Bệnh nhân được tiến hành thăm khám, nội soi đại trực tràng và chụp CT hoặc các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTĐTT di căn thì sẽ được thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hoặc có tiêu chuẩn loại trừ sẽ được loại khỏi nghiên cứu.
2.3. Các biến nghiên cứu và cách đánh giá
2.3.1. Biến cho mục tiêu 1
2.3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
- Tuổi
Tuổi chia thành 5 nhóm: Dưới 40 tuổi, từ 40 – 49 tuổi, từ 50 – 59 tuổi, từ 60 – 69 tuổi và trên 70 tuổi.
Cách tính tuổi: Số tuổi (năm) = Năm chẩn đoán – năm sinh. - Giới: Chia thành 2 giới nam và nữ
- Thời gian chẩn đoán: Được tính theo số tháng từ thời điểm bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến khi chẩn đoán xác định UTĐTT di căn.
- Tiền sử bản thân: Các bệnh lý kết hợp như tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm gan, suy thận, block nhĩ thất...
- Triệu chứng cơ năng: Gồm các triệu chứng cơ năng do khối u nguyên phát và triệu chứng cơ năng do di căn
Triệu chứng cơ năng do khối u nguyên phát: Đau bụng, phân lỏng, táo bón, đi ngoài ra máu, đau tầng sinh môn, mót rặn, phân dẹt.
Triệu chứng cơ năng do di căn: Đau vùng gan, chướng bụng, đau xương, ho khan, đau đầu, yếu chi và các triệu chứng cơ năng do chèn ép tại vị trí di căn.
- Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân.
- Thiếu máu: Khi lâm sàng biểu hiện các triệu chứng của hội chứng thiếu máu và huyết sắc tố < 130 g/l đối với nam hoặc < 120 g/l đối với nữ.
- Chỉ số thể trạng: Chia thành 3 nhóm là thể trạng tốt (ECOG = 0 hoặc 1), thể trạng trung bình (ECOG = 2) và thể trạng yếu (ECOG = 3 hoặc 4).
- Triệu chứng thực thể: Gan to, cổ chướng, khối u bụng, sờ thấy hạch bẹn, tổn thương thần kinh khu trú.
- Các biến chứng của khối u: Tắc ruột, thủng khối u gây viêm phúc mạc, chảy máu ồ ạt tại khối u.
2.3.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm công thức máu
Công thức bạch cầu: Tăng khi > 10 G/l; giảm khi < 4 G/l.
Huyết sắc tố: Giảm khi < 130 g/l đối với nam và < 120 g/l đối với nữ.
Tiểu cầu: Tăng khi > 450 G/l, giảm khi < 150 G/l. - Xét nghiệm sinh hóa máu
Giá trị đường máu bình thường từ 3,4 – 6,4 mmol/l
Giá trị AST và ALT bình thường ≤ 40 UI/ml
Bilirubin toàn phần bình thường < 17 µmol/l, bilirubin trực tiếp bình thường < 3,4 µmol/l.
- Vị trí khối u: Vị trí khối u được xác định dựa vào kết quả nội soi. Vị trí khối u được chia theo 3 vị trí:
Đại tràng phải: Từ manh tràng đến hết đại tràng ngang.
Đại tràng trái: Từ đại tràng góc lách đến hết đại tràng sigma.
Trực tràng: Từ rìa hậu môn đến điểm tiếp giáp với đại tràng sigma. - Kích thước khối u so với chu vi đại trực tràng: Chia làm 3 nhóm
Kích thước khối u dưới 1/2 chu vi đại trực tràng.
Kích thước khối u từ 1/2 đến dưới 3/4 chu vi đại trực tràng.
Kích thước khối u từ 3/4 chu vi đại trực tràng trở lên.
