4.8.1. Những điểm mới
Cho đến nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về ứng dụng CHTMT để chẩn đoán thể loại nang, hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật có trong NOMC ở trẻ em. Đây là nghiên cứu đầu tiên với loạt trường hợp lớn nhất về NOMC ở trẻ em có hẹp ống gan tại hợp lưu và các biến thể giải phẫu đường mật.
Ngoài ra, đến thời điểm này trên y văn thế giới và trong nước chỉ thông báo một số ít trường hợp hẹp ống gan hay bất thường động mạch gan gặp trong NOMC ở trẻ em được xử trí qua nội soi ổ bụng. Nghiên cứu này đã cho thấy loạt trường hợp lớn nhất những bệnh nhi NOMC có hẹp ống gan tại hợp lưu hay có những biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan được cắt nang và xử trí thành công những bất thường này qua nội soi ổ bụng.
4.8.2. Những ứng dụng
Cần nhận biết NOMC ở trẻ em thường gặp nang loại I và loại IV, thường kèm theo hẹp ống gan tại hợp lưu và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan.
CHTMT trước mổ có thể chẩn đoán được thể loại nang, hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật kèm theo trong NOMC ở trẻ em giúp chọn lựa kỹ thuật điều trị thích hợp. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi có thể cắt nang kèm xử trí triệt để những bất thường này.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 85 trường hợp NOMC tại khoa Ngoại Tổng hợp, bệnh viện Nhi đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 12 năm 2011, được chụp CHTMT trước mổ và được cắt nang, nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y qua nội soi ổ bụng, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ, hẹp ống gan và các biến thể giải
phẫu đƣờng mật phối hợp ở trẻ em dựa vào hình ảnh cộng hƣởng từ mật – tụy trƣớc mổ có đối chiếu với phẫu thuật
NOMC trẻ em gồm nang loại I và loại IV với tỷ lệ gần tương đương. Trong nang loại I, thể Ia và Ic chiếm đa số với tỷ lệ tương đương; trong nang loại IV, thể IVA chiếm đa số trường hợp.
Hẹp ống gan gặp trong 29,4% trường hợp NOMC ở trẻ em. Đặc biệt, nang thể IVA có tỷ lệ hẹp ống gan đến 43,6%. Có 9,4% trường hợp NOMC có biến thể giải phẫu đường mật liên quan với phẫu thuật.
CHTMT có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 98,3% trong chẩn đoán hẹp ống gan, có thể chẩn đoán chính xác một số biến thể giải phẫu đường mật phối hợp trong NOMC như: hợp lưu ống gan thấp và ống gan lạc chỗ.
2. Kết quả bƣớc đầu của phẫu thuật nội soi cắt nang, kết hợp xử trí hẹp
ống gan và các biến thể giải phẫu của đƣờng mật và động mạch gan phối hợp (nếu có) trong nang ống mật chủ ở trẻ em
Phẫu thuật nội soi sử dụng 4 trocar cắt NOMC và nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y ở trẻ em là an toàn và hiệu quả cho cả nang có hẹp ống gan hoặc có các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan. Có thể tạo hình ống gan hẹp tại hợp lưu các ống gan phải và trái và xử trí triệt để một số biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp mà không làm tăng đáng kể tỷ
lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ so với cắt nang đơn thuần (16,2% so với 6,3%).
Không có tử vong trong và sau mổ, không có trường hợp nào chuyển mổ mở, tai biến trong mổ rất thấp (1,2%), tỷ lệ biến chứng sớm thấp (9,4%), thời gian phục hồi lưu thông ruột sớm (2,1 ± 0,3 ngày), ít gặp biến chứng muộn (2,4%) với thời gian theo dõi sau mổ 16 tháng.
KIẾN NGHỊ
Từ thực tiễn nghiên cứu chúng tôi thấy:
1. Nên chụp CHTMT trước mổ cho tất cả bệnh nhi NOMC để đánh giá thể loại nang, hẹp đường mật, các biến thể giải phẫu đường mật và sỏi để có kế hoạch điều trị thích hợp. Đặc biệt, nên chụp CHTMT cho những bệnh nhi bị viêm tụy tái phát hay có đau bụng, sốt, vàng da mà siêu âm cho thấy ống mật chủ chỉ giãn nhẹ hơn bình thường nhằm phát hiện những trường hợp NOMC dạng thô sơ để có thể phẫu thuật sớm, làm giảm biến chứng lâu dài.
2. Cần đánh giá hẹp hợp lưu các ống gan trong NOMC trước và trong mổ, đặc biệt ở những nang có giãn đường mật trong gan (nang loại IVA) và nên tạo hình ống gan nếu có hẹp ống gan khi nối mật – ruột để tránh biến chứng hẹp miệng nối, nhiễm trùng đường mật tái phát cũng như biến chứng hình thành sỏi đường mật trong gan sau mổ cắt nang.
