Tỷ lệ tử vong do các BKLN ngày càng gia tăng đang là vấn đề sức khỏe lớn của toàn thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới thì năm 2008, tỷ lệ tử vong do các BKLN là 36 triệu ca [2], đến năm 2019 đã lên đến 41 triệu ca trên toàn cầu và đứng đầu trong số đó vẫn là các bệnh lý tim mạch [35]. RLLPM ngày càng gia tăng đã trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc khác nhau tùy thuộc vào nhiều yếu tố như đặc điểm kinh tế xã hội, văn hóa, sắc tộc…Tỷ lệ RLLPM của châu Âu là cao nhất (53,7%), tiếp đó là châu Mỹ (47,7%), thấp nhất là khu vực Đông Nam Á (30,3%) [36]. Giữa các quốc gia trong khu vực châu Á Thái Bình Dương cũng có sự chênh lệch về tỷ lệ RLLPM, cao nhất thuộc về các nước như Ấn Độ 79,0% [37], Australia 63,2%, thấp nhất là các nước Indonesia 36,0%, Trung Quốc 37,4% [36], [38]... Sự khác nhau này ngoài phong tục tập quán, văn hóa, chủng tộc, vị trí địa lý khác nhau còn có thể do nhiều yếu tố khác tác động như việc định nghĩa mức rối loạn lipid máu ở các quốc gia là không giống nhau, phương pháp xét nghiệm lipid đã thực hiện, tình trạng sử dụng thuốc, nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu, thời gian nghiên cứu, tình hình kinh tế xã hội khác nhau giữa các quốc gia…
Tuy nhiên có một đặc điểm chung giữa các quốc gia đó là nồng độ lipid huyết thanh thay đổi theo giới tính và độ tuổi. Đa số các nghiên cứu đều cho thấy, tỷ lệ RLLPM có xu hướng tăng theo độ tuổi và nữ giới nhiều hơn nam giới [37], [38], [39], [40], [41]. Nhưng ở các độ tuổi khác nhau thì tình trạng
RLLPM ở 2 giới cũng có sự khác nhau, có thể nam nhiều hơn hoặc nữ nhiều hơn. Ví dụ như người Indonesia và Thổ Nhĩ Kỳ đều có tỷ lệ RLLPM ở nam giới thấp hơn nữ giới nhưng tỷ lệ có RLLPM giữa 2 quốc gia này có sự khác nhau rất lớn, ở Indonesia nam giới có rối loạn chiếm 33,1% so với nữ giới là 38,2%) [36], trong khi đó tỷ lệ này tại Thổ Nhĩ Kỳ lên đến 78,7% ở nam và 80,4% ở nữ [41]. Ở quốc gia láng giềng Trung Quốc, tỷ lệ RLLPM ở 2 giới là 34,4% ở nam và 37,6% ở nữ, trong đó nam giới có RLLPM cao nhất ở độ tuổi từ 30 – 39 tuổi chiếm 48,2% sau đó giảm dần, còn nữ giới có RLLPM tăng dần theo tuổi và cao nhất ở độ tuổi ngoài 60 với tỷ lệ 46,3% [38]. Tỷ lệ rối loạn của từng thành phần lipid ở 2 giới cũng không giống nhau. Tại Đài Loan, người từ 4 tuổi trở lên có nồng độ CT ở nam (6%) thấp hơn nữ (24,4%); nồng độ TG của nữ lại thấp hơn nam (13,4% so với 6,1%) ở độ tuổi thanh niên và trưởng thành (19 – 44 tuổi) nhưng tăng lên ở độ tuổi từ 45 tuổi (nam 12,3% và nữ 11,9%) [39]. Ngoài ra, cũng có một số ít quốc gia cho thấy tỷ lệ RLLPM ở nữ giới cao hơn nam như Băngladesh [42].
