7. Kết cấu của luận án
1.1.1. Khái quát chung về y tế
1.1.1.1. Khái niệm về y tế
Mỗi người dân dù sống trong xã hội nào, tầng lớp nào, chế độ chính trị nào đều có những quyền cơ bản. Một trong các quyền cơ bản đó là quyền bảo vệ sức khoẻ hay quyền sức khoẻ. Quyền sức khoẻ đã được khẳng định từ năm 1946 trong Hiến chương của WHO và đến nay nó vẫn còn nguyên giá trị: “Quyền về sức khỏe là quyền được hưởng tình trạng sức khoẻ tốt nhất có thể được về cả thể chất và tinh thần” [30]. Y tế được xem là công cụ, giải pháp then chốt để thực hiện các nhu cầu và quyền lợi liên quan đến bảo vệ và CSSK cho người dân. Bảo vệ sức khoẻ, giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực, tăng tuổi thọ cho con người là những mục tiêu quan trọng của y tế, góp phần nâng cao chất lượng đời sống của người dân. Y tế được định nghĩa là một ngành y học ứng dụng, chuyên phòng bệnh, chữa bệnh và bảo vệ sức khoẻ. Nói cách khác, y tế là việc chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa về bệnh tật, thương tích, suy yếu về thể chất và tinh thần của con người; giúp cải thiện và nâng cao sức khoẻ của con người về cả thể chất lẫn tinh thần. Y tế bao gồm CSSKBĐ, chăm sóc thứ cấp và YTCC.
Chăm sóc sức khoẻ ban đầu được xem là chìa khóa để thực hiện mục tiêu CSSK toàn dân và là một phần của sự phát triển công bằng xã hội. Do đó, CSSKBĐ là một phần không thể thiếu trong hệ thống y tế của mỗi quốc gia, giữ chức năng trung tâm của hệ thống y tế và là một phần của sự phát triển tổng thể về KTXH của cộng đồng [2]. CSSKBĐ là sự CSSK thiết yếu, dựa trên các phương pháp và kỹ thuật có tính thực tiễn, có cơ sở khoa học và được xã hội chấp nhận, phổ cập đến mọi cá nhân và gia đình trong cộng đồng với một phí tổn mà cộng đồng và quốc gia có thể chi trả được ở bất cứ giai đoạn phát triển nào, trên tinh
thần tự lực và tự quyết. CSSKBĐ là nơi tiếp xúc đầu tiên của các cá nhân, gia đình và cộng đồng với hệ thống y tế của mỗi quốc gia, mang việc CSSK đến càng gần với người dân và tạo thành yếu tố đầu tiên của quá trình CSSK lâu dài [81].
Y tế công cộng là tổng hòa các hoạt động phòng bệnh, kéo dài tuổi thọ và tăng cường sức khỏe thông qua những cố gắng có tổ chức của xã hội, các tổ chức công và tư, cộng đồng và cá nhân với sự chỉ đạo chung của Chính phủ. YTCC mang tính chuyên môn đa ngành với các chuyên ngành chính như dịch tễ học, thống kê sinh y học, khoa học môi trường học, hành vi sức khỏe, dinh dưỡng, quản lý y tế,... [70]. Vì vậy, YTCC bao hàm ý nghĩa liên ngành chứ không chỉ giới hạn trong lĩnh vực y tế. Do sự phối hợp của liên ngành mà nhiều bệnh tật có thể phòng tránh được một cách rất đơn giản, thậm chí bằng phương pháp không liên quan tới y học. Trọng tâm của YTCC là phòng bệnh hơn chữa bệnh. Do đó, đôi khi YTCC vẫn bị nhầm lẫn với YTDP. YTDP là can thiệp phòng bệnh ở mức độ cá nhân hay một nhóm cộng đồng nhất định trong khi YTCC là can thiệp phòng bệnh ở cấp quần thể, nhóm dân cư hoặc tổng thể dân cư.
Như vậy, CSSKBĐ và YTCC đều lấy phòng bệnh làm cốt lõi, tuy nhiên, mức độ và phạm vi tiếp cận khác nhau. Đầu tư cho CSSKBĐ, YTCC và YTDP được công nhận là một cách đầu tư nhằm cải thiện sức khỏe cộng đồng hiệu quả với chi phí thấp và đó là con đường tối ưu để thực hiện bao phủ CSSK toàn dân [3].