- Dạng tổn thương khối u trên nội soi: chia làm 6 loại theo phân loại Pari 2002
64:
Type 0: Tổn thương dạng ung thư dạng nhú lồi, phẳng;
Type 1: Tổn thương ung thư dạng sùi;
Type 2: Tổn thương ung thư dạng loét;
Type 3: Tổn thương ung thư dạng dạng loét và sùi kết hợp;
Type 4: Tổn thương ung thư dạng thâm nhiễm;
Type 5: Tổn thương ung thư dạng không thể phân loại được. - Xét nghiệm CEA: Nồng độ CEA huyết thanh được chia thành 2 nhóm
Bình thường: Nồng độ CEA huyết thanh ≤ 5 ng/ml
Tăng: Nồng độ CEA huyết thanh > 5 ng/ml
- Thể mô bệnh học: Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 201930 gồm các loại sau: ung thư biểu mô tuyến, u thần kinh nội tiết, ung thư thần kinh nội tiết và u hỗn hợp thần kinh nội tiết. Đối với thể ung thư biểu mô tuyến, xác định các typ ung thư biểu mô tuyến dạng khía, ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến, ung thư biểu mô thể vi nhú, ung thư biểu mô tuyến chế nhày, ung thư biểu mô kém kết dính, ung thư biểu mô tế bào nhẫn, ung thư biểu mô thể tủy, ung thư biểu mô tuyến vảy, ung thư biểu mô không biệt hóa và ung thư biểu mô có thành phần dạng sarcôm.
- Độ biệt hóa: Đối với ung thư biểu mô tuyến, chia thành 3 mức độ biệt hóa là biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém.
- Độ mô học: Chia thành 2 nhóm theo phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2019 30
Độ thấp: Gồm ung thư biểu mô tuyến biệt hóa rõ và ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa.
Độ cao: Gồm ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa và ung thư biểu mô tuyến chế nhày.
2.3.1.3. Đặc điểm giai đoạn bệnh
Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được chụp CT ngực, bụng để chẩn đoán giai đoạn T, N, vị trí di căn và số lượng tạng di căn.
- Giai đoạn T: Xác định trên Chia làm các giai đoạn T0, T1, T2, T3, T4 theo phân chia của AJCC 2017.
- Giai đoạn N: Chia làm các giai đoạn N0, N1, N2 theo phân chia của AJCC 2017.
- Vị trí di căn: Ghi nhận các vị trí di căn gồm có di căn gan, di căn phổi, di căn phúc mạc, di căn xương, di căn não, di căn hạch xa, di căn buồng trứng, di căn màng phổi. Vị trí di căn được xác định bằng CT ngực bụng, chụp MRI khi có nghi ngờ di căn não.
- Số lượng tạng di căn: Chia làm 2 nhóm gồm nhóm bệnh nhân di căn 1 tạng và nhóm bệnh nhân di căn từ 2 tạng trở lên.
2.3.2. Biến cho mục tiêu 2
2.3.2.1. Tình trạng đột biến gen
- Tình trạng đột biến gen KRAS: Ghi nhận có hay không có đột biến gen
KRAS exon 2, 3, 4 và ghi nhận exon đột biến.
- Tình trạng đột biến gen NRAS: Ghi nhận có hay không có đột biến gen
NRAS exon 2, 3, 4 và ghi nhận vị trí exon đột biến.
- Tình trạng đột biến gen BRAF: Ghi nhận có hay không có đột biến gen
2.3.2.2. Đối chiếu tình trạng đột biến gen và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Đối chiếu tình trạng đột biến gen với tuổi: Đối chiếu tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF ở nhóm bệnh nhân ≤ 60 tuổi so với nhóm bệnh nhân > 60 tuổi.
- Đối chiếu tình trạng đột biến gen với giới: Đối chiếu tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF ở bệnh nhân giới tính nam so với bệnh nhân giới tính nữ.
- Đối chiếu tình trạng đột biến gen với vị trí khối u nguyên phát: Đối chiếu tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF ở các nhóm bệnh nhân có vị trí u nguyên phát ở đại tràng phải, đại tràng trái và trực tràng với nhau.
- Đối chiếu tình trạng đột biến gen với nồng độ CEA huyết thanh: Đối chiếu tình trạng đột biến gen KRAS ở nhóm bệnh nhân có nồng độ CEA huyết thanh tại thời điểm chẩn đoán > 5 ng/ml so với nhóm bệnh nhân có nồng độ CEA huyết thanh tại thời điểm chẩn đoán ≤ 5 ng/ml. Đối chiếu tình trạng đột biến gen NRAS, BRAF ở nhóm bệnh nhân có nồng độ CEA huyết thanh tại thời điểm chẩn đoán > 20 ng/ml so với nhóm bệnh nhân có nồng độ CEA huyết thanh tại thời điểm chẩn đoán ≤ 20 ng/ml.
