tràng bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng.
1.3.3.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi ổ bụng
Năm 1987, Philipe Mouret ở Lyon-Pháp thực hiện phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng lần đầu tiên trên thế giới, đó được coi là mốc khai sinh ra ngành phẫu thuật nội soi hiện đại. Từ đó phẫu thuật nội soi được triển khai và phổ biến nhanh chóng ở nhiều nước châu Âu, Mỹ và trên thế giới [37].
Từ những năm đầu của thập kỷ 1990 trở đi, phẫu thuật nội soi đã chính thức được các nhà ngoại khoa tổng quát chấp nhận trong phạm vi nhiều nước trên thế giới và được thực hiện trên hầu hết các hệ cơ quan của con người. Kỹ thuật này đã được ứng dụng thành công trong điều trị nhiều bệnh lý khác nhau trong đó có bệnh lý đại trực tràng, được thực hiện bới Jacobs (1990) [37].
Ngay sau khi phẫu thuật nội soi được ứng dụng rộng rãi, các nhà phẫu thuật nội soi tiếp tục nghiên cứu kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ (Single Incision Laparoscopic Surgery – SILS, Single Port Access- SPA) và kỹ thuật
nội soi điều trị ung thư đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua đường tự nhiên (Hybrid NOTES), các báo cáo cho kết quả khả quan và là hướng đi mới cho ngành phẫu thuật nội soi.
1.3.3.2. Trên thế giới
C. Laurent (2007) thực hiện nghiên cứu trên 200 bệnh nhân cho kết quả có 24 ca chuyển mổ mở (12%). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 9,0 ngày. Các biến chứng sau mổ bao gồm 16 bệnh nhân (8,0%) rò miệng nối, 7 bệnh nhân (3,5%) tắc ruột sau mổ. Có 2 bệnh nhân (1%) tử vong [7].
N. Miyajima (2009) thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm trên 1057 bệnh nhân ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng, kết quả cho thấy tỷ lệ thành công tương đối cao, có 77 ca chuyển mổ mở (7,7%). Thời gian trung bình nằm viện là 7,0 ngày. Các biến chứng sau mổ bao gồm 84 bệnh nhân (9,1%) rò miệng nối, 71 bệnh nhân (6,7%) nhiễm trùng vết mổ, 38 bệnh nhân (3,6%) tắc ruột sau mổ và không có ca nào tử vong. Ung thư tái phát gặp ở 67 trường hợp (6,6%), tái phát tại chỗ có 11 bệnh nhân (1,0%). Thời gian sống thêm không bệnh 3 năm giai đoạn I: 94,6%; giai đoạn II: 82,1%; giai đoạn III: 79,7% [24].
Paun B.C. (2010) thống kê 43 nghiên cứu mô tả, 45 nghiên so sánh đối chứng với tổng số 36315 trường hợp UTTT tỷ lệ biến chứng rò miệng nối là 11%, nhiễm khuẩn vết mổ 7%, áp xe tiểu khung 12%, tử vong sau mổ là 2% [38].
Q.L.Zhu (2010) nghiên cứu trên 132 bệnh nhân ung thư trực tràng liên tiếp được điều trị bằng PTNS ổ bụng cho kết quả: Tỷ lệ tai biến trong mổ là 5,3%, biến chứng chung sau mổ 18,2% gồm 12 bệnh nhân rò miệng nối (9,0%), 7 bệnh nhân chảy máu miệng nối (5,3%) [39].
Lim S.V.(2011) nghiên cứu 111 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được PTNS bảo tồn cơ thắt cho kết quả: Chỉ có 1 trường hợp (0,9%) phải
chuyển mổ mở, biến chứng chung sau mổ là 24 trường hợp (21,6%) gồm nhiễm trùng vết mổ (6,3%) rò miệng nối (1,8%), áp xe vùng chậu (2,7%), thoát vị vết mổ (1,8%)…Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 10,9 ngày. Kết quả nghiên cứu xa thấy thời gian sống trên 36 tháng đạt 92,8%, thời gian sống không bệnh tại thời điểm 36 tháng chiếm 73% [40].
