2.2.4.1. Các phương tiện nghiên cứu
Hệ thống dàn phẫu thuật nội soi của hãng Storz gồm:
Thiết bị hình ảnh: hệ thống camera telecam, màn hình, ống kính quang học Hopkin, nguồn sáng lạnh Xenon 300 W, ánh sáng được truyền qua cáp quang cỡ 4,8 mm nối trực tiếp với ống soi.
Máy bơm CO2 tự động
Dao điện nội soi. Dao siêu âm, dao Ligasure nội soi Các dụng cụ phẫu thuật nội soi kinh điển:
+ 2 trocart 10 mm. 2 trocart 5 mm
+ Kìm phẫu tích. Kéo. Kềm kẹp ruột. Hook + Clip. Hemolock.
+ Hệ thống bơm rửa nước và hút.
2.2.4.2. Các phương pháp phẫu thuật.
Chỉ định dựa vào khoảng cách từ bờ dưới u đến rìa hậu môn, tình trạng xâm lấn tại chỗ của u đối với các cơ quan lân cận và cơ vòng hậu môn và tình trạng thực tế trong lúc mổ.
- Phẫu thuật cắt trước (Anterior Resection - AR): được chỉ định cho những trường hợp u trực tràng cao, cách rìa hậu môn trên 10cm
- Phẫu thuật cắt trước thấp (Low Anterior Resection–LAR): được chỉ định cho các trường hợp u trực tràng giữa, cách rìa hậu môn từ 6-<10cm.
- Phẫu thuật cắt cụt trực tràng hậu môn đường bụng tầng sinh môn (Phẫu thuật Miles): được chỉ định cho những bệnh nhân có khối u trực tràng thấp cách
2.2.4.3. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng.
Trích từ “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa chuyên khoa Phẫu thuật tiêu hóa” được BYT ban hành năm 2017, là quy trình nhóm nghiên cứu áp dụng.
Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi:
- Cắt đoạn đại trực tràng hoặc trực tràng thấp đường bụng, nạo vét hạch, làm miệng nối đại - trực tràng (LA và LAR):
Tư thế người bệnh
Nằm ngửa, 2 chân dạng, chân phải hơi thấp hơn so với bụng người bệnh. Đặt sonde bàng quang.
Vô cảm: gây mê nội khí quản.
Kỹ thuật:
Bước 1: Đặt trocar:
Thường đặt 4 trocar tại các vị trí như sau: 10 mm ở rốn và hố chậu phải, 5 mm ở hông phải và trái.
Bước 2: Thăm dò:
Thám sát tổn thương và các tạng trong ổ bụng.
Bước 3: Phẫu tích, di động đại - trực tràng và cắt đoạn trực tràng:
Phẫu tích và thắt bó mạch mạc treo tràng dưới tận gốc kèm nạo hạch. Di động đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng và hạ đại tràng góc lách (nếu cần).
Hình 2.2. Đường phẫu tích mạch máu theo hướng từ trong ra ngoài [44]
Cắt ngang trực tràng bằng máu khâu nối thẳng: nếu ung thư trực tràng thì bờ cắt cách khối u tối thiểu 2cm, nếu là ung thư đại tràng chậu hông thì bờ cắt cách khối u tối thiểu 5cm.
Mở nhỏ thành bụng (3-4cm) ở hông trái (hoặc quanh rốn, hạ vị) để có thể lấy đại trực tràng cần cắt ra khỏi ổ bụng.
Cắt ngang đại tràng chậu hông (diện cắt cách khối u tối thiểu 10cm), đặt đe của máy khâu nối vòng. Cho đại tràng chậu hông vào bụng.
Hình 2.4. Dùng dụng cụ cắt tự động để cắt đoạn trực tràng [44]
Bước 4: Lập lại lưu thông đường tiêu hóa:
Thực hiện nối đại tràng chậu hông-trực tràng bằng máy khâu nối vòng. Trong trường hợp cần thiết, có yếu tố nguy cơ xì miệng nối cao có thể mở thông hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối.
- Kỹ thuật cắt cụt hậu môn-trực tràng qua ngả bụng, tầng sinh môn (phẫu thuật Miles)
Tư thế bệnh nhân, vô cảm và các bước kỹ thuật 1-3 tương tự phương pháp cắt đoạn đại trực tràng
Lưu ý:
+ Không cần giải phóng đại tràng trái toàn bộ.
+ Phẫu tích trực xuống càng thấp càng dễ dàng cho thì mổ tầng sinh môn.
- Mở bụng cắt đoạn đại trực tràng:
Mở nhỏ ổ bụng ở mạng sườn trái, rạch da đủ rộng để có thể lấy khối u trực tràng dễ dàng khỏi ổ bụng và làm hậu môn nhân tạo đại tràng xich ma.
- Đóng thành bụng, rút dụng cụ mổ nội soi.
Bước 5: Thì cắt cụt trực tràng đường tầng sinh môn
- Rạch da quanh hậu môn một vòng bờ ngoài cơ thắt.
- Phẫu tích giải phóng ống hậu môn thực hiện từ nông vào sâu, lấy toàn bộ cơ vòng hậu môn.
- Khi đã phẫu tích lên cao, mở vào phía sau hậu môn - trực tràng kéo đoạn trực tràng qua khe mở này ra ngoài tầng sinh môn. Tiếp tục phẫu tích 2 phía, ra phía trước lấy toàn bộ đoạn trực tràng.
- Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu, khâu lại vết mổ tầng sinh môn hoặc đặt mèches cầm máu.
Hình 2.6. Thì nội soi của phẫu thuật Miles [44]
Hình 2.7. Đường khoét hậu môn trong phẫu thuật Miles [44] - Một số điểm khi nạo vét hạch:
+ Việc nạo vét hạch cạnh khối u, nhóm hạch trung gian được thực hiện trong quá trình cắt u và đoạn đại trực tràng nội soi.
+ Lưu ý khi phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới: phẫu tích bộc lộ rõ mạch mạc treo tràng dưới tận gốc (nơi tách ra từ động mạch chủ bụng) lấy hết hạch. Có thể sinh thiết tức thì nếu nghi ngờ hạch ung thư. Trong trường hợp hạch đã có di căn ung thư thì việc nạo vét hạch phải mở rộng tùy theo tình huống cụ thể (mở rộng nạo vét hạch lên trên dọc động mạc, tĩnh mạch chủ bụng, mạch thận,…). Nạo vét hạch dọc theo niệu quản, mạch chậu hai bên…