3. Không cần chuyển mổ mở những trường hợp NOMC kèm hẹp hợp lưu các ống gan hay có biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan vì có thể xử lý an toàn qua nội soi. Tuy nhiên, cần theo dõi các biến chứng sớm như tụ dịch và rò mật vì thường xảy ra sau mổ.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Huỳnh Giới, Đào Trung Hiếu, Nguyễn Tấn Cường, Trương Nguyễn Uy Linh, Lê Tấn Sơn, Huỳnh Công Hiếu (2012), “Đánh giá khả năng xử trí qua nội soi các bất thường và các biến thể giải phẫu đường mật phối hợp trong nang ống mật chủ trẻ em”. Y học Thực hành, 4(816), tr.55-58.
2. Huỳnh Giới, Đào Trung Hiếu, Nguyễn Tấn Cường, Lê Tấn Sơn, Trương Nguyễn Uy Linh, Lê Văn Phước (2012), “Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy trước mổ và hình ảnh trong mổ của nang ống mật chủ trẻ em”. Y học Thực hành, 4(816), tr.90-94.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Cao Cương (2007), "Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả của phẫu thuật cắt nang đường mật ở người lớn". Luận án Tiến sĩ Y học. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Nguyễn Tấn Cường (2008), "Kết quả bước đầu cắt nang đường mật qua ngã nội soi". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 4(12), tr.143-149.
3. Nguyễn Trí Dũng (2009), "Phôi thai học đại cương". Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật, tr. 151-165.
4. Nguyễn Văn Đức (1989), "Phẫu thuật bụng ở sơ sinh và trẻ em". Nhà xuất bản Y học, tr.304 - 310.
5. Trần Bình Giang (2006), "Điều trị cắt bỏ nang ống mật chủ qua soi ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức". Y học thực hành, 5(542), tr.14-17.
6. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2003), "Phẫu thuật nội soi ổ bụng". Nhà xuất bản Y học, tr.144-156.
7. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước, Nguyễn An Thanh, Cao Thiên Tượng (2008), "MRCP tạo hình cây đường mật – tụy". 14th ASEAN Association of Radiology Congress Syllabus, tr.58-64.
8. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012), "Sỏi đường mật". Nhà xuất bản Y hoc, tr.213-308.
9. Nguyễn Thanh Liêm (2000), "Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em". Nhà xuất bản Y học, tr.320-337.
10. Nguyễn Thanh Liêm, Phạm Duy Hiền (2007), "Kết quả điều trị 276 trường hợp u nang ống mật chủ bằng kỹ thuật cắt nang nối mật ruột kiểu Roux - en - Y và quai ruột biệt lập". Thông tin Y Dược, 5, tr.31-35.
11. Nguyễn Thanh Liêm, Phạm Duy Hiền, Lê Anh Dũng, Trần Ngọc Sơn (2011), "So sánh kết quả điều trị u nang ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi cắt
nang và nối ống gan chung với tá tràng và cắt nang nối ống gan chung với ruột non kiểu Roux-en-Y". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 3(15), tr.93-96. 12. Nguyễn Thanh Liêm, Phạm Duy Hiền, Vũ Mạnh Hoàn (2011), "So sánh kết quả
sớm giữa hai phương pháp mổ mở và nội soi trong điều trị bệnh lý nang ống mật chủ ở trẻ em". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 3(15),tr. 106-110. 13. Trương Nguyễn Uy Linh (2008), "Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý nang ống mật
chủ và đánh giá kết quả cắt nang triệt để ở trẻ em". Luận án Tiến sĩ Y học.
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
14. Trương Nguyễn Uy Linh (2008), "Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nang triệt để và nối cao mật - ruột trong điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 4(12), tr.411-420.
15. Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2011), "Điều trị nang ống mật chủ hoại tử thủng với viêm phúc mạc mật: phẫu thuật một thì so với hai thì". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 3(15), tr.101-105.
16. Đặng Tâm, Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn, Phạm Minh Hải (2012), "Phẫu thuật nội soi điều trị nang đường mật". Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 3(2), tr.35-38.
17. Tạ Văn Tùng, Lê Tất Hải, Đoàn Nam Hưng (2012), "Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nang ống mật chủ tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa". Y học Việt Nam,
379, tr.3-8.
18. Nguyễn Thanh Xuân, Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện, Phạm Anh Vũ (2012), "Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ tạ bệnh viện Trung Ương Huế".
Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 3(2), tr.26-29.
TIẾNG ANH
19. Ahn S. M., Jun J. Y., Lee W. J., Oh J. T (2009), "Laparoscopic total intracorporeal correction of choledochal cyst in pediatric population". J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 19(5), pp.683-686.