Hida K. (2017) nghiên cứu 482 bệnh nhân ung thư trực tràng được PTNS có đối chứng với phẫu thuật mở cho kết quả tỷ lệ tai biến trong mổ là 1,2%, nhiêm trùng vết mổ (5,8%), rò miệng nối (10,8%). Nghiên cứu kết quả xa thấy tỷ lệ sống toàn bộ sau 36 tháng đạt 89,9% (tương đương với phẫu thuật mở 90,4%) và tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 36 tháng đạt 70,9% (tương đương với phẫu thuật mở 71,8%) [41].
1.3.3.3. Tại Việt Nam
Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi áp dụng cho điều trị ung thư đại trực tràng bắt đầu từ năm 2000, được thực hiện tại một số bệnh viện ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và Huế.
Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự, từ tháng 01/2003-06/2009 thực hiện 482 trường hợp cắt đại trực tràng nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. Thực hiện thành công 461 trường hợp, 21 trường hợp chuyển mổ mở. Trong số trường hợp mổ nội soi thành công có 329 trường hợp cắt trước (71,3%), 19 trường hợp nối đại tràng - ống hậu môn (4,1%), 134 trường hợp phẫu thuật Miles (29,1%). Thời gian nằm viện trung bình 6,9 ngày, không có tử vong. Có 22 bệnh nhân (6%) rò miệng nối. Cũng trong một báo cáo của nhóm nghiên cứu này, việc thực hiện phẫu thuật nội soi để cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu để điều trị ung thư trực tràng thấp tỏ ra có nhiều ưu điểm và dễ thực hiện hơn so với phẫu thuật mở [42].
Trịnh Viết Thống (2008) nghiên cứu trên 78 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt Đức. Kết quả cho thấy: Có 6 trường hợp (7,7%) phải chuyển mổ mở, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 11%, chảy máu miệng nối sau mổ là 2,8%, tắc ruột
sau mổ là 1,3%, thời gian nằm viện là 8,2 ± 3,7 ngày và không có tử vong sau mổ. Có 5 bệnh nhân tái phát sau mổ (11,3%) trong số 44 bệnh nhân khai thác được thông tin [9].
Mai Đình Điểu (2013) nghiên cứu 146 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung Ương Huế. Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng an toàn và hiệu quả, tai biến ít, thời gian hồi phục sau mổ nhanh. Tuổi mắc bệnh trung bình là 59, tỷ lệ nam giới 52,1%. Trong đó 12 bệnh nhân (10,2%) phải chuyển phẫu thuật mở, 2 bệnh nhân (1,4%) rò miệng nối, 3 bệnh nhân (2,1%) nhiễm trùng vết mổ và không có tử vong. Thời gian nằm viện trung bình là 8,3 ngày. Theo dõi sau 48 tháng có 12 bệnh nhân (8,2%) tái phát, 25/32 bệnh nhân nối đại tràng - ống hậu môn có chức năng tự chủ hậu môn tốt [26].
Trần Ngọc Dũng (2013) nghiên cứu trên 62 bệnh nhân tại BV Đại học Y Hà Nội. Cho kết quả: Tỷ lệ chuyển mổ mở là 6,5%, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 6,5%, rò miệng nối là 4,7%. Không có bệnh nhân tử vong. Thời gian nằm viện trung bình là 10,3 ngày [43].
Trần Thái Phúc (2018) nghiên cứu 89 bệnh nhân UTTT thấp được điều trị bằng PTNS ổ bụng tại Bệnh viên Trung ương Quân đội 108 cho kết quả: Có 5 trường hợp (5,6%) chuyển mổ mở, tỷ lệ bảo tồn cơ thắt đạt 28,6%, tai biến chung là 3,6% gồm chảy máu (2,4%) và đứt niệu quản trái (1,2%), biến chứng chung là 22,6% gồm rò miệng nối (3,6%), nhiễm khuẩn vết mổ và tầng sinh môn (19,0%), nằm viện sau mổ trung bình 11,9 ngày. Tỷ lệ sống sau 36 tháng là 79,8%, tỷ lệ tái phát là 21,4%. Sự khác biệt về tỷ lệ sống và tỷ lệ tái phát của hai nhóm bảo tồn cơ thắt và cắt cụt trực tràng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 [27].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU