở máy và thời gian hồi sức sau phẫu thuật [58]. Kết quả của Phan Vũ Anh Minh (2012) có 20 BN (47,6%) phải dùng sildenafil trong giai đoạn hậu phẫu, ông cũng cho rằng cần tiếp tục duy trì sildenafil đƣờng uống lâu dài sau mổ ở
những BN còn tăng ALĐMP sau phẫu thuật [16]. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cũng có 11 BN (18,3 %) phải dùng thuốc hạ áp phổi kéo dài sau khi ra viện. Nhóm bệnh nhân này đa phần đều là những trẻ lớn, phẫu thuật sau 12 tháng tuổi, sau mổ ALĐMP không giảm ngay mà vẫn cần duy trì thuốc hạ áp phổi hỗ trợ.
Truyền máu sau mổ: trẻ sau phẫu thuật tim hở bao giờ cũng mất một lƣợng máu ít hay nhiều, theo dõi sonde dẫn lƣu để tính số lƣợng máu mất. Cần truyền khối hồng cầu để duy trì HCT mục tiêu 35 – 40%, nếu máu tiếp tục chảy cần tìm nguyên nhân chảy máu (rối loạn động máu, nguyên nhân cơ học…) một số trƣờng hợp phải mổ lại để cầm máu. Trong nhóm nghiên cứu có 7 BN (11,6%) đƣợc truyền máu và 2 BN (3,4%) phải mổ lại cầm máu. Báo cáo của Zheng Q (2009) nghiên cứu trên 1326 BN đƣợc phẫu thuật TLT có 136 BN (10,3%) cần truyền máu sau mổ [68]. Andrea Székely (2009) hồi cứu trên 657 trẻ đƣợc phẫu thuật tim hở và kết luận rằng số lƣợng máu truyền không liên quan đến tỉ lệ tử vong [56].
Tỉ lệ phải dùng kháng sinh kéo dài sau mổ của chúng tôi tƣơng đối cao (43,3%), sở dĩ nhƣ vậy vì thời gian điều trị hồi sức sau mổ của chúng tôi tƣơng đối dài (trên 3 ngày) nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện cao kèm theo điều kiện khí hậu, môi trƣờng không thuận lợi nên phần lớn BN sau khi dùng hết liều kháng sinh dự phòng đƣợc dùng tiếp kháng sinh theo đƣờng uống. Balu Vaidyanathan cũng cho rằng thời gian điều trị sau mổ thƣờng bị kéo dài do nguyên nhân bội nhiễm phổi sau mổ, một tình trạng hay gặp ở các nƣớc đang phát triển trong đó có Việt Nam [65]
4.5.2. Thời gian điều trị sau phẫu thuật và các yếu tố liên quan
* Thời gian điều trị
Thời gian thở máy trong nghiên cứu của chúng tôi là 41,1 ± 22,04 giờ. Tất cả BN sau mổ đều đƣợc chuyển về phòng hồi sức tim và đƣợc duy trì thở
máy. Đối với những BN có tăng ALĐMP nặng trƣớc mổ thì việc thở máy và đảm bảo cung cung cấp oxy đầy đủ và duy trì thuốc giãn cơ, an thần là một biện pháp hết sức cần thiết để dự phòng cơn tăng ALĐMP cấp, một biến chứng nặng nề thƣờng gặp trong ngày đầu sau mổ. Chính vì vậy không có BN nào đƣợc rút nội khí quản sớm ngay tại phòng mổ. Bên cạnh đó thời gian dùng vận mạch sau mổ cũng kéo dài hơn và nhiều trƣờng hợp cần phải phối hợp thuốc vận mạch, nhiều bệnh nhân còn tình trạng tăng áp lực động mạch phổi sau mổ yêu cầu theo dõi sát và điều trị tích cực, điều đó dẫn đến cả thời gian hồi sức và thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi đều kéo dài với kết quả lần lƣợt là 4,15 ± 1,88 ngày và 14,0 ± 3,45 ngày (bảng 3.14).
Kết quả của Lê Minh Sơn (2007) có kết quả thời gian TMSM / HSSM lần lƣợt là 24,6 ± 40,70 giờ/ 3,2 ± 2,41 ngày. Kết quả này cũng tƣơng tự nhƣ trong nghiên cứu của Bùi Đức Phú (2006): các giá trị trên lần lƣợt là 25,3 ± 27,6 giờ và 2,6 ± 1,92 ngày, nghiên cứu của Lê Ngọc Thành: 18,5 ± 20,2 giờ và 3,1 ± 2,3 ngày, còn trong nghiên cứu của Balu Vaidyanathan (2002): 24 giờ và 4 ngày.