1.1.1.2. Hoạt động y tế và dịch vụ y tế
Y tế được nhận biết thông qua các hoạt động của ngành y tế. Hoạt động y tế là các hoạt động của ngành y tế tạo ra các sản phẩm DVYT nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ của người dân. Các DVYT chính là các dịch vụ CSSK cho cộng đồng và cá nhân. Các dịch vụ CSSK dành cho cộng đồng gồm các dịch vụ về phòng bệnh, YTCC chống các bệnh lây nhiễm, CSSKBĐ, vệ sinh môi trường, truyền thông giáo dục sức khoẻ. Các dịch vụ CSSK cho cá nhân sẽ được cung cấp trực tiếp bởi các CSYT thông qua các dịch vụ như dịch vụ nội trú, ngoại trú, thuốc men, PHCN và điều dưỡng [20]. Như vậy, có thể nhận thấy nội hàm của hoạt động y tế rất rộng lớn, đa dạng và được chia ra nhiều nội dung khác nhau để thực hiện quyền CSSK của con người. Tuy nhiên, hoạt động y tế cũng có thể được chia thành hai nội
dung chính, đó là phòng bệnh và KCB. Các hoạt động khác của y tế đều nhằm mục đích hỗ trợ tốt hơn cho hoạt động phòng bệnh và KCB. Các hoạt động phòng bệnh và KCB được thực hiện thông qua việc cung cấp các DVYT và được gọi là dịch vụ phòng bệnh và dịch vụ KCB. Do đó, DVYT là chỉ phương tiện nâng cao sức khoẻ con người, không phải là mục tiêu của ngành y tế [26].
Hoạt động phòng bệnh và dịch vụ phòng bệnh
Hoạt động phòng bệnh hay YTDP là các biện pháp can thiệp để phòng bệnh, không phải là để chữa bệnh. Đây là các can thiệp nhằm bảo vệ, duy trì, tăng cường sức khỏe và chất lượng sống; dự phòng bệnh tật, tàn tật và tình trạng tử vong sớm ở cấp độ cá nhân hay nhóm cộng đồng nhất định. YTDP bao gồm năm lĩnh vực hoạt động (lĩnh vực chuyên môn) là dịch tễ học, quản lý y tế, y học dự phòng, sức khỏe môi trường và nghề nghiệp, khoa học tăng cường sức khỏe [2]. YTDP được biết đến thông qua các hoạt động cụ thể như cung cấp thông tin, giáo dục, truyền thông để người dân tăng thêm hiểu biết và cách thức tự phòng, chống bệnh tật; nghiên cứu mô hình phát triển của các dịch bệnh để có biện pháp tự phòng bệnh; nghiên cứu sản xuất các loại vắc-xin; thực hiện tiêm chủng, cung cấp thuốc, hoá chất phòng ngừa bệnh tật, thực hiện các biện pháp vệ sinh mội trường, vệ sinh thực phẩm [33].
Sản phẩm của YTDP là các dịch vụ phòng bệnh hay dịch vụ YTDP. Dịch vụ phòng bệnh mang đặc điểm của HHCC thuần tuý bởi vì kết quả của dịch vụ phòng bệnh không bị giới hạn, có tác động lan toả tới toàn xã hội. Bất kỳ ai trong xã hội đều được hưởng dịch vụ phòng bệnh. Do tính chất HHCC và những kết quả tích cực mà dịch vụ phòng bệnh mang lại cho xã hội nên nhìn chung ở các quốc gia, Nhà nước đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo cung cấp dịch vụ này cũng như nguồn tài chính cho hoạt động phòng bệnh. Nguyên nhân là do dịch vụ phòng bệnh mặc dù đem lại giá trị lớn đối với xã hội nhưng khả năng thu hồi vốn là thấp. Vì vậy, nếu để tư nhân cung cấp thì họ sẽ chỉ lựa chọn cung cấp những dịch vụ đem lại lợi nhuận cao. Do đó, nhiều DVYT có tính công cộng này sẽ không được cung cấp đầy đủ. Mặt khác, giả sử tất cả những DVYT mang tính chất công cộng này được tư nhân cung cấp đầy đủ thì đối tượng người nghèo, người có thu nhập thấp không thể hoặc khó có khả năng tiếp cập, sử dụng các dịch vụ này vì chi phí lớn hơn khả năng chi
trả của họ. Vì vậy, dịch vụ YTDP còn được gọi là DVYT cơ bản của quốc gia mà Nhà nước là chủ thể chịu trách nhiệm cung cấp nhằm đảm bảo tính công bằng và hiệu quả trong việc tiếp cận và sử dụng DVYT mang tính chất công cộng này.
