7. Kết cấu của luận án
1.1.2. Chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
1.1.2.1. Khái niệm và vai trò chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
Khái niệm chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
Theo Wildavsky, A. B., (2002), một trong những nhà nghiên cứu tiên phong và có rất nhiều đóng góp cho lĩnh vực NSNN: “NSNN là một cách thức phân bổ nguồn lực thông qua các quy trình chính trị nhằm phục vụ nhiều đối tượng trong xã hội” [74]. Về mặt hình thức, NSNN là một bản kế hoạch thể hiện những công việc mà tổ chức công muốn làm căn cứ trên những nguồn lực mà tổ chức đó có. Khi năm tài khóa bắt đầu, NSNN trở thành công cụ để theo dõi, quản lý các khoản thu, chi
nhằm đạt các mục tiêu của cơ quan công quyền. Chi NSNN là một nội dung của NSNN. Chi NSNN được xem là một bản kế hoạch tổng hợp các nhu cầu chi, công cụ quản lý của Nhà nước nhằm thực hiện các mục tiêu về KTXH trong cùng một thời kỳ. Chi NSNN có phạm vi rộng và chi thường xuyên NSNN là một nội dung của chi NSNN.
Xét theo niên độ ngân sách, chi thường xuyên NSNN là khoản chi NSNN đã được cơ quan có thẩm quyền quyết định và được thực hiện trong một năm để bảo đảm thực hiện các chức năng, nhiệm vụ thường xuyên của Nhà nước [2].
Với tầm nhìn trung hạn, chi NSNN nói chung và chi thường xuyên NSNN nói riêng không chỉ được xác định hằng năm mà còn được xác định trong trung hạn (3-5 năm). Theo hình thức biểu hiện, chi thường xuyên NSNN là toàn bộ các khoản chi của Nhà nước được dự toán và thực hiện trong một khoảng thời gian nhất định do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định để bảo đảm thực hiện các nhiệm vụ thường xuyên hằng năm của Nhà nước. Theo chu trình NSNN, chi thường xuyên NSNN là quá trình phân bổ và sử dụng các nguồn tài chính được tập trung vào quỹ ngân sách nhà nước từ các khoản thu của Nhà nước để đáp ứng các nhu cầu chi thực hiện các nhiệm vụ thường xuyên hằng năm của Nhà nước [11].
Chi thường xuyên NSNN cho y tế là một nội dung chi thường xuyên NSNN. Do đó, xét theo hai giác độ là hình thức biểu hiện và chu trình NSNN, chi thường xuyên NSNN cho y tế được hiểu như sau:
Xét theo hình thức biểu hiện, chi thường xuyên NSNN cho y tế là toàn bộ các khoản chi của Nhà nước được dự toán và thực hiện trong một khoảng thời gian nhất định do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định để bảo đảm thực hiện các nhiệm vụ thường xuyên hằng năm của Nhà nước về bảo vệ và CSSK của người dân.
Xét theo chu trình NSNN, chi thường xuyên NSNN cho y tế là quá trình phân bổ và sử dụng các nguồn tài chính được tập trung vào quỹ ngân sách nhà nước để đáp ứng các nhu cầu chi thực hiện các nhiệm vụ thường xuyên hằng năm của Nhà nước về bảo vệ và CSSK của người dân. Quá trình phân bổ các nguồn tài chính để đáp ứng các nhiệm vụ chi thường xuyên NSNN cho y tế thực chất là quá trình xây dựng, quyết định, phân bổ kế hoạch chi thường xuyên NSNN trung hạn và dự toán
chi thường xuyên NSNN hằng năm cho y tế. Quá trình sử dụng NSNN nhằm thực hiện nhiệm vụ thường xuyên cho y tế chỉ được thực hiện khi đã có trong dự toán ngân sách được giao, đã được cấp có thẩm quyền quyết định
Vai trò chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
Thứ nhất, chi thường xuyên NSNN giúp giảm chi trả trực tiếp từ tiền túi người dân cho y tế, là khoản đầu tư để giảm nghèo.
