7. Kết cấu của luận án
3.2.3. Giải pháp về chấp hành dự toán chi thường xuyên ngân sách
nước cho y tế
3.2.3.1. Hoàn thiện cơ chế phân bổ chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
Thứ nhất, ưu tiên phân bổ ngân sách cho YTDP, đảm bảo tỷ lệ phân bổ tối thiểu.
Dịch vụ YTDP mang tính chất HHCC, có tác động lan toả rộng khắp cộng đồng. Thành công của một ca phẫu thuật có thể cứu sống một người nhưng thành công của YTDP có thể cứu sống hàng triệu người. Vì vậy, chi NSNN cho YTDP có tác động tới mọi người dân. Mọi người đều được hưởng lợi ích từ chi NSNN cho YTDP như nhau, không phân biệt khả năng kinh tế, điều kiện địa lý, vị trí xã hội. Do đó, chi cho phòng bệnh tạo ra sự bình đẳng trong phân phối NSNN cho y tế. Mặt khác, khi phòng bệnh được thực hiện tốt thì kết quả mà DVYT dự phòng đem lại có ý nghĩa nhiều hơn đối với người nghèo, nhóm người dễ bị tổn thương về tài chính do chi phí y tế gây ra. Các đánh giá kinh tế y tế cũng đã chứng minh và khẳng định đầu tư cho YTDP hiệu quả thường cao hơn so với đầu tư cho điều trị, giảm phần lớn gánh nặng chi phí điều trị tại bệnh viện cho cả NSNN và tiền túi của người dân. Như vậy, chi phòng bệnh công bằng hơn, có ý nghĩa xã hội lớn hơn so với chi KCB. Nhận thức được điều đó, Quốc hội đã đưa ra quy định tỷ lệ tối thiểu chi YTDP là 30% trong chi thường xuyên NSNN cho y tế. Tuy nhiên, tỷ lệ này đưa ra chỉ mang tính chất khuyến cáo, chưa phải mang tính bắt buộc. Vì vậy, trên thực tế rất nhiều địa phương chưa đạt được tỷ lệ chi YTDP đạt mức tối thiểu 30%. Trong khi cả lý thuyết và thực tế đều đã chứng minh hiệu quả phân bổ NSNN cho y tế, đồng thời
nhấn mạnh sự phân bổ hợp lý của chi YTDP ảnh hưởng lớn đến hiệu quả chi NSNN cho y tế. Vì vậy, để nâng cao hiệu quả phân bổ NSNN cho y tế thì trước hết phải quy định cứng tỷ lệ tối thiểu phân bổ chi thường xuyên NSNN cho YTDP cần đạt được trong các văn bản cụ thể.
Ngoài ra, do tốc độ phát triển nhanh của KTXH, những biến đổi bất thường của môi trường đã làm xuất hiện những bệnh dịch mới và nguy hiểm như đại dịch Covit-19 xuất hiện đầu năm 2019. Việt Nam cũng như các quốc gia khác tốn rất nhiều tiền để đối phó với đại dịch toàn cầu này. Do đó, để tạo sự chủ động và đáp ứng ngày càng cao hơn nữa nhu cầu phòng dịch, đối phó với những thay đổi bất thường của dịch bệnh, mức tối thiểu chi NSNN cho YTDP không chỉ là 30% tổng chi NSNN chi y tế mà cần phải nâng tỷ lệ tối thiểu chi NSNN cho YTDP cao hơn như một số quốc gia khác (40% - 50%). Đối với NSĐP, cần phải quy định rõ ràng, mang tính bắt buộc trong các văn bản cụ thể, dành tối thiểu 30% định mức phân bổ theo đầu dân để phân bổ cho YTDP. Số kinh phí này được phân bổ cho các cơ sở, đơn vị làm nhiệm vụ dự phòng theo định mức phân bổ do địa phương quyết định.