Hoạt động khám chữa bệnh và dịch vụ KCB
Khám chữa bệnh là sự kết hợp hai hoạt động, hoạt động khám bệnh và hoạt động chữa bệnh. Khám bệnh được hiểu là: “Việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận ”. Chữa bệnh là: “Việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh” [46]. Hoạt động KCB được thực hiện bởi các CSYT, bệnh viện nhằm điều trị, KCB cho người bệnh.
Ngược lại với tính chất HHCC của dịch vụ phòng bệnh, dịch vụ KCB mang những đặc tính của hàng hoá cá nhân bởi vì kết quả của dịch vụ KCB đem lại lợi ích trực tiếp cho cá nhân người sử dụng. Khi sử dụng các dịch vụ KCB, người bệnh sẽ phải chi trả tiền các chi phí của bản thân về điều trị, KCB, đồng thời kết quả của dịch vụ KCB ảnh hưởng trực tiếp tới cá nhân người bệnh. Điều này khác hoàn toàn với kết quả dịch vụ phòng bệnh đem lại là hướng tới số đông, tới cộng đồng. Do tính chất hàng hoá cá nhân nên tư nhân có thể hoàn toàn cung cấp đầy đủ dịch vụ KCB cho xã hội. Tuy vậy, tư nhân cũng có thể đặt ra giá dịch vụ này cao hơn nhiều so với chi phí bỏ ra nhằm thu được lợi nhuận lớn, dẫn đến nhóm đối tượng có thu nhập thấp, người nghèo không có khả năng tiếp cận được các dịch vụ này. Mặt khác, DVYT là dịch vụ thiết yếu của xã hội, sản phẩm của nó là hàng hoá đặc biệt, đó là sức khoẻ con người. Vì vậy, bất kể DVYT có tính chất là HHCC hay hàng hoá tư nhân thì cần thiết phải có sự tham gia định hướng, kiểm soát, cung cấp trực tiếp của Nhà nước trong thị trường cung cấp DVYT cho xã hội.
1.1.1.3. Đặc điểm của dịch vụ y tế
Thứ nhất, giá trị của DVYT đem lại là sức khoẻ con người.
Giá trị của DVYT đem lại cho con người và xã hội chính là sức khoẻ con người. Sức khoẻ là tài sản vô giá, không gì so sánh được đối với mỗi con người và
sự phát triển của các quốc gia. Bởi vì, sức khoẻ chính là yếu tố quan trọng tạo nên nhân tố con người - nhân tố quan trọng nhất trong quá trình sản xuất và phát triển của KTXH. Thực tế cho thấy, bệnh tật có thể khiến con người mất khả năng lao động, dẫn đến thất nghiệp, nghèo đói; làm các quốc gia phải đối mặt với những tác động tiêu cực như chậm phát triển, đói nghèo, lạc hậu. Tuy nhiên, bệnh tật có thể được ngăn chặn, đầy lùi bởi DVYT. Ngăn chặn bệnh, giảm bệnh, chữa khỏi bệnh tật cũng chính là vai trò quan trọng của các DVYT. Nếu không có y tế và các DVYT, con người không thể đối phó với bệnh tật, chất lượng cuộc sống của người dân không được đảm bảo. Chính vì vậy, sức khoẻ là giá trị vô giá, không gì so sánh được mà y tế mang lại cho cuộc sống của chúng ta.
Thứ hai, nhu cầu về CSSK khó đoán trước.
Nhu cầu của con người luôn là vô hạn. Khi đời sống được cải thiện thì nhu cầu về CSSK càng được coi trọng. Hơn nữa, với tốc độ phát triển mạnh mẽ của KTXH dẫn đến hệ luỵ là ô nhiễm môi trường, bệnh tật xuất hiện càng ngày càng nhiều và có nhiều bệnh mới nguy hiểm. Do đó, nhu cầu về CSSK của người dân là rất lớn, phần lớn các nhu cầu đó khó dự báo được mức độ, kéo theo đó là nhu cầu cung cấp DVYT cũng gia tăng. Nếu như chi phí về cung cấp dịch vụ CSSK là ít so với nguồn thu nhập thì điều này cũng không tác động quan trọng tới sự quan tâm của mọi người. Tuy nhiên, chi phí cho các dịch vụ CSSK là rất lớn trong khi nhu cầu về CSSK lại khó đoán. Do đó, về phía cá nhân và quốc gia cũng gặp khó khăn trong việc chuẩn bị chi phí chi trả cho DVYT đáp ứng nhu cầu CSSK.
Thứ ba, yêu cầu đảm bảo công bằng trong thụ hưởng DVYT rất cao.