Ngoài đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi là nhóm BN nặng thì tuổi khi phẫu thuật và cân nặng thấp (8,9 tháng - 5,49 kg) trong nghiên cứu của chúng tôi cũng làm thời gian điều trị kéo dài hơn so với các nghiên cứu khác. Brett R. Anderson (2010), Servet Ergun (2019), Maartje Schipper (2017) đều cho rằng tuổi và trọng lƣợng cơ thể khi phẫu thuật thấp liên quan tới thời gian nằm viện, thở máy và hồi sức kéo dài [31], [36], [60].
Nguyễn Thế Bình (2012) tại Bệnh viện E chỉ ra rằng những trẻ phẫu thuật TLT có tình trạng tăng ALĐMP nặng làm tăng gánh nặng cho y tế và gia đình, chi phí điều trị tăng hơn 20% so với nhóm ALĐMP không tăng và tăng nhẹ - vừa, do thời gian thở máy, hồi sức và thời gian nằm viện kéo dài hơn, cùng với đó sử dụng các thuốc hạ áp phổi cũng là một yếu tố dẫn đến tăng chi
phí điều trị [1]. Balu Vaidyanathan cũng nhấn mạnh rằng thời gian thở máy và thời gian điều trị hồi sức sau mổ thƣờng bị kéo dài do nguyên nhân bội nhiễm phổi sau mổ, một tình trạng hay gặp ở các nƣớc đang phát triển trong đó có Việt Nam [65].
* So sánh TGTM và TGHS giữa các nhóm ALĐMP, tuổi, cân nặng
Kết quả từ bảng 3.16 và 3.17 cho thấy mức độ nặng của tăng ALĐMP không liên quan đến thời gian thở máy và hồi sức sau mổ, tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân ≥6 tháng tuổi và nhóm có cân nặng ≥5 kg tại thời điểm phẫu thuật có TGTM và TGHS ngắn hơn nhóm còn lại (p <0,05). Cụ thể, TGTM/TGHS ở nhóm BN ≥6 tháng tuổi là 31,7 ± 15,2 giờ / 3,39 ± 0,92 ngày, trong khi nhóm <6 tháng tuổi là 45,3 ± 23,4 giờ / 4,49 ± 2,09 ngày. Kết quả của nhóm ≥5 kg là 33,2 ± 14,4 giờ/ 3,45 ± 0,83 ngày, còn lại nhóm <5 kg là 45,2 ± 24,2 giờ / 4,51 ± 2,16 ngày (p <0,05). Nhận xét này của chúng tôi phù hợp với báo cáo của nhiều tác giả khác. Brett R. Anderson (2010) cho rằng đối với trẻ em dƣới 6 tháng tuổi đƣợc phẫu thuật vá TLT, mỗi kg trọng lƣợng phẫu thuật tăng thêm sẽ dẫn đến thời gian nằm viện ngắn hơn 2,3 ngày, trong khi bệnh nhân trên 6 tháng tuổi không có sự khác biệt đáng kể [31]. Servet Ergun (2019) cũng kết luận rằng trọng lƣợng cơ thể lớn khi phẫu thuật làm giảm nguy cơ thở máy kéo dài, rút ngắn thời gian hồi sức và thời gian nằm viện. Ông cũng chỉ ra rằng tuổi <4 tháng là một yếu tố nguy cơ của thời gian thở máy kéo dài (OR 3,94, KTC 95% 1,96-7,90, P <0,001) [36]. Tƣơng tự, Maartje Schipper (2017) cũng cho thấy rằng trọng lƣợng cơ thể khi phẫu thuật thấp liên quan tới thời gian nằm viện, thở máy và hồi sức kéo dài [60].
Qua các nghiên cứu trên cho thấy trọng lƣợng cơ thể và tuổi khi phẫu thuật thấp có liên quan chặt chẽ đến thời gian điều trị. Tuy nhiên cũng chính các tác giả trên khẳng định rằng trọng lƣợng cơ thể thấp không liên quan đến bất kỳ biến chứng nào cũng nhƣ không ảnh hƣởng đến tỷ lệ tử vong. Bên
cạnh đó, theo Numan Ali Aydemir (2013) ở những bệnh nhân TLT có tăng ALĐMP nặng nên đƣợc phẫu thuật sớm hơn 3 tháng tuổi để có kết quả tốt nhất, tỷ lệ tử vong thấp hơn [28]. Balu Vaidyanathan (2002) cho rằng tình trạng suy dinh dƣỡng không làm tăng tỉ lệ tử vong sau mổ và phẫu thuật vá TLT lỗ lớn không nên bị trì hoãn bởi các nguyên nhân trên [65].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân <6 tháng tuổi và <5 kg chiếm tỷ lệ cao, tuy nhiên đều là những bệnh nhân TLT lỗ lớn – tăng ALĐMP nặng, điều trị nội khoa không khống chế đƣợc tình trạng suy tim, có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối, nếu không phẫu thuật sớm tình trạng tăng ALĐMP và suy tim, bội nhiễm phổi sẽ ngày càng nặng nề, chăm sóc hậu phẫu càng khó khăn và vất vả, đem lại gánh nặng rất lớn cho gia đình cũng nhƣ bệnh viện.