Về đặc điểm RLLPM, giữa các quốc gia cũng có sự khác nhau, có thể tăng total cholesterol, tăng triglycerid, giảm HDL-c hoặc tăng LDL-c đơn thuần hoặc phối hợp. Chẳng hạn như ở Ấn Độ, tình trạng giảm HDL-c là phổ biến, chiếm đến 73,2% đối tượng tham gia nghiên cứu [37]. Trong khi ở Trung Quốc, Băngladesh, các đối tượng tham gia nghiên cứu lại có tình trạng tăng triglycerid đơn thuần [38],[40], còn người trưởng thành Ethiopia lại lưu hành tình trạng tăng LDL-c là chủ yếu [43]. Sự khác biệt này có thể do ảnh hưởng của nhiều yếu tố như môi trường, xã hội, sắc tộc, phong tục tập quán của từng quốc gia khác nhau.
Các thói quen sinh hoạt của người dân như hút thuốc lá, uống bia rượu, tập thể dục, ăn kiêng, ngủ nghỉ… đều có ảnh hưởng đến nồng độ lipid huyết thanh. Hút thuốc làm tăng nồng độ triglycerid và uống rượu làm giảm nồng độ HDL-c huyết thanh. Trong khi các bài tập thể dục như bơi lội, đi bộ, thể dục nhịp điệu…có tác dụng ngược lại, làm giảm lượng triglycerid và tăng nồng độ HDL-c huyết thanh lên đáng kể [44]. Ngoài ra, ở độ tuổi trung niên và người già thì duy trì thời lượng ngủ hợp lý cũng ảnh hưởng đến nồng độ
lipid huyết thanh. Thời lượng ngủ hợp lý là từ 6 -7 tiếng mỗi ngày, nếu ngủ nhiều hơn hoặc ít hơn sẽ làm giảm nồng độ HDL-c trong máu, nghĩa là giảm tác dụng bảo vệ thành mạch, tăng nguy cơ xơ vữa [45].
Mối liên quan giữa nồng độ lipid huyết thanh với nhiều bệnh lý cũng đã được quan sát. Phần lớn bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch, nội tiết, chuyển hóa như đột quỵ, xuất huyết não, nhồi máu cơ tim cấp, ĐTĐ tuýp 2, tăng huyết áp, béo phì, vẩy nến…có tỷ lệ RLLPM cao hoặc rất cao [46]. Rất có thể vì RLLPM là một trong các yếu tố nguy cơ chính và độc lập với nhóm các bệnh lý này. Ở bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm như HIV/AIDS, tỷ lệ RLLPM tăng ở mức trung bình, có thể do trong quá trình điều trị bệnh, việc uống thuốc hàng ngày làm ảnh hưởng đến nồng độ lipid huyết thanh [47]. Lipid được chuyển hóa và dự trữ ở gan nên mức độ xơ gan thường có mối tương quan nghịch với nồng độ lipid huyết thanh [48]...và còn nhiều bệnh lý khác tác động đến nồng độ lipid máu.
PHÂN TÍCH THỐNG KÊ DỮ LIỆU THU ĐƯỢC
Đặc điểm đối tượng nghiên
cứu Tỷ lệ rối loạn lipidmáu Đặc điểm rối loạnlipid Các yếu tố liên quan RLLPM
GIẢI THÍCH VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ
CẤU TRÚC LẠI DỮ LIỆU (Glucose, CT, TG, HDL, LDL)
CHƯƠNG 2. NGUYÊN LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu NGUỒN DỮ LIỆU CỦA
BỆNH NHÂN NĂM 2018 - 2020
THU THẬP DỮ LIỆU THEO TIÊU CHÍ CHỌN MẪU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 4/2021 đến tháng 9/2021. - Địa điểm: Viện Pasteur Nha Trang
2.2.2. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Kết quả xét nghiệm lipid và glucose của bệnh nhân được lưu tại phòng xét nghiệm của Trung tâm Dịch vụ Y tế, Viện Pasteur Nha Trang.
- Phạm vi nghiên cứu: Kết quả xét nghiệm hóa sinh của toàn bộ bệnh nhân lưu tại Trung tâm trong 3 năm, từ 01/01/2018 – 31/12/2020.
Sau khi áp dụng các tiêu chuẩn chọn lọc và loại trừ, thu được 77.782 kết quả thỏa tiêu chí để đưa vào nghiên cứu.
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện từ tháng 4/2021 – 9/2021. Sử dụng dữ liệu tổng hợp từ 2018 – 2020 bằng phương pháp mô tả cắt ngang từng năm, từ 01/01/2018 – 31/12/2020.
2.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân có địa chỉ tại các huyện/thành phố thuộc tỉnh Khánh Hòa.
- Xét nghiệm đủ 5 thành phần hóa sinh: glucose, CT, triglycerid, LDL-c và HDL-c.
- Hồ sơ bệnh nhân có năm sinh, giới tính đầy đủ và rõ ràng.
2.2.5. Tiêu chuẩn loại trừ
- Kết quả xét nghiệm của khách hàng là người nước ngoài hoặc có địa chỉ không rõ ràng hoặc không thuộc các huyện/thành phố tại tỉnh Khánh Hòa, không có năm sinh và giới tính hoặc không đầy đủ, rõ ràng.
- Kết quả xét nghiệm không đủ 5 thành phần hóa sinh theo tiêu chuẩn chọn mẫu.
- Bệnh nhân có họ tên, năm sinh, địa chỉ bị trùng lặp nhiều lần trong năm do tái khám thì chỉ lấy lần xét nghiệm đầu tiên.
2.2.6. Phương pháp xét nghiệm
2.2.6.1. Phương pháp lấy mẫu:
- Mẫu máu được lấy tuân thủ theo thường quy của Trung tâm Dịch vụ Y tế, Viện Pasteur Nha Trang, của Bộ Y tế và của nhà sản xuất [49], [50], [51], [52], [53], [54].
- Bệnh nhân được yêu cầu nhịn đói qua đêm, thông thường từ 8 – 14 giờ theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết [10].
- Mẫu sau khi lấy để lắng ở nhiệt độ phòng ít nhất 30 phút, đem ly tâm với tốc độ 3000 vòng/phút trong 15 phút để tách huyết thanh.
2.2.6.2. Phương pháp xét nghiệm:
Mẫu bệnh phẩm được lấy và phân tích tuân thủ theo các quy trình hiện hành của Trung tâm cũng như các Quy trình, hướng dẫn của Bộ Y tế, của nhà sản xuất:
- Quy trình định lượng Triglycerid [49], [50].
- Quy trình định lượng Cholesterol toàn phần [49], [51]. - Quy trình định lượng LDL-c [49], [52].
- Quy trình định lượng HDL-c [49], [53]. - Quy trình định lượng Glucose [49], [54].
- Các cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo vận hành thiết bị thành thạo trên 10 năm và đã được cấp chứng chỉ vận hành thiết bị.
Khách hàng
Kết quả Mẫu máu
Xét nghiệm
Xử lý mẫu
Hình 2.2: Quy trình thực hiện xét nghiệm mẫu cho bệnh nhân tại Trung tâm DVYT
- Các xét nghiệm trong nghiên cứu có tham gia ngoại kiểm định kỳ cho kết quả tương đồng với các phòng xét nghiệm khác trên thế giới (Phụ lục 1) và được thực hiện nội kiểm hàng ngày cùng với các xét nghiệm khác tại Trung tâm.
Hình 2.3: Các thiết bị Cobas 6000 và Cobas 8000 tại Trung tâm Dịch vụ Y tế.