Hiện nay, chi phí về sử dụng DVYT được chi trả dưới hai hình thức. Đó là chi trả trước và chi trả trực tiếp từ tiền túi của người dân. Nếu chi trả cho DVYT chỉ sử dụng hình thức chi trả trực tiếp từ người dân thì đây là một nguyên nhân dẫn tới đói nghèo hoặc vô tình đẩy người dân vào “bẫy nghèo” do gánh nặng chi phí y tế vượt quá khả năng chi trả của người dân. Trong khi đó, hình thức chi trả trước giúp chia sẻ nguồn lực, giảm rủi ro và tăng sự bảo vệ về tài chính đối với mỗi cá nhân trước nguy cơ tổn thất tài chính do ốm đau, bệnh tật. Chi trả từ NSNN thông qua các việc đóng thuế là một trong các cách thức thực hiện của hình thức chi trả trước. NSNN sẽ được dùng để chi trả cho các DVYT cung cấp cho người tham gia đóng góp. Như vậy, chi NSNN giúp giảm chi trả trực tiếp từ tiền túi của người dân cho y tế, bảo vệ người dân trước nguy cơ nghèo đói do chi phí y tế gây ra và đây cũng là khoản NSNN đầu tư để giảm nghèo.
Thứ hai, chi thường xuyên NSNN giúp thực hiện mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân.
Theo Liên Hợp Quốc và WHO, bao phủ CSSK toàn dân có nghĩa là tất cả mọi người dân đều được tiếp cận các DVYT cơ bản về nâng cao sức khoẻ, dự phòng, điều trị, PHCN và các loại thuốc thiết yếu, an toàn, bảo đảm chất lượng, với mức chi phí có thể chi trả được. Bao phủ CSSK toàn dân đảm bảo người sử dụng dịch vụ, đặc biệt là người nghèo và các đối tượng thiệt thòi, không phải đối mặt với khó khăn về tài chính [77]. Trong các cơ chế tài chính cho y tế, cơ chế chi trả trước thông qua thuế (NSNN) là lựa chọn hàng đầu để thực hiện thành công bao phủ CSSK toàn dân. Các nước có nền kinh tế phát triển sử dụng nguồn NSNN để trang trải chi phí y tế cho người không có khả năng đóng góp. Để bao phủ khu vực lao động phi chính thức, các nước thu nhập thấp hoặc thu nhập trung bình càng cần dựa vào NSNN. Mặc dù vậy, thực tiễn cho thấy không có quốc gia nào
trên thế giới ngay lập tức có đủ khả năng NSNN để bảo đảm cho người dân tiếp cận tất cả các loại DVYT. Nhiều ý kiến cho rằng NSNN có hạn, chi phí y tế sẽ tạo thêm gánh nặng cho NSNN. Tuy nhiên, cũng cần phải khẳng định, chi NSNN cũng như chi thường xuyên NSNN cho y tế là một nguồn tài trợ quan trọng nhằm thực hiện mục tiêu CSSK toàn dân.
Thứ ba, chi thường xuyên NSNN đảm bảo sự công bằng của hệ thống y tế, giảm những tác động tiêu cực của thị trường.
Vấn đề công bằng trong y tế thường được xem xét từ hai góc độ: Công bằng trong đóng góp tài chính và công bằng trong hưởng thụ các DVYT. Về nguyên tắc, công bằng trong đóng góp tài chính nghĩa là đóng góp theo khả năng chi trả. Những người có thu nhập cao thì đóng góp cao và thu nhập thấp thì đóng góp ít. Như vậy, đóng góp cho hệ thống y tế thông qua nộp thuế thu nhập là một hình thức đóng góp mang tính công bằng. Những người thu nhập thấp hoặc không có thu nhập, về danh nghĩa không phải đóng, hoặc được NSNN bao cấp. Công bằng trong hưởng thụ dịch vụ nghĩa là người hưởng thụ được hưởng DVYT theo nhu cầu bệnh tật của mình. Việc hưởng thụ ở đây bao gồm khả năng tiếp cận dịch vụ và chất lượng dịch vụ (chất lượng chuyên môn) được hưởng. Những người ốm, đau, bệnh tật sẽ có nhu cầu về CSSK nhiều hơn những người khoẻ mạnh. Do vậy, họ sẽ cần được hưởng thụ DVYT nhiều hơn những người khoẻ mạnh khác và việc hưởng thụ không liên quan đến mức độ đóng góp nhiều hay ít. Công bằng theo nghĩa này thể hiện sự nhân văn, nhân đạo của xã hội. Nếu không có sự hỗ trợ của Nhà nước thì những người không có khả năng chi trả sẽ khó có thể tiếp cận được DVYT, hoặc nhận dịch vụ với chất lượng thấp, hoặc trở nên nghèo đói vì chi phí ốm đau. Điều đó cho thấy, chi NSNN cho y tế và chi thường xuyên NSNN cho y tế có vai trò quan trọng đảm bảo công bằng trong CSSK giữa các tầng lớp dân cư, đặc biệt là hỗ trợ cho những nhóm đối tượng đối tượng yếu thế trong xã hội; người già, trẻ em.
