2.1.1. Khái niệm và phân loại bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một trong những loại hình bảo hiểm có lịch sử lâu đời. Bộ Luật BHYT đầu tiên trên thế giới ra đời vào năm 1883 tại nước Phổ (ngày nay là CHLB Đức). Sau đó, nhiều quốc gia ở khu vực Bắc Mỹ và Châu Âu cũng ban hành và triển khai chính sách BHYT. Sự ra đời của BHYT bắt nguồn từ nhu cầu thiết yếu của con người về một cơ chế xã hội trên diện rộng với sự hỗ trợ từ Nhà nước để chia sẻ những chi phí tổn thất khi bệnh tật, ốm đau. Đó là một công cụ tương trợ cộng đồng văn minh và hữu hiệu nhất để nhân loại phòng ngừa, chống đỡ lại với rủi ro về mặt sức khỏe - loại rủi ro xảy ra thường xuyên với con người. Cho đến nay, hầu hết các quốc gia trên thế giới đều có hệ thống BHYT và nó trở thành một trong những chính sách xã hội quan trọng để đảm bảo ASXH cho người dân.
Có rất nhiều khái niệm khác nhau về BHYT. Theo công ước số 102 ngày 28/06/1952 của Tổ chức Lao động thế giới ILO (International Labor Organization) về Những tiêu chuẩn tối thiếu của một chế độ ASXH, BHYT chính là chế độ chăm sóc y tế trong hệ thống ASXH. ILO đã đưa ra định nghĩa về BHYT: BHYT (chế độ chăm sóc y tế) là loại hình bảo hiểm do Nhà nước đứng ra tổ chức và quản lý, nhằm huy động sự đóng góp từ các thành viên trong xã hội để khám, chữa bệnh và chăm sóc y tế cho người dân.
Các nhà nghiên cứu và học giả ở Việt Nam cũng đưa ra khá nhiều khái niệm khác nhau về BHYT. Theo Từ điển bách khoa Việt Nam (2011), BHYT là “loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Cụ thể hơn, BHYT là một chính sách xã hội của Nhà nước nhằm huy động nguồn tài chính từ Ngân sách nhà nước, người lao động, người sử dụng lao động và các nguồn khác. Nguồn lực tài chính này hình thành nên quỹ BHYT, quỹ này được sử dụng chủ yếu vào mục đích chi trả chi phí khám chữa bệnh cho những người tham gia BHYT. Theo Nguyễn Văn Định (2014), BHYT là chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện với mục tiêu huy động sự đóng góp của các cá nhân và tập thể để thanh toán những chi phí y tế cho người tham gia BHYT.
Những khái niệm nêu trên đều đề cập đến BHYT Nhà nước. Tuy nhiên, các doanh nghiệp BHTM cũng triển khai nghiệp vụ BHYT tư nhân. BHYT tư nhân là nghiệp vụ bảo hiểm cho những chi phí y tế liên quan đến những rủi ro về sức khỏe và tính mạng của người mua bảo hiểm.
Như vậy, BHYT bao gồm có hai hình thức khác nhau đó là BHYT xã hội và BHYT tư nhân. BHYT xã hội là hình thức bảo hiểm do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo quy định của pháp luật, còn BHYT tư nhân là hình thức bảo hiểm được tổ chức triển khai bởi các doanh nghiệp BHTM. BHYT xã hội hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận mà có mục tiêu là chăm sóc sức khỏe cho người dân, giúp họ thanh toán những chi phí y tế phát sinh khi gặp phải những rủi ro về mặt sức khỏe, từ đó đảm bảo ASXH. Do đó, quỹ BHYT xã hội ngoài sự đóng góp của những người tham gia BHYT còn có sự hỗ trợ và bù thiếu từ Ngân sách Nhà nước. Nhà nước thường hỗ trợ mức tham gia đóng góp cho những đối tượng yếu thế trong xã hội như: các hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số, gia đình chính sách, vv... Ngược lại, BHYT tư nhân hoạt động với mục tiêu chủ yếu là lợi nhuận. Chính vì vậy, quỹ BHYT tư nhân do những người tham gia bảo hiểm đóng góp và không có sự hỗ trợ từ NSNN. Nguyên tắc hạch toán của quỹ BHYT tư nhân là nguyên tắc hạch toán kinh doanh có lãi.
