7. Kết cấu của luận án
3.2.2. Giải pháp về lập dự toán chi thường xuyên ngân sách nhà nước
2025 nên thể chế hóa cụ thể vai trò, nhiệm vụ của Bộ Y tế, Sở Y tế trong quản lý chi thường xuyên NSNN và chi thường xuyên NSNN cho y tế.
3.2.2. Giải pháp về lập dự toán chi thường xuyên ngân sách nhà nướccho y tế cho y tế
3.2.2.1. Định mức phân bổ chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
Định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương được xây dựng với mục đích đảm bảo cho mỗi địa phương được phân bổ mức NSNN tối thiểu để thực hiện các nhiệm vụ CSSK cơ bản cho người dân, phù hợp với khả năng cân đối của NSNN. Thông qua đó thể hiện mục tiêu phát triển y tế công bằng, bình đẳng, đồng đều đối với người dân ở mọi vùng, miền của đất nước, góp phần thu hẹp khoảng cách phát triển y tế giữa các tỉnh, thành phố, giữa các vùng miền với nhau. Vì vậy, định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cần đảm bảo các yêu cầu công bằng, hợp lý trong việc tiếp cận, sử dụng các DVYT cơ bản tương tự nhau, không phân biệt đó là địa phương giàu hay nghèo và trong phạm vi cân đối của NSNN. Để định mức chi thường xuyên NSNN cho y tế góp phần nâng cao hiệu quả phân bổ, lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế thì định mức chi SNYT cần hoàn thiện như sau:
Một là, định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế ưu tiên với đối với các vùng khó khăn và đặc biệt khó khăn.
Vùng khó khăn và đặc biệt khó khăn là vùng núi cao - hải đảo, vùng miền núi - vùng đồng bào dân tộc ở đồng bằng, vùng núi thấp, vùng sâu, vùng xa. Trong những năm tiếp theo, nếu định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế vẫn sử dụng tiêu thức dân số, Nhà nước cần ưu tiên thoả đáng hơn nữa cho vùng khó khăn và đặc biệt khó khăn bằng cách tăng hệ số điều chỉnh định mức giữa các khu vực này với khu vực đô thị cao hơn so với quy định như hiện nay.
Điều này là cần thiết nhằm đảm bảo thực hiện đầy đủ nhu cầu KCB, phát triển y tế đồng đều, công bằng đối với tất cả người dân vùng, miền của đất nước. Về lâu dài, phân bổ NSNN ưu tiên cho các tỉnh nghèo, có điều kiện cơ sở vật chất khó khăn theo hướng phân bổ NSNN cho y tế theo nhu cầu CSSK người dân giữa các vùng địa lý trong bối cảnh gia tăng chi phí y tế, lạm phát, sự phát triển y tế tư nhân cũng như các nguồn tài chính khác cho y tế như nguồn thu thừ DVYT, BHYT và các nguồn khác.
Để bảo đảm đồng bộ trong phân bổ ngân sách, cách phân “vùng ngân sách” hiện nay cần xem xét lại cho phù hợp với “vùng kinh tế”. Bởi lẽ, “vùng ngân sách” hiện nay bao gồm 4 vùng: vùng (khu vực) đô thị; vùng (khu vực) đồng bằng; vùng (khu vực) miền núi đồng bào dân tộc; vùng núi cao và hải đảo, biên giới. Trong khi đó “vùng kinh tế” gồm 7 vùng: vùng miền núi Phía Bắc, vùng đồng bằng sông Hồng, vùng duyên hải Miền Trung, vùng Tây nguyên, vùng nam Trung Bộ, vùng đông Nam Bộ, vùng đồng bằng sông Cửu Long. Mức độ phát triển KTXH ở các vùng, miền đã có những thay đổi trong 5 năm vừa qua, theo đó các tiêu chí và định mức phân bổ ngân sách đã không còn phù hợp, không thoả đáng, không đảm bảo công bằng và phát huy hiệu quả [41].
Hai là, đổi mới định mức phân bổ chi thường xuyên NSĐP cho y tế theo kết quả.