Thứ hai, ưu tiên phân bổ ngân sách cho YTCS và vùng, địa phương khó khăn. Y tế cơ sở là tuyến y tế trực tiếp gần dân nhất, nơi cung cấp dịch vụ CSSKBĐ, phòng bệnh cho người dân. Tuy nhiên, thực tế hiện nay, việc phân bổ ngân sách cho y tế tuyến trên và YTCS vẫn còn những bất cập như hiện tượng “bao cấp ngược”; quá tải ở bệnh viện tuyến trên; sự lãng phí nguồn lực, cơ sở vật chất tuyến y tế dưới. Đặc biệt trong bối cảnh thực hiện thông tuyến BHYT thì bệnh viện tuyến cơ sở càng lo lắng hơn . Vì vậy, để khắc phục điều này, trong phân bổ NSNN cho y tế cần ưu tiên phân bổ ngân sách cho YTCS. Đối với các tỉnh tập trung dân cư thu nhập cao, điều kiện thuận lợi và có bệnh viện Trung ương đóng trên địa bàn, NSNN giảm dần phân bổ đối với bệnh viện tuyến trên. Những bệnh viện này cần chuyển mạnh sang cơ chế tự chủ tài chính cả về chi thường xuyên và chi đầu tư. Đồng thời, điều chỉnh ưu tiên phân bổ cho tỉnh nghèo, y tế tuyến cơ sở nhằm hoàn thiện mạng lưới YTCS cả về vật chất, trang thiết bị và trình độ cán bộ y tế để nâng cao chất lượng DVYT tuyến cơ sở, đáp ứng nhu cầu về phòng bệnh, CSSKBĐ, chữa bệnh thông thường cho nhân dân ngay tại tuyến cơ sở. NSNN tăng cường
kinh phí nhằm đảm bảo kinh phí cho hoạt động thường xuyên của TYT xã, phường đáp ứng nhu cầu KCB của người dân trên địa bàn. Nhà nước cần điều chỉnh những chính sách đãi ngộ về phụ cấp thoả đáng cho cán bộ YTCS tuyến dưới, vùng khó khăn, cao hơn tuyến trên và cao hơn những nơi có thu nhập ngoài NSNN. Vùng sâu, vùng xa, hải đảo, vùng kinh tế khó khăn như các tỉnh miền núi phía Bắc, miền Trung, Tây Nguyên cần được ưu tiên, chú trọng hơn nữa trong phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế. Việc điều chỉnh cơ cấu này sẽ đảm bảo sự đầu tư hợp lý giữa các tuyến y tế, chuyển việc đầu tư tập trung cho y tế tuyến trên sang ưu tiên đầu tư cho y tế tuyến dưới, y tế tuyến cơ sở. Đồng thời, qua đó thực hiện phát triển y tế đồng đều giữa các địa phương với nhau, tạo điều kiện nâng cao tính công bằng, hiệu quả trong việc chi NSNN dành cho y tế.
Trạm y tế xã, phường thuộc YTCS. Trên thực tế, còn rất nhiều hoạt động, nhất là các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật, TYT xã phải thực hiện nhưng chưa có kinh phí nên chưa thực hiện được, dẫn đến hiệu quả hoạt động của TYT xã, công tác dự phòng, nâng cao sức khỏe nhân dân chưa cao. Nếu có kinh phí để các trạm triển khai đầy đủ các hoạt động theo chức năng, nhiệm vụ được giao thì sẽ sử dụng hiệu quả đội ngũ nhân lực TYT xã (khoảng trên 60.000 người) cho bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân, người dân được thụ hưởng và được nhân viên y tế chăm sóc sức khỏe ngay tại địa bàn. Tuy nhiên, các địa phương sẽ phải đảm bảo tỷ lệ chi lương và chi hoạt động để đảm bảo CSSKBĐ cho người dân. Các chỉ tiêu này sẽ được cụ thể hoá bằng văn bản khi xây Bộ Y tế phối hợp Bộ Tài chính xây dựng phương án phân bổ dự toán chi thường xuyên y tế cho các địa phương.
Hiện nay, thực hiện Nghị quyết Trung ương số 20, Bộ Y tế đang triển khai xây dựng và ban hành gói DVYT cơ bản phục vụ CSSKBĐ, dự phòng và nâng cao sức khỏe tại TYT xã do NSNN chi trả (58 danh mục hoạt động chi tiết của 25 gói dịch vụ y tế cơ bản) (Bảng 3.1).