Đứng trên góc độ tài chính y tế và vấn đề công bằng trong tiếp cận các dịch vụ y tế, BHYT xã hội lại được chia thành ba loại (Trần Quang Lâm, 2016), đó là: BHYT tự nguyện, BHYT bắt buộc và BHYT xã hội dựa vào cộng đồng.
+ Bảo hiểm y tế tự nguyện: với loại hình này, việc tham gia BHYT là tự nguyện, người dân có quyền lựa chọn việc tham gia BHYT. Tuy nhiên, ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, loại hình bảo hiểm này thường không tồn tại được lâu bởi hai lý do. Thứ nhất, người dân thường ít quan tâm tham gia BHYT vì mức phí BHYT tự nguyện cũng thường khá cao so với thu nhập của họ. Thứ hai, tỷ lệ tham gia của những người bị ốm cao hơn nhiều lần so với những người bình thường, dẫn đến kết quả mất cân bằng quỹ BHYT.
+ Bảo hiểm y tế bắt buộc: ở loại hình này, việc tham gia BHYT là bắt buộc đối với những người lao động có hợp đồng lao động theo quy định của luật pháp. Nhà nước cũng đưa ra quy định cụ thể về mức phí tham gia BHYT cho người lao động và người sử dụng lao động. Do có tính bắt buộc và cưỡng chế của pháp luật, nên loại hình BHYT này được triển khai dễ dàng tại rất nhiều quốc gia trên thế giới.
+ Bảo hiểm y tế xã hội dựa vào cộng đồng: đây là loại hình có sự kế hợp giữa cả hai loại hình BHYT nói trên. Pháp luật quy định một số nhóm đối tượng nhất định bắt buộc tham gia BHYT, các nhóm đối tượng còn lại tham gia BHYT trên tinh thần
tự nguyện. Ở loại hình này, số người tham gia BHYT chiếm tỷ trọng cao trong dân số, nhờ đó nguồn thu của quỹ BHYT lớn và ổn định. Như vậy, cả người ốm và người có sức khỏe tốt đều tham gia BHYT, việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc y tế cũng trở nên công bằng hơn. Nhờ những ưu điểm vượt trội nói trên, hầu hết các quốc gia trên thế giới trong đó có Việt Nam đều xây dựng chính sách theo loại hình BHYT này.
Phạm vi nghiên cứu của luận án này là BHYT xã hội, bởi lẽ ở Việt Nam tính đến hết năm 2020, tỷ lệ bao phủ của BHYT xã hội đã đạt khoảng 90% dân số. Mặc dù loại hình BHYT tư nhân đã xuất hiện ở nước ta và có sự phát triển nhanh chóng, tuy nhiên nó chỉ hướng tới một bộ phận nhỏ dân cư có thu nhập cao. Để có sự thống nhất trong nghiên cứu, tác giả luận án cho rằng “BHYT là một chính sách ASXH do Nhà nước tổ chức thực hiện, mang tính chất cộng đồng và chia sẻ rủi ro, dựa trên sự đóng góp của những người tham gia và sự hỗ trợ, bù thiếu từ Ngân sách Nhà nước, nhằm chi trả chi phí khám chữa bệnh cho những người tham gia khi họ gặp phải những rủi ro về mặt sức khỏe”.
Khái niệm nói trên đã thể hiện rất rõ những đặc trưng của BHYT như sau:
+ Bảo hiểm y tế là một chính sách ASXH của Nhà nước, do đó cũng là một chính sách xã hội. Không những thế, đây còn là một chính sách xã hội trụ cột nằm trong hệ thống các chính sách ASXH ở mỗi quốc gia. BHYT hết sức quan trọng vì có độ bao phủ rất lớn, số lượng người tham gia hết sức đông đảo, trong đó có một bộ phận rất lớn là những người sử dụng lao động và những người lao động - lực lượng trực tiếp tạo ra của cải vật chất và dịch vụ, là động lực phát triển của xã hội. Nhờ có BHYT, người lao động sẽ được chi trả những chi phí khám chữa bệnh nếu gặp những rủi ro về mặt sức khỏe, giúp họ ổn định tâm lý, yên tâm lao động sản xuất, tái sản xuất sức lao động, nâng cao năng suất lao động cá nhân và năng suất lao động xã hội.