Luật NSNN 2015 và Nghị định số 163/2016/NĐ-CP đã quy định rõ về việc quản lý ngân sách theo kết quả thực hiện nhiệm vụ. Tuy nhiên, hiện nay, định mức phân bổ chi SNYT ở các điạ phương vẫn theo tiêu chí đầu vào. Để tăng cường hiệu quả sử dụng ngân sách cho chi thường xuyên y tế, các địa phương cần hoàn thiện định mức phân bổ chi thường xuyên ngân sách cho y tế theo hướng:
Đổi mới tiêu thức phân bổ chi thường xuyên NSĐP cho phòng bệnh và KCB theo tiêu chí đầu ra và kết quả thực hiện nhiệm vụ (số lượng và chất lượng dịch vụ) xuất phát từ một số lý do:
i) Phù hợp với phương thức quản lý NSNN theo kết quả thực hiện nhiệm vụ theo Luật NSNN 2015;
công lập;
iii) Đảm bảo gắn kết chặt chẽ giữa dự toán NSNN phân bổ với sản phẩm đầu ra của ngành y tế;
iv) Thuận tiện cho việc kiểm tra, giám sát và đánh giá chi phí đơn vị DVYT theo số lượng và chất lượng dịch vụ giữa các địa phương, giữa các vùng, giữa các tuyến, giữa các CSYT và dòng tiền NSNN chi cho y tế;
v) Thúc đẩy hiệu lực của các định mức kinh tế - kỹ thuật trong y tế phù hợp với thực trạng KTXH của Việt Nam trong từng giai đoạn phát triển. Định mức phân bổ chi thường xuyên NSĐP cho y tế thiết lập theo kết quả nhiệm vụ cần hoàn chỉnh, đồng bộ bao gồm các yếu tố như: tỷ lệ bác sĩ/vạn dân, tỷ lệ bệnh nhân/giường bệnh, tỷ lệ số biên chế/TYT, …
Xây dựng định mức phân bổ chi SNYT có sự phân biệt về hệ số giữa các tuyến y tế, ưu tiên hệ số cho tuyến YTCS nhằm tăng nguồn tài chính cho YTCS, tạo điều kiện cho YTCS phát huy được vai trò của mình trong cung cấp DVYT cho người dân, giảm gánh nặng cho y tế tuyến trên. Ngoài ra, cách thức phân bổ như vậy cũng có tác dụng giảm khoảng cách chênh lệch trong việc tiếp cận và sử dụng DYYT giữa các vùng khó khăn, nông thôn, miền núi, với đô thị; tạo điều kiện đẩy mạnh xã hội hoá y tế ở những nơi có nguồn thu lớn, thu nhập người dân cao.
Định mức phân bổ chi NSĐP cho SNYT giai đoạn tiếp theo được xác định theo hướng giảm dần định mức hỗ trợ cho KCB theo Nghị dịnh 32/2019/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2019 của Chính phủ về quy định giao nhiệm vụ, đặt hàng hoặc đấu thầu cung cấp sản phẩm, dịch vụ công sử dụng NSNN từ nguồn kinh phí chi thường xuyên; Nghị định 60/2021/NĐ-CP về Quy định cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập. Bên cạnh những chính sách đó là việc hoàn thiện cách xác định mức thu giá DVYT theo từng nhóm bệnh, từng tuyến điều trị, từng khu vực, có tính đến tác động của chỉ số giá tiêu dùng, sự thay đổi chính sách tiền lương với nguyên tắc đảm bảo tính đủ tiền lương, chi hoạt động chuyên môn, chi quản lý và chi phí khấu hao TSCĐ. Với việc xây dựng định mức phân bổ như vậy sẽ thúc đẩy các bệnh viện công sẽ nâng cao chất lượng DVYT, thu hút “giữ chân” bác sĩ, tăng cường tính cạnh tranh giữa các bệnh viện công và tư, tạo điều kiện để Nhà nước
thực hiện chế độ đặt hàng, giao nhiệm vụ cung cấp DVYT.