Bảng 3.1. Danh mục gói DVYT cơ bản tại TYT xã do NSNN chi trả STT Nhóm hoạt động Số gói dịch vụ Số hoạt động chi tiết 1 Chăm sóc sức khỏe trẻ em 04 07
2 Chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ 04 08
3 Chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi 01 02
4 Chăm sóc sức khỏe cho người khuyết tật 01 01
5 Chăm sóc sức khỏe bằng y học cổ truyền 01 03
6 Quản lý và chăm sóc sức khỏe cho người
mắc bệnh không lây nhiễm 02 05
7 Quản lý và chăm sóc sức khỏe cho người
mắc bệnh truyền nhiễm 02 05
8 Tiêm chủng mở rộng 01 03
9 Quản lý và chăm sóc dinh dưỡng 01 04
10 Giám sát, bảo đảm an toàn thực phẩm 01 01
11 Vệ sinh môi trường, sử dụng nước sạch 01 02
12 Phòng chống tai nạn thương tích, sức khỏe
lao động 01 01
13 Chăm sóc sức khỏe tiền hôn nhân 01 03
14 Công tác dân số và kế hoạch hóa gia đình 02 06
15
Quản lý hồ sơ sức khỏe người dân trên địa bàn (bao gồm việc khám, cập nhật, quản lý hồ sơ sức khỏe)
01 02
16 Truyền thông, giáo dục sức khỏe 01 05
Tổng số 25 58
Để có kinh phí triển khai thực hiện, Chính phủ nên quy định tỷ lệ tối thiểu 40% cho YTCS để triển khai các hoạt động của TYT xã, bao gồm cả công tác dân số - kế hoạch hóa gia đình. Số kinh phí này được phân bổ cho các TYT xã theo định mức phân bổ do địa phương quyết định. Bản chất của chi KCB là chi phí cá nhân, do đó, nội dung chi này có thể được huy động bởi các nguồn lực khác như các nguồn lực xã hội hoá. Vì vậy, tỷ lệ chi NSNN cho KCB tối đa là 30% bằng quy định tỷ lệ tối thiểu của NSNN cho YTDP. Đề xuất định mức phân bổ ngân sách theo đầu dân (ngoài mua, hỗ trợ mua thẻ BHYT) và quy định cụ thể định mức chi SNYT, dân số của địa phương cho dự phòng, YTCS như sau:
Bảng 3.2. Đề xuất xuất định mức phân bổ ngân sách theo đầu dân
Nội dung Trong đó Chi YTCS (y tế xã và dân số) Chi YTDP Chi KCB
Định mức phân bổ chi SNYT theo
quyết định của Chính phủ 40% 30% 30%
Nguồn: Tác giả đề xuất
Thứ ba, hoàn thiện chính sách phân bổ, hỗ trợ NSNN trong KCB cho người nghèo.
Công bằng và bình đẳng là mục tiêu chính về y tế mà các quốc gia trong đó có Việt Nam đang theo đuổi khi đặt NSNN là nguồn tài chính chủ đạo cho y tế. Do vậy, người nghèo, cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người già, đối tượng dễ bị tổn thương khác trong xã hội, dân cư vùng sâu, vùng xa là những đối tượng mà Nhà nước đặc biệt quan tâm, hỗ trợ trong khi thực hiện các chương trình, mục tiêu y tế của quốc gia. Những đối tượng này cũng sẽ phụ thuộc chủ yếu vào DVYT công vì họ không đủ khả năng tài chính để lựa chọn các nhà cung cấp DVYT khác. Họ hướng tới DVYT công với mong muốn được tiếp cận và sử dụng các DVYT với sự trợ cấp, miễn, giảm chi phí y tế. Mặc dù, thời gian qua, Nhà nước đã có nhiều chính sách nhằm hỗ trợ người nghèo, các đối tượng chính sách, vùng sâu, vùng xa, vùng
khó khăn được tiếp cận với những DVYT cơ bản thông qua các cơ chế phân bổ, hỗ trợ về NSNN. Tuy nhiên, quỹ KCB cho người nghèo thông BHYT ở các tỉnh nghèo, miền núi thường kết dư, trong khi ngược lại ở thành phố lớn lại thâm hụt; tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT ở các đối tượng ưu tiên này chưa đạt 100% là những hạn chế còn tồn tại khi thực hiện chính sách trợ cấp NSNN cho đối tượng người nghèo, đối tượng ưu tiên trong xã hội. Để tăng hiệu quả chi NSNN trong phân bổ cho các nhóm đối tượng này nhằm gia tăng phúc lợi xã hội cho người dân, Nhà nước cần hoàn thiện chính sách trợ cấp NSNN trong KCB cho người nghèo, nhóm đối tượng ưu tiên. Trước hết, đối tượng là người nghèo, cận nghèo, đối tượng chính sách cần được xác định chính xác và nhanh chóng. Muốn làm được điều đó, các tiêu chuẩn xác định để nhận thẻ hỗ trợ KCB từ NSNN phải được xây dựng rõ ràng, minh bạch và công khai; tăng cường sự tham gia của người dân và sự phối hợp với các cơ quan liên ngành. Các đối tượng ưu tiên cần được hướng dẫn để hiểu biết về những thông tin khi sử dụng thẻ BHYT mà mình được hưởng, được phổ biến về quyền và lợi ích mà thẻ BHYT