+ Bảo hiểm y tế có tính cộng đồng, tính chia sẻ rủi ro rất cao giữa những người tham gia: chia sẻ rủi ro giữa những người khỏe mạnh với những người bệnh tật, ốm đau; chia sẻ rủi ro giữa người có thu nhập thấp và người có thu nhập cao; giữa các thành viên trong xã hội với Nhà nước, vv....
+ Quỹ BHYT - hạt nhân, nội dung vật chất của BHYT, được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của những người tham gia và có sự hỗ trợ, bù thiếu của Ngân sách Nhà nước khi cần thiết. Mục đích sử dụng chủ yếu và quan trọng nhất của quỹ BHYT là chi trả những chi phí y tế, chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia khi họ bệnh tật, ốm đau. Nguyên tắc hạch toán của quỹ BHYT là cân bằng thu - chi. BHYT hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận.
+ BHYT vừa có tính kinh tế, tính xã hội, vừa có tính dịch vụ. Tính kinh tế thể hiện chính ở sự đóng góp của người tham gia, là hình thức chi trả trước các chi phí KCB của họ. Tính xã hội thể hiện ở độ bao phủ của BHYT. Có lẽ không có loại hình bảo hiểm nào có độ bao phủ và người tham gia đông đảo như BHYT. Tính dịch vụ của BHYT thể hiện rõ nhất ở chỗ, ở đâu có BHYT thì ở đó có đông đảo người tham gia. Ngoài ra, BHYT còn có tính nhân đạo và nhân văn cao cả.
2.1.2. Bản chất của bảo hiểm y tế
Xuất phát từ các nghiên cứu trong và ngoài nước cũng như khái niệm mà tác giả đề xuất thì bản chất của BHYT thể hiện ở những nội dung chủ yếu sau:
- Bảo hiểm y tế là nhu cầu khách quan và đa dạng của xã hội, đặc biệt là trong nền kinh tế sản xuất hàng hóa theo cơ chế thị trường. Nền kinh tế càng phát triển thì BHYT càng phát triển và đa dạng hơn. Vì vậy, sự phát triển của nền kinh tế chính là nền tảng vững chắc cho BHYT phát triển.
- Bảo hiểm y tế luôn được coi là chính sách trụ cột trong hệ thống các chính sách ASXH của mỗi quốc gia, cùng với BHXH và trợ giúp xã hội. Sở dĩ, BHYT được coi là chính sách trụ cột bởi nó có độ bao phủ rất lớn, số lượng người tham gia hết sức đông đảo, trong đó có một bộ phận rất lớn là những người lao động - lực lượng trực tiếp tạo ra của cải vật chất, là động lực phát triển của xã hội. Hơn nữa, BHYT là một chính sách bền vững nhờ có nguyên tắc đóng - hưởng. Người tham gia BHYT phải đóng góp vào quỹ BHYT thì mới được hưởng quyền lợi chi trả chi phí y tế khi ốm đau, bệnh tật; nhờ đó mà quỹ BHYT luôn có tính ổn định và bền vững. Một khi BHYT phát triển, số người tham gia đông đảo thì giảm bớt gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước.
- Bảo hiêm y tế góp phần vào quá trình tái phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia. Quỹ BHYT được sử dụng chủ yếu để chi trả chi phí y tế cho những người tham gia khi họ gặp phải những rủi ro về mặt sức khỏe. Theo nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro, tổng số người tham gia đóng góp chắc chắn sẽ lớn hơn nhiều so với số người ốm đau, bệnh tật. Chia sẻ rủi ro và san sẻ tài chính là nội dung quan trọng nhất thể hiện bản chất BHYT.
- Mối quan hệ trong BHYT là mối quan hệ phức tạp, nhiều bên. Đại đa số các nước trên thế giới khi triển khai BHYT đều thành lập ra một cơ quan, đơn vị sự nghiệp quản lý BHYT. Người tham gia BHYT đóng góp vào quỹ BHYT do cơ quan này quản lý. Sau đó, khi bệnh tật, ốm đau, họ sẽ được cơ quan quản lý BHYT trực tiếp chi trả chi phí khám chữa bệnh, hoặc cơ quan quản lý BHYT sẽ chi trả cho cơ sở khám chữa bệnh. Như vậy, trong BHYT ít nhất sẽ có mối quan hệ giữa ba bên: người tham gia, cơ quan
BHYT và cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Đối với BHYT bắt buộc, mối quan hệ phức tạp hơn khi người tham gia BHYT bao gồm cả người lao động và chủ sử dụng lao động.