Công bằng trong y tế được hiểu là công bằng về sức khoẻ. Công bằng về sức khỏe được định nghĩa là “không có sự chênh lệch về sức khỏe giữa các nhóm xã hội có hoàn cảnh thuận lợi so với nhóm có hoàn cảnh thiệt thòi” [82]. Như vậy, xét từ góc độ sức khỏe, công bằng trong y tế được quan niệm là công bằng trong hưởng thụ DVYT theo nhu cầu có nghĩa là ai có nhu cầu y tế nhiều thì phải được chăm sóc nhiều, không phụ thuộc vào việc họ có khả năng chi trả nhiều hay ít [68]. Việc hưởng thụ ở đây bao gồm khả năng tiếp cận dịch vụ và chất lượng DVYT được hưởng. Chất lượng DVYT bao gồm 2 thành phần: Chất lượng về chuyên môn và
chất lượng về dịch vụ. Công bằng y tế đang nhấn mạnh về chất lượng chuyên môn. Mặt khác, xét từ góc độ thực tiễn, tác động mất công bằng trong tiếp cận DVYT có thể làm ảnh hưởng tới tất cả mọi người bởi bệnh tật không trừ một ai. Thực tế cho thấy những tác động tiêu cực của các bệnh như lao, HIV/AIDS, gần đây là Covid- 19... đều tác động đến mọi người. Do đó, nếu sự mất công bằng trong CSSK xảy ra sẽ dẫn đến giảm sút sức lao động, bất ổn xã hội, ảnh hưởng đến sản xuất kinh doanh và sự phát triển bền vững của đất nước. Một quốc gia không thể phát triển khi có một nửa dân số khoẻ mạnh và một nửa dân số bệnh tật. Do đó, yêu cầu đảm bảo công bằng thụ hưởng các DVYT là một sự cần thiết mà các quốc gia cần quan tâm trong sự phát triển chung của đất nước.
Thứ tư, thông tin không cân xứng.
Thông tin không cân xứng là đặc điểm nổi bật, dễ dàng nhận thấy đối với thị trường cung cấp DVYT. Khi người mua (người bệnh) mua DVYT, họ có rất ít thông tin về dịch vụ này. Thông tin về tình hình sức khoẻ của bệnh nhân, phác đồ điều trị, chi phí điều trị là do người bán (bác sĩ, cơ sở KCB) cung cấp. Chính vì vậy, nếu chỉ dựa vào thông tin mà người mua có thì họ không thể tự đưa ra quyết định về việc lựa chọn, sử dụng DVYT nào, chi phí bao nhiêu. Như vậy, vô hình chung, người mua đã trao cho người bán “quyền lựa chọn” hàng hoá của mình. Thực tế, hầu hết các quyết định về sử dụng DVYT (cụ thể là trong KCB) của người mua phụ thuộc gần như hoàn toàn vào những thông tin mà bên bán cung cấp. Đây chính là sự mất cân xứng về thông tin trong thị trường cung cấp DVYT. Điều này có thể gây tốn kém cho người mua, đồng thời cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến sự lạm dụng trong y tế nhằm làm tăng lợi ích, quyền lợi của bên cung cấp DVYT. Bên cung cấp dịch vụ có thể tư vấn, chỉ định thậm chí quyết định những dịch vụ có lợi cho mình, đôi khi là thừa với người mua. Kết quả là gây ra không chỉ tốn kém về chi phí đối với người mua, mà còn làm giảm tính kinh tế và tính hiệu quả khi sử dụng hàng hoá [32].
Thứ năm, chi phí DVYT có xu hướng gia tăng.
Nguyên nhân đầu tiên của việc chi phí DVYT tăng là do tâm lý lạm dụng bởi bên cung và cầu tạo ra khi đã có bên thứ ba chi trả chi phí y tế. Hiện tượng này
thường xuất hiện trên các thị trường BHYT hay KCB không mất tiền. Cụ thể, phía cung biết rằng chi phí sẽ do BHYT chi trả nên họ có thể gây ra gia tăng chi phí bởi các điều trị như sử dụng thuốc đắt tiền hay phương tiện kỹ thuật hiện đại không cần thiết [26]. Ngoài ra, y học phát triển, đời sống của con người ngày càng được cải thiện. Các loại thuốc mới, máy móc, trang bị thiết y tế hiện đại ra đời đã góp phần hỗ trợ tích cực trong việc CSSK cho người dân. Tuy nhiên, điều đó cũng đồng nghĩa với việc tăng chi phí sử dụng cho một đơn vị DVYT. Chi phí DVYT có xu hướng