Lộ trình thực hiện
Bộ Tài chính nghiên cứu, tính toán, tham mưu cho Chính phủ định mức phân bổ NSNN cho SNYT cho các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phù hợp với các thời kỳ ổn định ngân sách tiếp theo, tiêu chí phân bổ, định hướng và mục tiêu CSSK của người dân. Các định mức phân bổ được tính toán phù hợp đặc thù vùng, miền; dựa trên các đánh giá về hiệu quả chi thường xuyên NSNN cho y tế; đánh giá tính hiệu quả của chi NSNN cho y tế để hỗ trợ cho các đối tượng chính sách, khu vực khó khăn. Nếu trong thời gian tới, định mức phân bổ vẫn sử dụng tiêu chí dân số thì cần tính đến các yếu tố đặc thù trong từng lĩnh vực để có những tiêu chí bổ sung như khi thực hiện KCB liên thông giữa các tỉnh, có thể bỏ tiêu chí giường bệnh, thay bằng việc KCB theo thẻ BHYT. Ngoài tiêu chí chính, tiêu chí chủ đạo, định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế chỉ nên có thêm có từ 1-2 tiêu chí bổ sung, tiêu chí phụ. Định mức phân bổ NSĐP cho phòng bệnh, YTCS đảm bảo nhu cầu kinh phí thực hiện các chế độ chính sách do cơ quan có thẩm quyền đã ban hành đến ngày 31/5/2022 và đảm bảo tính đủ mức tiền lương cơ sở 1,49 triệu đồng/tháng. Định hướng tiếp theo trong xây dựng định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế là đổi mới định mức phân bổ chi thường xuyên NSĐP cho y tế theo kết quả, gắn với nhu cầu CSSK của người dân.
3.2.2.2. Tăng cường gắn kết chặt chẽ giữa lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế và kế hoạch phát triển ngành
Sự gắn kết giữa nguồn lực tài chính và kế hoạch phát triển của ngành y tế là sự gắn kết giữa phương tiện và mục tiêu đặt ra của ngành trong từng thời kỳ. Đây cũng là một yêu cầu trong quản lý. Kế hoạch phát triển ngành thể hiện định hướng trong phân bổ NSNN cho y tế và dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế thể hiện sự cam kết của Nhà nước về các ưu tiên trong phân bổ ngân sách cho y tế, sự đảm bảo tính khả thi của các kế hoạch y tế được đặt ra. Mặt khác, việc lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế gắn liền với kế hoạch phát triển của ngành thể hiện sự rõ ràng, minh bạch trong phân bổ NSNN cho y tế, đảm bảo hiệu quả phân bổ cũng như hiệu quả hoạt động trong quản lý NSNN cho y tế. Nhằm tăng cường sự gắn kết
giữa lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế và kế hoạch phát triển của ngành y tế thì cần đảm bảo các nội dung:
Thứ nhất, mục tiêu của ngành y tế cần được thể hiện rõ ràng, cụ thể, chi tiết trong từng năm kế hoạch; nhất quán, hướng tới chiến lược phát triển dài hạn của ngành và chiến lược phát triển KTXH của quốc gia. Đồng thời, các mục tiêu đó cần được sắp xếp theo thứ tự ưu tiên, phân chia nhiệm vụ tới từng cơ quan, đơn vị thực hiện một cách rõ ràng, minh bạch và xây dựng các giải pháp cụ thể để thực hiện. Đây là cơ sở cho việc xây dựng dự toán chi NSNN hằng năm và kế hoạch chi NSNN trung hạn cho y tế ở các cấp ngân sách và các đơn vị SDNS.
Thứ hai, NSNN ưu tiên phân bổ để thực hiện các giải pháp theo thứ tự mục tiêu ưu tiên.
Nguồn lực NSNN có hạn, Nhà nước cần ưu tiên phân bổ ngân sách để thực hiện các giải pháp mà ngành y tế đã xây dựng. Để thực hiện được điều đó, cơ quan tài chính hằng năm ban hành hướng dẫn xây dựng dự toán NSNN cho y tế cần phải cụ thể các tiêu chí lựa chọn thứ tự ưu tiên trong phân bổ ngân sách dựa trên sự kết hợp đề xuất của ngành y tế và việc đối chiếu, rà soát, tổng hợp của cơ quan tài chính về mục tiêu và nhu cầu thực tế của toàn ngành. Bởi trên thực tế hiện nay, dự toán được xây dựng dựa trên nhu cầu đề xuất của đơn vị dự toán và trần chi tiêu của các đơn vị mà chưa có sự đối chiếu, rà soát việc lựa chọn thứ tự ưu tiên của ngành y tế từ phía cơ quan tài chính.
Thứ ba, tăng cường vai trò của cơ quan quản lý y tế trong xây dựng dự toán chi NSNN cho y tế.