- Bảo hiểm y tế không chỉ là một chính sách ASXH, mà còn là một dịch vụ bảo hiểm công do Nhà nước tổ chức thực hiện. BHYT là một dịch vụ đặc biệt (Michael, 2007). Thứ nhất, BHYT là một dịch vụ không mong đợi. Mặc dù đã tham gia nhưng người tham gia hoàn toàn không mong muốn những rủi ro về sức khỏe xảy ra. Bởi lẽ khi rủi ro xảy ra thì đồng nghĩa với đó là những thương tích, thiệt hại về sức khỏe mà số tiền bảo hiểm khó có thể bù đắp được. Nói cách khác, dù đã mua BHYT nhưng người tham gia BHYT không mong muốn rủi ro xảy ra để hưởng quyền lợi từ BHYT. Thứ hai, BHYT có chu trình hạch toán đảo ngược. Không giống như trong các lĩnh vực kinh doanh khác, giá cả của sản phẩm, dịch vụ được xác định dựa trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh. Đối với BHYT, mức đóng góp của người tham gia bảo hiểm được xác định dựa theo những số liệu ước tính về các chi phí y tế có thể phải chi trả trong tương lai. Cơ quan BHYT không thể xác định chính xác chi phí thực tế phát sinh tại thời điểm người dân tham gia BHYT. Do đó, nhiều người dân có thể cho rằng mức đóng góp là quá cao so với số tiền chi trả BHYT họ nhận được. Cuối cùng, BHYT có hiệu quả không xác định. Điều này có nghĩa là không phải bất cứ đối tượng nào tham gia BHYT cũng đều nhận được số tiền chi trả BHYT. Họ chỉ được chi trả BHYT khi gặp những rủi ro về sức khỏe và sử dụng dịch vụ KCB BHYT. Do đó, nếu người dân nghĩ rằng tình trạng sức khỏe của họ là rất tốt, không ốm đau bệnh tật họ sẽ ngần ngại trong việc tham gia BHYT. Đây chính là rào cản về mặt tâm lý trong quá trình mở rộng diện bao phủ BHYT.
- Mục tiêu của BHYT là cải thiện tình trạng sức khỏe, chia sẻ rủi ro, san sẻ tài chính giữa những người tham gia, giảm các khoản chi y tế từ tiền túi mà họ phải bỏ ra, góp phần đảm bảo ASXH. Ở Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới còn xác định rõ, mục tiêu của BHYT là phục vụ tốt hơn công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, không vì mục tiêu lợi nhuận.
2.1.3. Nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế
Ngoài nguyên tắc cơ bản của các loại hình bảo hiểm là “số đông bù số ít” thì BHYT còn có năm nguyên tắc cơ bản sau đây:
(1) Nguyên tắc chia sẻ rủi ro: tất cả thành viên trong cộng đồng đều có thể gặp phải những rủi ro về sức khỏe. Họ sẽ đóng góp theo năng lực của mình vào quỹ BHYT và sau đó được thanh toán, chi trả chi phí khám chữa bệnh khi bệnh tật, ốm đau. Nguyên tắc chia sẻ rủi ro là quá trình phân phối lại giữa những người có sức khỏe tốt với người ốm đau, giữa những người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp, giữa
người trẻ với người già, vv... Mọi người dân được hưởng đầy đủ các quyền lợi KCB BHYT mà không phụ thuộc vào mức đóng góp BHYT. Quyền lợi mà người tham gia được nhận phụ thuộc vào chi phí khám chữa bệnh. Mức chi trả, thanh toán và mức đóng góp không bằng nhau giữa những người tham gia BHYT. Theo chính sách BHYT của nước ta, mỗi thành viên trong cộng đồng đều đóng góp vào quỹ BHYT theo khả năng kinh tế của họ, nhưng được nhận lại đầy đủ những dịch vụ y tế cơ bản khi cần thiết, không xem xét đến mức đóng góp. Chia sẻ rủi ro là nguyên tắc quan trọng nhất nói lên bản chất của BHYT. Chi cho BHYT chính là cách thức chi ít nhất nhưng lại là cách thức