20. Alonso-Lej F., Rever W. B., Jr., Pessagno D. J. (1959) "Congenital choledochal cyst, with a report of 2, and an analysis of 94, cases". Int Abstr Surg,
108(1), pp.1-30.
21. Babbitt D. P., Starshak R. J., Clemett A. R. (1973), "Choledochal cyst: a concept of etiology". Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 119(1), pp.57-62.
22. Chang E. Y, Hong Y. J, Chang H. K, Oh J. T (2012), "Lessons and tips from the experience of pediatric robotic choledochal cyst resection". J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 22(6), pp.609-614.
23. Chang Y. J., Chao H. C., Kong M. S., Hsia S. H (2011), "Acute pancreatitis in children". Acta Paediatr, 100(5), pp.740-744.
24. Chavhan G. B., Babyn P. S., Manson D., Vidarsson L. (2008) "Pediatric MR cholangiopancreatography: principles, technique, and clinical applications".
Radiographics, 28(7), pp.1951-1962.
25. Cherqaoui A., Haddad M., Roman C., Gorincour G (2012), "Management of choledochal cyst: Evolution with antenatal diagnosis and laparoscopic approach". J Minim Access Surg, 8(4), pp.129-133.
26. Chiang L., Chui C. H., Low Y., Jacobsen A. S (2011), "Perforation: a rare complication of choledochal cysts in children". Pediatr Surg Int, 27(8), pp.823-827.
27. Chokshi N. K., Guner Y. S., Aranda A., Shin C. E (2009), "Laparoscopic choledochal cyst excision: lessons learned in our experience". J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 19(1), pp.87-91.
28. Congo K., Lopes M. F., Oliveira P. H., Matos H (2012), "Outcomes of choledochal cysts with or without intrahepatic involvement in children after extrahepatic cyst excision and Roux-en-Y hepaticojejunostomy". Ann Hepatol, 11(4), pp.536-543.
29. Dabbas N., Davenport M (2009), "Congenital choledochal malformation: not just a problem for children". Ann R Coll Surg Engl, 91(2), pp.100-105.
30. Davenport M., Sinha C. K (2009), "Congenital choledochal malformations--a European perspective". Eur J Pediatr Surg, 19(2), pp.63-67.
31. Dawrant M. J., Najmaldin A. S., Alizai N. K. (2010), "Robot-assisted resection of choledochal cysts and hepaticojejunostomy in children less than 10 kg".
J Pediatr Surg, 45(12), pp.2364-2368.
32. Delaney L., Applegate K. E., Karmazyn B., Akisik M. F (2008), "MR cholangiopancreatography in children: feasibility, safety, and initial experience". Pediatr Radiol, 38(1), pp.64-75.
33. Diao M., Li L., Cheng W (2012), "Timing of surgery for prenatally diagnosed asymptomatic choledochal cysts: a prospective randomized study". J Pediatr Surg, 47(3), pp.506-512.
34. Diao M., Li L., Cheng W (2011), "Congenital biliary dilatation may consist of 2 disease entities". J Pediatr Surg, 46(8), pp.1503-1509.
35. Diao M., Li L., Cheng W (2011), "Laparoscopic versus Open Roux-en-Y hepatojejunostomy for children with choledochal cysts: intermediate-term follow-up results". Surg Endosc, 25(5), pp.1567-1573.
36. Diao M., Li L., Cheng W (2011), "Is it necessary to ligate distal common bile duct stumps after excising choledochal cysts?". Pediatr Surg Int, 27(8), pp.829-832.
37. Diao M., Li L., Cheng W (2013), "Role of laparoscopy in treatment of choledochal cysts in children". Pediatr Surg Int, 29, pp.317-326.
38. Diao M., Li L., Dong N., Li Q., Cheng W (2012), "Single-incision laparoscopic Roux-en-Y hepaticojejunostomy using conventional instruments for children with choledochal cysts". Surg Endosc, 26(6), pp.1784-1790.
39. Diao M., Li L., Zhang J. S., Cheng W (2010), "Laparoscopic-assisted clearance of protein plugs in the common channel in children with choledochal cysts".
J Pediatr Surg, 45(10), pp.2099-2102.
40. Dong Q., Jiang B., Zhang H., Jiang Z., Lu H., Yang C., et al. (2006), "Management strategy for congenital choledochal cyst with co-existing
intrahepatic dilation and aberrant bile duct as well as other complicated biliary anomalies". Yonsei Med J, 47(6), pp.826-832.
41. Emery K. H. (2010), "Cross-sectional imaging of pediatric biliary disorders".
Pediatr Radiol, 40(4), pp.438-441.
42. Farello G. A., Cerofolini A., Rebonato M., Bergamaschi G (1995), "Congenital choledochal cyst: video-guided laparoscopic treatment". Surg Laparosc Endosc, 5(5), pp.354-358.
43. Fumino S., Ono S., Shimadera S., Kimura O (2010), "Impact of age at diagnosis on clinical features in children with anomalous arrangement of the pancreaticobiliary duct". Eur J Pediatr Surg, 20(5), pp.325-329.
44. Gander J. W., Cowles R. A., Gross E. R., Reichstein A. R (2010), "Laparoscopic excision of choledochal cysts with total intracorporeal reconstruction". J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 20(10), pp.877-881. 45. Gao J. B., Bai L. S., Hu Z. J., Wu J. W (2011), "Role of Kasai procedure in
surgery of hilar bile duct strictures". World J Gastroenterol, 17(37), pp.4231-4234.
46. Gonzales K.D, Lee.H (2012), "Choledochal cyst". Pediatric Surgery, Elsevier Saunders, 7th edition,pp.1331-1339.
47. Guo W., Huang S., Wang J., Sheng M (2012) "Imaging findings in 75 pediatric patients with pancreaticobiliary maljunction: a retrospective case study".
Pediatr Surg Int, 28(10), pp.983-988.
48. Hay S. A. (2008), "Laparoscopic mucosectomy for large choledochal cyst". J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 18(5), pp.783-784.
49. Holcomb III G.W (2008), "Principles of laparoscopic surgery". Atlas of pediatric laparoscopy and thoracoscopy, Saunders Elsevier, 1st ed, pp.9-14.
50. Hong L., Wu Y., Yan Z., Xu M (2008), "Laparoscopic surgery for choledochal cyst in children: a case review of 31 patients". Eur J Pediatr Surg, 18(2), pp.67-71.
51. Huang C.S., Huang C.C., Chen D.F (2010) "Choledochal cysts: differences between pediatric and adult patients". J Gastrointest Surg, 14(7), pp.1105- 1110.
52. Huang C.T., Lee H.C., Chen W.T., Jiang C.B (2011), "Usefulness of magnetic resonance cholangiopancreatography in pancreatobiliary abnormalities in pediatric patients". Pediatr Neonatol, 52(6), pp.332-336.
53. Huang S.J., Tou J.F., Gao Z.G., Liu W.G (2012), "Usefulness of Magnetic Resonance Cholangiopancreatography and Intraoperative Cholangiography in Detection of Biliary Variants in Children with Choledochal Cysts". HK J Paediatr (new series), 17, pp.174-178.
54. Hung M. H., Lin L. H., Chen D. F., Huang C. S (2011), "Choledochal cysts in infants and children: experiences over a 20-year period at a single institution". Eur J Pediatr, 170(9), pp.1179-1185.
55. Hunter J.G (2007), "Gallbladder and the extrahepatic biliary system".
Schwartz's Principles of Surgery, 8th edition, pp.821-844.
56. Jabłońska B (2012), "Biliary cysts: Etiology, diagnosis and management".
World J Gastroenterol, 18(35), pp.4801-4810.
57. Jamshidi R., Lee H (2009), "Choledochal Cyst Resection". Essentials of Pediatric Endoscopic Surgery, Springer, pp. 317-322.
58. Jung K., Han H. S., Cho J. Y., Yoon Y. S (2012), "Is Preoperative Subclassification of Type I Choledochal Cyst Necessary?". Korean J Radiol, 13(Suppl 1), pp.112-116.
59. Kamisawa T., Tu Y., Egawa N., Tsuruta K (2007), "MRCP of congenital pancreaticobiliary malformation". Abdom Imaging, 32(1), pp.129-133. 60. Kamisawa T., Yoshiike M., Egawa N., Tsuruta K (2005), "Classification of
choledochocele". Hepatogastroenterology, 52(61), pp.29-32.
61. Karrer F. M (2009), "Complications of hepatobiliary surgery". Complications in Pediatric Surgery, Informa Healthcare, pp. 321-323.
62. Kemmotsu H., Mouri T., Muraji T (2009), "Congenital stenosis of the hepatic duct at the porta hepatis in children with choledochal cyst". J Pediatr Surg,
44(3), pp.512-516.
63. Kim J. H., Choi T. Y., Han J. H., Yoo B. M (2008), "Risk factors of postoperative anastomotic stricture after excision of choledochal cysts with hepaticojejunostomy". J Gastrointest Surg, 12(5), pp.822-828.
64. Kim M. J., Han S. J., Yoon C. S., Kim J. H (2002), "Using MR cholangiopancreatography to reveal anomalous pancreaticobiliary ductal union in infants and children with choledochal cysts". AJR Am J Roentgenol, 179(1), pp.209-214.
65. Kimura W (2009), "Congenital dilatation of the common bile duct and pancreaticobiliary maljunction: clinical implications". Langenbecks Arch Surg, 394(2), pp.209-213.