Mặt khác, bản chất của y tế là nhân đạo nhưng trong nền KTTT luôn phát sinh những ngoại ứng tiêu cực như độc quyền, thông tin không cân xứng và những vấn đề liên quan đến y đức. Để kiểm soát và hạn chế chững tiêu cực này, Nhà nước sử dụng chi NSNN trong đó có chi thường xuyên NSNN như một công cụ để can thiệp, điều
chỉnh. Chính điều này cũng tạo nên sự công bằng trong thụ hưởng dịch vụ CSSK, gia tăng phúc lợi cho người dân [20].
1.1.2.2. Đặc điểm chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế Thứ nhất, chi thường xuyên NSNN cho y tế mang tính ổn định.
Chi thường xuyên NSNN cho y tế thực chất là các khoản chi NSNN nhằm thực hiện các chức năng, nhiệm vụ thường xuyên về y tế của Nhà nước. Chiến lược phát triển KTXH của mỗi quốc gia trong những các giai đoạn phát triển là khác nhau. Tuy nhiên, trong từng giai đoạn nhất định, các nhiệm vụ thường xuyên về y tế của mỗi quốc gia ít có sự biến động. Do đó, tổng mức chi, tỷ trọng, nội dung và cơ cấu chi thường xuyên NSNN cho y tế cũng ít có sự biến động lớn giữa các năm ngân sách trong từng giai đoạn.
Thứ hai, chi thường xuyên NSNN cho y tế có tính chất đầu tư phát triển.
Các khoản chi thường xuyên NSNN phần lớn có tác động trong khoảng năm ngân sách và mang tính chất tiêu dùng xã hội. Do đó, nếu xét trong khoảng thời gian năm ngân sách thì kết quả chi thường xuyên NSNN cho các hoạt động y tế không gắn trực tiếp với việc tạo ra của cải vật chất cho xã hội. Tuy nhiên, nếu xét trong khoản thời gian dài hạn, sự phát triển của y tế có tác động mạnh mẽ đến sự phát triển và các hoạt động của nền kinh tế. Bởi vì sản phẩm của hoạt động y tế là sức khoẻ con người
- nhân tố quan trọng trong sự phát triển của đất nước. Y tế và các hoạt động y tế đóng góp quan trọng vào việc nâng cao chất lượng nguồn nhân lực của các quốc gia. Dù ở thời đại nào hay hình thái KTXH nào thì con người cũng luôn giữ vai trò quyết định, tác động trực tiếp đến tiến trình phát triển. Do vậy, nếu xét trong dài hạn, chi thường xuyên NSNN cho y tế mang tính chất đầu tư phát triển. Nhận thức đúng đặc điểm này để giúp khẳng định tầm quan trọng của vai trò chi thường xuyên NSNN cho y tế đối với sự phát triển KTXH của đất nước.
Thứ ba, kết quả chi thường xuyên NSNN cho y tế khó đo lường.
Kết quả chi thường xuyên NSNN cho y tế được xác định dựa trên kết quả của hoạt động y tế. Đó là những tác động tích cực đối với sức khoẻ con người, chất lượng nguồn lực lao động và sự phát triển của KTXH. Nói cách khác, kết quả của hoạt động y tế là sự cải thiện chất lượng sức khoẻ của người dân, sự cải thiện về thể lực và tinh thần của người lao động góp phần vào sự phát triển của đất nước. Tuy nhiên, những
tác động tích cực đó khó đo lường chính xác được. Bởi vì, để đo lường được những kết quả đó thì phụ thuộc rất nhiều các yếu tố như quan niệm thể nào là sự cải thiện về chất lượng sức khoẻ với các nhóm người và nhóm bệnh khác nhau. Nhóm người già sẽ có quan niệm về cải thiện chất lượng sức khoẻ khác với nhóm người trong độ tuổi lao động và khác với nhóm trẻ em. Quan niệm về cải thiện chất lượng sức khoẻ đối với nhóm người mắc bệnh truyền nhiễm sẽ khác với nhóm người mắc bệnh không truyền nhiễm,… Bên cạnh đó, việc lựa chọn sử dụng tiêu chí gì, tiêu chuẩn gì để đánh giá sự cải thiện chất lượng sức khoẻ của người dân cũng là một bài toán khó. Đôi khi các tiêu chí, tiêu chuẩn được sử dụng để đánh giá sự cải thiện chất lượng sức khoẻ của người dân cũng không đồng nhất giữa các nhóm người và các vùng, miền, địa phương. Ngay cả khi xác định được các tiêu chí, tiêu chuẩn để đánh giá thì việc lượng hoá các yếu tố này cũng rất khó. Vì vậy, để đánh giá kết quả chi thường xuyên NSNN cho y tế không phải dễ dàng.