Tăng cường vai trò của cơ quan quản lý y tế (Bộ Y tế, Sở Y tế) trong xây dựng dự toán chi thường xuyên NSNN và chi thường xuyên NSĐP cho y tế, đặc biệt là khâu thảo luận dự toán với các CSYT. Thảo luận dự toán có tác dụng gắn kết giữa nguồn lực được phân bổ với các nhiệm vụ, mục tiêu cần đạt được của năm kế hoạch và cả trong trung hạn giữa ba bên là cơ quan tài chính, cơ quan quản lý nhà nước về y tế và đại điện các đơn vị SDNS. Kết quả của việc thảo luận dự toán là sự thống nhất như một “cam kết” về việc thực hiện các nhiệm vụ được giao với kinh phí phân bổ tương ứng. Để thực hiện được điều đó, cần thể chế hoá vai trò của cơ
quan y tế trong xây dựng dự toán ngành thông qua quy định cụ thể trong văn bản hướng dẫn xây dựng dự toán NSNN.
Thứ tư, xây dựng khung kế hoạch và khung dự toán ngân sách y tế thống nhất cho các địa phương.
Hiện nay, việc xây dựng kế hoạch ngành y tế ở mỗi địa phương là khác nhau. Để khắc phục tình trạng này, Bộ Y tế cần xây dựng khung kế hoạch và khung dự toán ngân sách y tế hằng năm dùng chung cho các địa phương. Khung kế hoạch và khung dự toán ngân sách y tế cần thể hiện rõ sự gắn kết chặt chẽ giữa phần ngân sách với thứ tự ưu tiên phân bổ, hoạt động ưu tiên và mục tiêu kế hoạch y tế. Khung kế hoạch y tế sẽ được xây dựng trên cơ sở phân tích, đánh giá thực trạng thực hiện các mục tiêu ngành y tế qua các năm để từ đó thiết lập các tiêu chí cụ thể trong khung kế hoạch y tế. Khung kế hoạch này không chỉ có tác dụng trong năm ngân sách mà nó cần được xây dựng phù hợp, xuyên suốt với chiến lược y tế của quốc gia trong trung hạn. Điều này giúp cho việc lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế gắn kết với các chỉ tiêu đầu ra, kết quả, mục tiêu đạt được trong chiến lược phát triển y tế của quốc gia và kế hoạch phát triển y tế của ngành. Vì vậy, chiến lược y tế của quốc gia và kế hoạch phát triển của ngành cần được xây dựng xuyên suốt trong trung hạn gắn liền với việc xây dựng tiêu chí đánh giá, các chỉ số, mục tiêu cần hoàn thành theo từng năm trong kế hoạch trung hạn về chi NSNN cho y tế.
Lộ trình thực hiện
Để kế hoạch chi thường xuyên NSNN cho y tế ở giai đoạn tiếp theo, Trung ương và địa phương cần đánh giá chất lượng của KHTC - NS 03 năm 2019 - 2021 và đưa ra các giải pháp để tiếp tục thực hiện lập kế hoạch chi thường xuyên NSNN cho y tế ở giai đoạn tiếp theo. Lập dự toán chi thường xuyên NSNN hằng năm cho y tế và kế hoạch trung hạn chi thường xuyên NSNN cho y tế 2022 - 2024 cần kết nối với kế hoạch phát triển ngành y tế giai đoạn 2021 - 2025 tạo thành bức tranh tổng thể về nguồn lực và mục tiêu phát triển của ngành.
năm của ngành y tế
Lập dự toán NSNN hằng năm là công việc thường niên trong quản lý NSNN. Dự toán ngân sách hằng năm có ưu điểm là thời gian dự báo ngắn, thường tập trung vào các mục tiêu cụ thể của từng năm nên khả năng chính xác cao, kỹ thuật lập dự toán đơn giản, dễ thực hiện. Bên cạnh lập ngân sách hằng năm, Luật NSNN 2015 quy định lập ngân sách trung hạn, Nghị định số 45/2017/NĐ-CP ngày 21/4/2017 quy định chi tiết lập kế hoạch tài chính 05 năm và KHTC - NS 03 năm. KHTC - NS 03 năm là định hướng cho việc lập dự toán NSNN hằng năm của ngành y tế. Thực hiện tốt KHTC - NS trung hạn sẽ cải thiện đáng kể về độ tin cậy của ngân sách hằng năm, bảo đảm sự gắn kết các KHTC - NS với chính sách và kế hoạch phát triển KTXH, kế hoạch phát triển các ngành trong trung hạn. Kế hoạch trung hạn giúp ngành y tế chủ động cân đối nguồn lực với các mục tiêu của ngành, từ đó có định hướng ưu tiên phân bổ nguồn lực cho từng năm và cả trong 03 năm. Giai đoạn 2018 - 2020, lập KHTC -