- Mẫu được phân tích trên 2 hệ thống máy xét nghiệm Cobas 6000 và Cobas 8000 (hãng Roche). Các thiết bị được bảo dưỡng hàng ngày bởi nhân viên xét nghiệm, định kỳ mỗi 3 tháng/lần do kỹ sư thực hiện và hiệu chuẩn
được thực hiện trên mỗi lô sinh phẩm theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất. Máy Cobas sử dụng nguyên lý đo quang với sự có mặt của các enzyme khác nhau tùy từng xét nghiệm.
2.2.6.3. Nguyên lý xét nghiệm:
- Xét nghiệm Triglycerid: sử dụng phương pháp của Wahlefeld với sự xúc tác của enzyme lipoprotein lipase từ vi sinh vật để thủy phân TG thành glycerol. Sau đó các phản ứng tiếp theo để tạo được chất có màu đỏ dưới sự xúc tác của peroxidase. Cường độ chất màu đỏ tỷ lệ thuận với nồng độ TG có trong mẫu và được đo bằng phương pháp đo quang [50].
- Xét nghiệm Cholesterol total: sử dụng phương pháp đo quang dưới sự xúc tác của enzyme cholesterol esterase, CE bị thủy phân thành cholesterol và acid béo tự do. Các cholesterol sẽ được chuyển hóa qua các bước để tạo thành chất có màu đỏ dưới sự xúc tác của peroxidase. Cường độ đậm nhạt tỷ lệ thuận với nồng độ CT trong mẫu và độ hấp thu được đo hoàn toàn tự động [51]. - Xét nghiệm LDL-c và HDL-c: sử dụng enzyme cholesterol esterase nhưng
sản phẩm cuối cùng của LDL-c có màu xanh tím [52] và cũng được đo tương tự như cholesterol total. Xét nghiệm HDL-c cũng sử dụng phương pháp như cholesterol total và LDL-c, nhưng HDL-c sử dụng enzyme PEG – cholesterol esterase và PEG – cholesterol oxidase [53].
- Xét nghiệm Glucose: sử dụng enzyme hexokinase để chuyển hóa glucose thành gluconate – 6 –phosphate và NADPH. Tốc độ NADPH tạo thành trong suốt phản ứng tỷ lệ thuận với nồng độ glucose trong mẫu và cũng được đo bằng phương pháp đo quang [54].
Hầu hết các thiết bị hóa sinh của hãng Roche đều sử dụng nước khử ion, tự động thay hàng ngày để ủ các buồng đo, làm mát bóng đèn, rửa hệ thống… Các mẫu được trộn bằng sóng siêu âm để hạn chế việc nhiễm chéo giữa các mẫu. Mỗi mẫu được đo 70 lần/10 phút ở 2 bước sóng chính và phụ trước khi tính toán và cho ra kết quả.
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu
- Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân được trả trực tiếp từ các máy xét nghiệm về máy chủ và được lưu tự động bằng phần mềm quản lý xét nghiệm. Chúng tôi tiến hành xuất dữ liệu toàn bộ gần 300.000 kết quả xét hóa sinh của bệnh nhân từ năm 2018 - 2020 từ phần mềm quản lý xét nghiệm sang phần mềm Excel.
- Việc kiểm tra bệnh nhân trùng lặp được thực hiện dựa trên chức năng Sort & Filter (kiểm tra tên, năm sinh, giới, địa chỉ) từ phần mềm excel. Chỉ giữ lại những thông tin bệnh nhân đến khám lần đầu, các lần tiếp theo trong năm nếu quá trình kiểm tra thấy trùng sẽ loại bỏ khỏi nghiên cứu.
- Sau khi áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ, chúng tôi lựa chọn được 77.782 kết quả đáp ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu để đưa vào nghiên cứu.
- Sử dụng phần mềm thống kê Stata16 để phân tích dữ liệu với các phép thống kê như: thống kê mô tả (tỷ lệ, tần suất, trung bình…), thống kê phân tích (Chi bình phương) để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ), đường hồi quy tuyến tính, hệ số tương quan spearman’s được sử dụng để biện luận mối tương quan giữa các biến, phương trình hồi quy được thực hiện trên Excel.