1.1.2.3. Phân loại chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế Một là, phân loại theo cấp ngân sách.
Ngân sách nhà nước bao gồm NSTƯ và NSĐP. Chi thường xuyên NSNN cho y tế được phân loại theo cấp NSNN bao gồm chi thường xuyên NSTƯ cho y tế và chi thường xuyên NSĐP cho y tế.
Chi thường xuyên NSTƯ cho y tế gồm các khoản chi thường xuyên cho y tế được phân bổ từ ngân sách Trung ương cho các đơn vị SDNS cấp Trung ương, chủ yếu là Bộ Y tế, các bộ, ngành khác và các bệnh viện trực thuộc các bộ. Các khoản chi này được chi trực tiếp cho các họat động y tế, bao gồm cả khoản NSTƯ cấp cho BHXH để mua thẻ BHYT cho một số nhóm đối tượng chính sách xã hội.
Chi thường xuyên NSĐP cho y tế là tổng chi thường xuyên ngân sách của tất cả các địa phương phân bổ trực tiếp cho hoạt động y tế, thông qua cơ quan Tài chính hoặc cơ quan Y tế địa phương, bao gồm cả phần NSĐP cấp cho BHXH để mua thẻ BHYT cho các đối tượng được nhà nước trợ cấp [40].
Phân loại chi thường xuyên NSNN cho y tế theo cấp ngân sách nhằm cung cấp thông tin về nguồn lực NSNN và nhiệm vụ chi thường xuyên cho y tế của từng cấp ngân sách. Trên cơ sở đó, đánh giá sự phù hợp giữa nguồn NSNN phân bổ với nhiệm vụ chi thường xuyên cho y tế của các cấp chính quyền.
Hai là, phân loại theo hoạt động của ngành y tế.
Ngành y tế có nhiều hoạt động như phòng bệnh, KCB, đạo tạo bồi dưỡng cán bộ, nghiên cứu khoa học, quản lý,... Trong đó, các hoạt động như đào tạo cán bộ, nghiên cứu khoa học, quản lý,… có ý nghĩa rất lớn trong việc nâng cao trình độ chuyên môn của bác sĩ; các phát minh, các công trình nghiên cứu khoa học được ứng dụng vào thực tiễn KCB góp phần nâng cao chất lượng y tế. Tuy nhiên, những nội dung này mang tính chất hỗ trợ cho hoạt động phòng bệnh, KCB. Vì vậy, chi thường xuyên NSNN phân loại theo hoạt động ngành y tế bao gồm chi thường xuyên NSNN cho phòng bệnh và chi thường xuyên NSNN cho KCB.
Chi thường xuyên NSNN cho phòng bệnh là khoản chi thường xuyên NSNN cho hoạt động phòng bệnh nhằm đảm bảo các mục tiêu của y tế về phòng bệnh. Dịch vụ phòng bệnh có tính chất HHCC nên chi thường xuyên NSNNN cho phòng bệnh mang tính chất chi cho HHCC. Chi thường xuyên NSNN cho phòng bệnh có tác động đến số đông, đảm bảo thực hiện được nguyên tắc công bằng và hiệu quả trong y tế, giúp cho mọi người dân đều được tiếp cận, sử dụng, hưởng lợi từ DVYT cơ bản này. Chính vì kết quả của phòng bệnh có tác dụng nhân rộng, lan toả đối với xã hội nên kết quả chi thường xuyên NSNN cho phòng bệnh mang lại còn lớn hơn giá trị chi phí trực tiếp bỏ ra [26].
Dựa trên các nội dung của hoạt động phòng bệnh, chi thường xuyên NSNN cho phòng bệnh bao gồm các nội dung chi thường xuyên NSNN cho các hoạt động:
- Tuyên truyên, truyền thông để cung cấp thông tin, giáo dục nhân dân tăng thêm hiểu biết và cách thức tự phòng, chống bệnh tật;
- Nghiên cứu mô hình phát triển của các dịch bệnh để có biện pháp tự phòng bệnh;
- Nghiên cứu sản xuất các loại vắc-xin;
- Thực hiện tiêm chủng, cung cấp thuốc, hoá chất phòng ngừa bệnh tật, thực hiện các biện pháp vệ sinh mội trường, vệ sinh thực phẩm;
- Chi khác.
Chi thường xuyên NSNN cho KCB là khoản chi thường xuyên NSNN để