mang lại đối với sức khoẻ người dân, từ đó nâng cao nhận thức của người dân về ý nghĩa và giá trị mà BHYT mang lại trong việc CSSK của bản thân mình. Bên cạnh đó, cùng với chính sách ưu tiên trong phân bổ, phát triển mạng lưới YTCS, nâng cao điều kiện cơ sở vật chất và năng lực chuyên môn của các y, bác sĩ tại các CSYT ban đầu nhằm cải thiện chất lượng DVYT ở YTCS, đáp ứng nhu cầu KCB của người dân, đặc biệt là người nghèo, vùng sâu, vùng xa. Khi nhận thức của người dân thay đổi, chất lượng DVYT được cải thiện, công suất sử dụng thẻ BHYT đi khám bệnh ở nhóm đối tượng người nghèo, cận nghèo, đối tượng chính sách sẽ tăng lên, chất lượng sức khoẻ người dân được cải thiện. Do đó, hiệu quả chi thường xuyên ngân sách y tế cho nhóm đối tượng này sẽ tăng lên. Ngoài ra, hằng năm mức hỗ trợ từ NSNN cho đối tượng người nghèo, thu nhập thấp, đối tượng ưu tiên cần được tính toán lại sao cho phù hợp với nhu cầu về CSSK và sự gia tăng chi phí KCB liên quan đến một số yếu tố khác. Ngoài ra, để tránh hiện tượng thâm hụt quỹ KCB thông qua BHYT đối với người nghèo, đối tượng được ưu tiên tại các thành phố lớn, Nhà nước cần tăng cường cơ chế mở rộng các nguồn tài chính khác ngoài NSNN như quy định tỷ lệ trích một phần kết dư quỹ BHYT hằng năm; xây dựng cơ
chế trích một phần thu được từ giá dịch vụ tại các CSYT cho quỹ KCB, mua thẻ cho người nghèo, kêu gọi các nguồn tài trợ khác từ tư nhân trong nước, các nguồn tài trợ quốc tế.
Lộ trình thực hiện
Tỷ lệ tối thiểu 30% chi NSNN cho YTDP không chỉ thể hiện trong Nghị quyết của Quốc hội mà cần phải thể chế hoá, mang tính bắt buộc trong các Nghị quyết của địa phương. Các địa phương cần quy định tỷ lệ tối thiểu 30% định mức phân bổ theo đầu dân để phân bổ cho YTDP đảm bảo tỷ lệ chi YTDP đủ cho hoạt động phòng bệnh ở địa phương. Bộ Y tế nhanh chóng triển khai gói DVYT cơ bản phục vụ CSSKBĐ, dự phòng do NSNN chi trả. Bộ Tài chính hoàn thiện các danh mục giá DVYT sử dụng NSNN; hoàn thiện định mức kinh tế - kỹ thuật đối với từng loại hình dịch vụ SNYT, tiêu chí đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ và chất lượng DVYT của CSYT. Các địa phương cần có phương án phân bổ để tăng cường phát triển YTCS. Đồng thời, hoàn thiện việc xác định đối tượng hưởng hỗ trợ BHYT từ NSNN, đảm bảo minh bạch, nhanh chóng, chính xác.
3.2.3.2. Hoàn thiện phương thức cấp ngân sách nhà nước cho các cơ sở y tế công lập
Hiện nay, cấp NSNN cho KCB được thực hiện kết hợp theo tiêu chí giường bệnh và theo cơ chế tự chủ của Nghị định 16/2015/NĐ-CP. Tuy nhiên, DVYT là một loại hàng hóa đặc biệt không tuân theo quy luật kinh tế thị trường thuần túy, nhưng các bệnh viện được giao tự chủ và vận hành theo cơ chế thị trường. Do đó, để tối đa hóa nguồn thu thì việc chỉ định thừa hay lạm dụng kỹ thuật như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và lạm dụng thuốc là điều khó tránh khỏi. Việc triển khai tự chủ được áp dụng đồng thời và không tính đến sự phù hợp với khả năng, năng lực thực hiện của các đơn vị cũng như điều kiện thực tế của từng địa phương. Điều này gây rất nhiều khó khăn cho các bệnh viện huyện, bệnh viện ở địa phương nghèo, giảm động lực làm việc của cán bộ nhân viên, đặc biệt là những người có năng lực chuyên môn, tay nghề cao và ảnh hưởng đến đời sống của cán bộ y tế. Đối với các bệnh viện có mức tự chủ cao ở tuyến trên, Nhà nước đã phân bổ ngân sách cho y tế theo cơ chế đặt hàng các DVYT. Song
song với đó là việc cam kết về chất lượng của DVYT từ phía các CSYT và việc kiểm soát, giám sát, đánh giá chặt chẽ chất lượng các loại DVYT này từ phía Nhà nước. Tuy nhiên, việc kiểm soát, giám sát, đánh giá này cần phải dựa trên khung tiêu chí về đánh giá chất lượng DVYT và đánh giá kết quả hoạt động của các CSYT. Trên thực tế, hiện nay vẫn chưa có bộ tiêu chí về đánh giá kết quả hoạt động và chất lượng DVYT ở bệnh viện mang tính thống nhất chung. Việc không có bộ tiêu chí đánh giá chất lượng DVYT dẫn tới việc không có sở để cơ