- Các bước thực hiện:
+ Bước 1: Kiểm tra và loại giá trị trùng lặp
+ Bước 2: Kiểm tra phân phối chuẩn các chỉ số định lượng + Bước 3: Chuyển các giá trị định lượng thành định tính
- Để đánh giá nguy cơ mắc bệnh, chúng tôi sử dụng chỉ số ước tính nguy cơ tương đối RR (Relative risk) [55], [56].
2.2.8. Phân tích số liệu
- Từ dữ liệu thu được, xác định tỷ lệ % những người bị rối loạn ít nhất 1 thành phần lipid máu và tỷ lệ % người mắc đái tháo đường dựa vào định nghĩa theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế [10]: TC > 5,2 mmol/L (200mg/dL), TG > 1,72 mmol/L (150mg/dL),
LDL-c > 2,58mmol/L (100mg/dL), HDL-c < 1,03mmol/L (40 mmol/L) và Glucose ≥ 7mmol/l.
- Trong số những người bị rối loạn lipid máu, mô tả đặc điểm rối loạn bằng cách xác định tỷ lệ % bệnh nhân có rối loạn kiểu từng thành phần lipid đơn lẻ (CT, TG, HDL-c và LDL-c) và kiểu phối hợp các thành phần lipid (từ 2 thành phần lipid trở lên).
- Mô tả sự tương quan giữa rối loạn lipid máu với các yếu tố giới tính, nhóm tuổi, tình trạng đái tháo đường và vùng sinh sống.
- Về cách phân chia các nhóm tuổi trong nghiên cứu, do không có quy định về cách phân chia độ tuổi RLLPM nên để có sự tương đồng với các nghiên cứu trước đó của các tác giả khác cũng như các yếu tố về sinh lý (tiền mãn kinh, mãn kinh…), các yếu tố về xã hội (độ tuổi lao động, nghỉ hưu), các thói quen sinh hoạt thường gặp…tại Việt Nam, nhóm nghiên cứu phân độ tuổi thành 6 nhóm: bằng hoặc dưới 18 tuổi, từ 19 – 30, từ 31 – 40, từ 41 – 50, từ 51 – 60 và nhóm từ 61 tuổi trở lên.
- Bởi vì rối loạn lipid máu và đái tháo đường là các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch nên chúng tôi sử dụng chỉ số thống kê RR để kiểm định mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ này [56].
- Công thức tính tỷ số nguy cơ RR như sau: RR = p1/p2,
Trong đó p1 và p2 là nguy cơ mắc bệnh của nhóm bệnh và nhóm chứng được tính theo công thức:
P1=k1/n1 và P2 = k2/n2, k1 là số bệnh nhân mắc bệnh trong nhóm bệnh (n1) và k2 là số bệnh nhân mắc bệnh trong nhóm chứng (n2).
Nếu RR > 1: yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc bệnh;
Nếu RR = 1: không có mối liên hệ nào giữa yếu tố nguy cơ và khả năng mắc bệnh;
Nếu RR<1: yếu tố nguy cơ làm giảm khả năng mắc bệnh.
- Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu: Giới tính, tuổi, vùng địa lý, chỉ số cholesterol total, HDL-c, LDL-c, triglycerid và glucose.
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
Thông tin cá nhân của bệnh nhân trong nghiên cứu này được mã hóa và không công bố rõ danh tính trong các báo cáo khoa học của nghiên cứu này.
Việc sử dụng số liệu trong nghiên cứu này tuân thủ các yêu cầu đạo đức trong nghiên cứu và được sự cho phép của Ban Giám đốc Viện Pasteur Nha Trang (Phụ lục2).
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG TRONG NGHIÊN CỨU NĂM 2018 - 2020 NGHIÊN CỨU NĂM 2018 - 2020
Tổng số người dân trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa đã đến Viện Pasteur Nha