- Đối chiếu tình trạng đột biến gen với độ mô học: Đối chiếu tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF ở bệnh nhân có độ mô học khối u cao so với bệnh nhân có độ mô học khối u thấp.
- Đối chiếu tình trạng đột biến gen với số tạng di căn: Đối chiếu tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF ở nhóm bệnh nhân di căn 1 tạng so với nhóm bệnh nhân di căn từ 2 tạng trở lên.
2.4. Các bước tiến hành
Trực tiếp hỏi bệnh, khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu thỏa mãn các tiêu chí lựa chọn. Thu thấp số liệu nghiên cứu vào bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất.
Hỏi bệnh
Thông tin hành chính: Tên, tuổi, giới, địa chỉ. Tiền sử gia đình và bản thân
Gia đình: Trong gia phả có ai mắc UTĐTT ở quan hệ huyết thống bậc 1, bậc 2 hay bậc 3 không.
Bản thân:
- Các bệnh lý ở đại trực tràng: Polyp đại trực tràng, viêm đại trực tràng mạn tính.
- Các bệnh lý mạn tính khác: Tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, bệnh mạch vành, viêm gan, suy thận, block nhĩ thất,..v.v.
Bệnh sử: Khai thác tỷ mỉ
- Lý do vào viện
- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên. - Các triệu chứng kèm theo.
- Diễn biến các triệu chứng theo thời gian.
Khám bệnh
Khám đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng để đảm bảo phát hiện và đánh giá chính xác các triệu chứng thực thể của bệnh nhân
- Chỉ số toàn trạng (PS: Performance status): Tính theo thang điểm ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 65
PS 0: Hoạt động bình thường, có thể thực hiện được tất cả các hoạt động thông thường không hạn chế, không cần sự giúp đỡ của thuốc giảm đau.
PS 1: Hạn chế các hoạt động gắng sức, nhưng có thể đi lại được và thực hiện được các công việc nhẹ, công việc không đòi hỏi đi lại nhiều. Nhóm này
cũng gồm cả những bệnh nhân hoạt động bình thường như độ 0 nhưng với trợ giúp của thuốc giảm đau.
PS 2: Có thể đi lại được và tự chăm sóc bản thân nhưng không thể làm việc được. Ngồi hoặc đi lại trên 50% thời gian thức.
PS 3: Chăm sóc bản thân một cách hạn chế, nghỉ tại giường hoặc ghế trên 50% thời gian thức.
PS 4: Mất khả năng chăm sóc bản thân và hoàn toàn nằm nghỉ tại giường hoặc ghế.
PS 5: Bệnh nhân tử vong. Các triệu chứng thực thể:
- Triệu chứng hệ tiêu hóa: Khối u vùng bụng, cổ chướng, gan to, vàng da tắc mật.
- Triệu chứng hệ thần kinh: Tăng áp lực nội sọ, tổn thương thần kinh khu trú.
- Triệu chứng cơ xương khớp: Đau xương khu trú, hạn chế vận động. - Triệu chứng hệ hô hấp: Biểu hiện tràn dịch màng phổi và các khối u sát thành ngực.
- Sờ thấy hạch ngoại vi.
- Các biến chứng của khối u nguyên phát: Tắc ruột, vỡ khối u gây viêm phúc mạc, chảy máu ồ ạt tại khối u.
2.4.2. Cận lâm sàng
- Nội soi đại trực tràng: Được thực hiện tại khoa Nội soi tiêu hóa – Bệnh viện TWQĐ 108, xác định vị trí khối u nguyên phát ở đại trực tràng, hình dạng đại thể khối u, kích thước khối u.
- Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: Bao gồm siêu âm ổ bụng, chụp Xquang phổi, chụp CT ngực bụng được thực hiện tại Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện TWQĐ 108, xét nghiệm xạ hình xương và PET/CT
được thực hiện tại khoa Y học hạt nhân – Bệnh viện TWQĐ 108 khi có chỉ định.