* So sánh thời gian điều trị giữa 2 phương pháp phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi 35 BN (58,3%) được phẫu thuật vá TLT ít xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải, 25 BN (41,7%) còn lại được phẫu thuật theo đường dọc giữa xương ức kinh điển (biểu đồ 3.5) là đường
mổ chung cho phẫu thuật tất cả các bệnh lý tim mạch với ƣu điểm phẫu
trƣờng rộng rãi, thời gian phẫu thuật ngắn. Tuy nhiên sẽ có sẹo mổ xấu, nguy cơ viêm xƣơng do phải cƣa xƣơng ức. Ở trẻ em sau này có thể bị biến dạng lồng ngực lồi kiểu ức bồ câu.
Kết quả của chúng tôi cho thấy nhóm đƣợc PTIXL có thời gian thở máy/ thời gian hồi sức/ thời gian nằm viện ngắn hơn nhóm đƣợc PTGXƢ thông thƣờng với kết quả 35,9 ± 14,6 giờ/ 3,57 ± 1,03 ngày/ 13,23 ± 2,5 ngày (nhóm PTIXL) so với 48,8 ± 28,4 giờ/ 5,00 ± 2,46 ngày/15,1 ± 4,4 ngày (nhóm PTGXƢ) với p <0,05 (bảng 3.15). Một nghiên cứu gần đây của Trần Thiện Đạt (2021) về phẫu thuật TLT ít xâm lấn qua đƣờng mở ngực phải tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E cho kết quả thời gian điều trị trên lần lƣợt là 15,7 ± 10,8 giờ/ 3,3 ± 1,1 ngày/ 12,4 ± 5,1 ngày [7]. Nghiên cứu trên có kết
quả thời gian hồi sức và thời gian nằm viện tƣơng đồng với nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên có thời gian thở máy ngắn hơn (15,7 ± 10,8 giờ so với 35,9 ± 14,6 giờ trong nghiên cứu của chúng tôi), điều này bởi lẽ nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên nhóm tăng ALĐMP nặng, không đƣợc rút nội khí quản sớm nhằm tránh cơn tăng ALĐMP cấp sau mổ, trong khi Trần Thiện Đạt nghiên cứu PTIXL trên nhóm TLT chung.
Gang Li (2015) kết luận rằng PTIXL giúp giảm tổn thƣơng do phẫu thuật và có tính an toàn và hiệu quả nhƣ PTGXƢ khi sửa chữa thông liên thất ở trẻ sơ sinh có cân nặng dƣới 5 kg [49]. Tại Việt Nam, Võ Anh Tuấn (2016) nghiên cứu PTIXL vá TLT tại Bệnh viện Đại học Y – Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh không có trƣờng hợp tử vong, không có khó khăn trong quá trình phẫu thuật, hoặc chuyển phải chuyển sang PTGXƢ, PTIXL đã chứng minh đƣợc tính thẩm mỹ, hiệu quả và an toàn. PTIXL đã trở thành cách tiếp cận ƣa thích đối với trẻ em bị dị tật thông liên thất và cân nặng >7,5 kg [64].
Qua nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác về PTIXL trên thế giới, cho thấy hiện nay phẫu thuật tim ít xâm lấn (minimally invasive cardiac surgery) đang là một cuộc cách mạng trong phẫu thuật tim trên thế giới.
4.5.3. Biến chứng sau mổ
* Shunt tồn lưu sau mổ
Tỉ lệ biến chứng shunt tồn lƣu sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 14 BN (23,3%), trong đó 11 BN là shunt nhỏ dạng thấm kích thƣớc 1 - 2 mm, không ảnh hƣởng tới tình trạng huyết động do đó những trẻ này chỉ cần đƣợc theo dõi định kỳ. 3 BN còn lại kích thƣớc shunt >2mm đều đƣợc lên kế hoạch theo dõi cùng với đó cần đƣợc dự phòng viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn. Tỉ lệ shunt tồn lƣu cũng rất dao động trong nhiều nghiên cứu từ 10 – 30% [46]. Nguyễn Quang Minh (21,8%) [15]. Maartje Shipper (2017) báo cáo tỷ lệ shunt tồn lƣu cao (51%), điều này đƣợc giải thích do nghiên cứu của ông thực
hiện siêu âm qua thực quản để theo dõi bệnh nhân, độ chính xác rất cao giúp phát hiện những shunt tồn lƣu thậm chí rất nhỏ đã đƣợc kết luận là bình thƣờng trên siêu âm qua thành ngực, ông thấy rằng hầu hết shunt (71%) đều tự đóng sau thời gian trung bình 3,1 năm [60].
* Chảy máu sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 BN chảy máu sau mổ và đƣợc mổ lại để cầm máu chiếm tỷ lệ 3,4%. Theo Nguyễn Quang Minh tỷ lệ này là 1,8% [15], Lê Minh Sơn là 2,4% [19], kết quả này không khác biệt nhiều so với kết quả của chúng tôi. Cả 2 BN đều đƣợc truyền máu và các chế phẩm của máu, tuy nhiên tình trạng chảy máu không cải thiện, BN phải mổ lại để khâu cầm máu, các trƣờng hợp này nguyên nhân chảy máu đều từ chân chỉ khâu xƣơng ức.
* Nhiễm trùng vết mổ
Nhiễm trùng vết mổ ở 8,5% BN, những bệnh nhân này đều đƣợc làm sạch và khâu lại vết mổ sau đó đều ổn định. Không có BN nào bị viêm xƣơng ức. Lê Minh Sơn (2007) có 7,3% BN bị nhiễm trùng vết mổ và 1 BN (0,8%) bị viêm xƣơng ức [19].
* Cơn tăng áp lực động mạch phổi sau mổ
Cơn tăng áp động mạch phổi cấp sau mổ có thể xảy ra sau phẫu thuật một số bệnh tim bẩm sinh, nhất là trong những trƣờng hợp có tăng áp ĐMP nặng tồn lƣu sau tuần hoàn ngoài cơ thể. Cơn tăng áp ĐMP cấp vừa gây suy thất phải dẫn đến giảm cung lƣợng tim vừa gây hạ oxy máu không đáp ứng với liệu pháp oxy nên làm tăng nguy cơ tử vong trong bệnh viện nếu không đƣợc xử trí kịp thời. Vì lý do đó ngừa cơn tăng áp ĐMP cấp luôn là mối quan tâm đặc biệt đối với tất cả các ê-kíp phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi có một bệnh nhân có cơn tăng ALĐMP cấp sau mổ đƣợc phát hiện và xử lí kịp thời, BN đƣợc an thần sâu, tăng thông khí 100%
oxy kết hợp sidenafil đƣờng tĩnh mạch. Theo báo cáo của Phan Vũ Anh Minh (2012) cũng có 1 BN có cơn tăng ALĐMP sau mổ [16]. Ngọ Văn Thanh (2010) kết luận rằng thuốc protamine, hút nội khí quản, đau và gắng sức là các yếu tố khởi phát cơn tăng áp phổi cấp sau mổ [20].
* Liệt cơ hoành
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh nhân bị liệt cơ hoành sau mổ (3,4%), Charles D. Fraser (2021) đã tổng hợp nghiên cứu trên 126 trung tâm phẫu thuật tim mạch cho thấy tỷ lệ biến chứng này gặp trong phẫu thuật tim bẩm sinh từ 0,3% đến 12,8%, và có liên quan tới thời gian thở máy, thời gian nằm viện kéo dài [39]. Cả 2 BN của chúng tôi sau đó đƣợc khâu gấp nếp cơ hoành và không có biểu hiện suy hô hấp khi ra viện.
* Rối loạn dẫn truyền sau mổ
Biến chứng rối loạn nhịp tim block nhĩ thất cấp III có đặt máy tạo nhịp chúng tôi gặp ở 1 (1,7%), tỷ lệ tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Stephanie L (2013) trên 828 BN đƣợc phẫu thuật TLT, 1,9% có block AV III yêu cầu đặt máy tạo nhịp [59]. Tỷ lệ gặp cao hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Minh (2018) và Numan Ali Aydemir (2013) không có BN nào block nhĩ thất hoàn toàn [15], [28]. Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trên có thể thấy Block nhĩ - thất hoàn toàn, một biến chứng đáng sợ sau vá TLT chiếm tỷ lệ nhỏ, điều này hoàn toàn phù hợp với kết luận của Henrik Andersen (2006) khi nghiên cứu biến chứng trên ở nhiều trung tâm phẫu thuật tim lớn trên thế giới, tỉ lệ biến chứng này là khoảng 1% [29].
Biến chứng block nhánh phải chúng tôi gặp ở 17 BN (28,3%), tƣơng tự với kết quả nghiên cứu của Brandy B.S (2010) là 26 % [57], tỷ lệ biến chứng này đƣợc John W. Kirklin và Barratt-Boyes tổng hợn trong cuốn Cardiac Surgery có thể lên tới 44 - 80 %: (Gelband 80%), Weidman (44%), Rein (34%) [46]. Qua kết quả tổng hợp các nghiên cứu cho thấy biến chứng này ít
xảy ra hơn khi tiếp cận vá thông liên thất qua đƣờng tâm nhĩ phải và đây cũng