Theo Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1, qui trình lập hồ sơ bệnh án rối loạn trầm cảm gồm các bước sau:
Thu thập thông tin hành chính: tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ tóm tắt; Lý do vào viện: khó ngủ, chán ăn, hay cáu gắt vô cớ, hạn chế vận
động…
Hỏi bệnh: quá trình bệnh lý như tình trạng trước khi mắc bệnh, các biểu hiện ban đầu, sự tiến triển của bệnh, quá trình điều trị, tình trạng bệnh hiện nay; tiền sử bản thân: sự phát triển về tâm thần từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc phải, tình hình học tập, khả năng lao động công tác, đặc điểm tính cách từ nhỏ đến lớn; đặc điểm liên quan đến bệnh: dị ứng, ma túy, rượu bia,…;
Tiền sử gia đình: ông, bà, cha, mẹ, anh chị em ruột, con cái, họ hàng nội ngoại có ai mắc bệnh gì không? chú ý bệnh thần kinh, tâm thần; Khám toàn thân (vị trí, kích thước, số lượng, di động): da, niêm mạc,
hệ thống hạch, tuyến giáp,… các cơ quan: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa; thần kinh: dây thần kinh sọ não, đáy mắt, vận động tứ chi, trương cơ lực, cảm giác (nông, sâu), phản xạ; tâm thần: biểu hiện chung, ý thức
định hướng lực (không gian, thời gian, bản thân), tình cảm, cảm xúc, tri giác (khả năng nhận thức thực tại khách quan, các rối loạn), tư duy (hình thức, nội dung), hành vi tác phong (hoạt động có ý thức, hoạt động bản năng), trí nhớ (máy móc, thông hiểu), trí năng (khả năng phân tích, khả năng tổng hợp), chú ý;
Xét nghiệm: các xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm chuyên khoa, chẩn đoán hình ảnh như x-quang, siêu âm, chụp cắt lớp, cộng hưởng từ (nếu cần);
Chẩn đoán: bệnh chính, bệnh kèm theo (nếu có), tiên lượng bệnh. Từ đó, bác sĩ đưa ra hướng điều trị cho người bệnh.