- Sinh thiết các vị trí di căn có thể sinh thiết được. Sinh thiết tổn thương di căn được thực hiện bằng phẫu thuật hoặc sinh thiết qua hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT) tại các khoa lâm sàng và Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện TWQĐ 108.
- Mô bệnh học: Được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh lý – Bệnh viện TWQĐ 108. Xét nghiệm mô bệnh học ở tổ chức mô của u nguyên phát và mô sinh thiết tại vị trí di căn. Đánh giá thể mô bệnh học và độ mô học khối u.
- Nồng độ CEA huyết thanh: Ghi nhận tại thời điểm chẩn đoán xác định bệnh di căn.
- Công thức máu toàn bộ: Ghi nhận tại thời điểm chẩn đoán xác định bệnh di căn. Đánh giá số lượng bạch cầu, nồng độ huyết sắc tố và số lượng tiểu cầu.
- Sinh hóa máu: Ghi nhận tại thời điểm chẩn đoán bệnh di căn. Đánh giá các chỉ số đường máu, ure, creatinine, AST, ALT, Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp.
- Đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF: Thực hiện tại khoa Sinh học phân tử - Bệnh viện TWQĐ 108. Đột biến gen được thực hiện trên mô khối u nguyên phát và mô di căn (nếu có).
2.5. Hóa chất, thiết bị và kỹ thuật làm xét nghiệm đột biến gen
2.5.1. Trang thiết bị sử dụng
- Máy Realtime PCR ABI 7500 Fast, Biorad CFX96 - Máy ly tâm nhiệt độ thường
- Tủ ATSH cấp II - Máy vortex - Máy lắc, ủ nhiệt
2.5.2. Dụng cụ và vật tư tiêu hao
- Đầu côn loại: 10; 20; 200 và 1000 L - Găng tay không bột
- Khẩu trang
- Ống eppendorf 1.7 ml
- Ống chạy realtime phù hợp với máy realtime PCR sử dụng
2.5.3. Hóa chất và sinh phẩm
- Bộ kit GeneJET FFPE DNA Purication Kit của Thermo Scientific bảo quản ở nhiệt độ thường trong phòng tách
- Các bộ kit KRAS XL StripAssay, NRAS XL StripAssay và BRAF V600 Mutations Detection Kit
- Cồn 70% - Cồn tuyệt đối - Isopropanol - H2O PCR.
- Hóa chất tách sử dụng được bảo quản ở nhiệt độ thường
2.5.4. Bệnh phẩm
- Khối nến hoặc lam kính.
2.5.5. Phân tích kết quả
Kết quả được phân tích bằng phần mềm Biorad CFX Manager
2.6. Xử lý số liệu
- Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 - Các thuật toán sử dụng:
Mô tả: tần suất, tỷ lệ, số trung bình, giá trị min, giá trị max.
Kiểm định so sánh: Sử dụng test so sánh ꭕ2 khi so sánh các tỷ lệ có tần số lý thuyết ≥ 5, sử dụng test Fisher’s Exact khi có ít nhất 1 tần số lý thuyết < 5.
Xét mối liên quan: Sử dụng tỷ suất chênh OR.
- Kỹ năng hỏi và khám bệnh đúng. - Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu. - Làm sạch số liệu trước khi xử lý.
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
- Bệnh nhân đồng ý, tự nguyện tham gia trong nghiên cứu.
- Nghiên cứu này là hoàn toàn tự nguyện và chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị, chất lượng cuộc sống cho người bệnh, không nhằm mục đích nào khác. Những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được giải thích chi tiết về nghiên cứu. Tất cả các thông tin về bệnh nhân được giữ kín.
2.8. Sơ đồ nghiên cứu
Thu thập thông tin lâm sàng, cận lâm sàng Đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng
Tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF Đặc điểm lâm sàng Tiền sử Cơ năng Thực thể Đặc điểm cận lâm sàng CEA Nội soi ĐTT CT, MRI GPBL
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn
Tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF Đối chiếu tình trạng ĐB gen KRAS, NRAS, BRAF với các đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng Mục tiêu 1 Mục tiêu 2
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua thời gian nghiên cứu từ tháng 08 năm 2020 đến tháng 06 năm 2021, chúng tôi thu thập được 76 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và phân tích số liệu cho kết quả như sau: