GIẢI PHẪU CỦA ĐƢỜNG MẬT VÀ ĐỘNG MẠCH GAN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG
3.4.1. Kỹ thuật cắt nang và các yếu tố liên quan
Hình 3.32. Vị trí các trocar
(Nguyễn Thị Kiều L,11t, SHS 97623/11).
3.4.1.1. Tình trạng viêm dính quanh nang
Viêm dính mạc nối lớn, dạ dày, đại tràng vào rốn gan hoặc thành bên và thành sau của nang dính chặt vào tụy, tĩnh mạch cửa, động mạch gan gặp trong 30 (35,3%.) trường hợp (Hình 3.33). Hình 3.30. Ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật (Đặng Khánh L, 37th, SHS 290962/10). Hình 3.31. Hợp lưu 3 ống gan (Võ Thị Thanh T, 42th, SHS 435968/09).
Hình 3.33.Viêm dính nặng quanh nang (Đặng Thanh H, 42 th, SHS 491625/10).
Bảng 3.22. So sánh tỷ lệ viêm dính quanh nang của nhóm I và nhóm II
Viêm dính quanh nang Nhóm I Nhóm II
n = 48 n = 37
Không 33 68,7% 22 59,5%
Có 15 31,3% 15 40,5%
Chi2 = 0,7897; p = 0,37.
Tỷ lệ viêm dính quanh nang của nhóm II nhiều hơn nhóm I nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,37).
3.4.1.2.Cách cắt nang
Có 83 (97,6%) trường hợp cắt ngoài vách nang, chỉ có 2 (2,4%) cắt trong vách nang do viêm dính nặng quanh nang.
Bảng 3.23. So sánh cách cắt nang giữa nhóm I với nhóm II
Cách cắt nang Nhóm I Nhóm II
n = 48 n = 37
Ngoài vách 47 97,9% 36 97,3%
Trong vách 1 2,1% 1 2,7%
Fisher’s exact test, p = 0,68.
Tỷ lệ cách cắt nang của nhóm I và nhóm II khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p = 0,68).
3.4.1.3. Xử trí đầu dưới nang
Bảng 3.24. So sánh cách xử trí đầu dưới nang của nhóm I và nhóm II
Nhóm n Cách xử trí đầu dƣới nang
Clip Cột Khâu
I 48 14 29.2% 33 68.7% 1 2,1%
II 37 11 29,7% 24 64,9% 2 5,4% Fisher’s exact test, p = 0,78.
Tỷ lệ các cách xử trí đầu dưới nang trong 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p = 0,78).
A B
Hình 3.34. Cắt đầu dưới nang (A) và cắt ống gan chung dưới hợp lưu (B)
(Nguyễn Kim T, 27 th, SHS 527745/10).
3.4.2. Xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đƣờng mật và động mạch gan
37 bệnh nhi của nhóm II có hẹp ống gan hoặc có các biến thể giải phẫu của đường mật, động mạch gan được xác định trong mổ có liên quan với phẫu thuật. Trong đó 25 (67,6%) trường hợp có hẹp ống gan, 8 (21,6%) trường hợp có biến thể giải phẫu đường mật và 4 (10,8%) trường hợp có động mạch gan phải lạc chỗ.
3.4.2.1. Xử trí hẹp ống gan
Hẹp ống gan có 25 trường hợp, trong đó 23 (92%) trường hợp xẻ dọc ống gan hẹp kiểu tương đối tại hợp lưu (Hình 3.35), 1 (4%) trường hợp cắt màng ngăn do hẹp kiểu màng ngăn tại hợp lưu (Hình 3.36) và 1 (4%) trường hợp nong đường mật do hẹp đường mật trong gan trái.
3.4.2.2. Xử trí các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan
- Hợp lưu ống gan thấp: có 2 trường hợp, trong đó 1 (50%) trường hợp cắt rời các ống gan đổ vào nang và khâu chập 2 ống gan (Hình 3.37) và 1 (50%) trường hợp cắt ngay hợp lưu 2 ống gan kèm xẻ dọc ống gan trái.
Hình 3.36. Cắt màng ngăn tại hợp lưu
(Bùi Trần Đoan T, 75 th, SHS 158932/10).
Hình 3.35.Xẻ dọc ống gan có khẩu kính hẹp
(Nguyễn Trương Mỹ T, 51 th, SHS 324202/10).
Hình 3.37. Khâu chập 2 ống gan
- Ống gan lạc chỗ đổ vào ống gan chung: có 3 trường hợp, trong đó 2 (67%) trường hợp cắt vát ống gan chung dưới chỗ đổ ống gan lạc chỗ và 1 (33%) trường hợp cắt vát ống gan chung kèm xẻ dọc ống gan lạc chỗ.
- Ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật kèm ống gan chung rất nhỏ: có 2 trường hợp, cả 2 (100%) trường hợp đều được cắt ống gan lạc chỗ gần nhu mô gan và cắt ống gan chung ngay hợp lưu kèm tạo hình ống gan (Hình 3.38).
A
B
Hình 3.38. Ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật và cách xử trí
Hình ảnh ống gan lạc chỗ trong mổ (A), khâu lộn niêm mạc của ống gan lạc chỗ và ống gan chung có khẩu kính quá hẹp (B)
(Đặng Khánh L, 37th, SHS 290962/10).
- Ống gan chung rất nhỏ: có 3 trường hợp, trong đó 2 trường hợp phối hợp với ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật, cắt ống gan chung ngay hợp lưu và tạo hình ống gan (Hình 3.39).
Hình 3.39. Khâu lộn niêm mạc khi ống gan chung có khẩu kính quá hẹp
(Nguyễn Ngọc Như Y, 20 th, SHS 441772/10).
- Động mạch gan phải trước ống mật chủ: có 4 trường hợp (Hình 3.40), cả 4 (100%) trường hợp đều được chuyển vị động mạch về vị trí giải phẫu bình thường.
Hình 3.40. Động mạch gan phải trước nang
(Thới Thân T, 23th, SHS 519694/09).
Bảng 3.25. Phân bố các kiểu tạo hình ống gan của nhóm II
Kiểu tạo hình n Tỷ lệ %
Xẻ dọc ống gan 25* 67,6
Khâu áp 2 ống gan 1 2,7
Khâu lộn niêm mạc các ống gan 3 8,1
Không 8 21,6
Thực hiện tạo hình ống gan trước khi nối mật – ruột trong 29 (78,4%) bệnh nhi của nhóm II do hẹp các ống gan, hợp lưu các ống gan thấp, ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật và trường hợp ống gan chung rất nhỏ.
3.4.3. Tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y
3.4.3.1. Kỹ thuật tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y
100% trường hợp của nhóm I và nhóm II được tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y ngoài cơ thể qua lổ trocar rốn mở rộng từ 1 – 1,5 cm. Tất cả các trường hợp đều được khâu nối bằng tay (Hình 3.41).
Hình 3.41. Tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y ngoài cơ thể
(Đỗ Thị Hoàng C, 16 th, SHS 368540/10).
3.4.3.2. Thời gian tạo quai Roux – en – Y ngoài cơ thể
Thời gian tạo quai Roux – en – Y của hai nhóm trung bình là 58,9 ± 3,5 phút, ngắn nhất 45 phút và dài nhất 70 phút.
3.4.4. Nối mật – ruột
100% trường hợp của nhóm I và nhóm II đều được nối mật – ruột qua nội soi với bơm CO2 ổ bụng.
3.4.4.1. Kiểu nối mật – ruột
Nối ống gan chung – hỗng tràng cho tất cả các trường hợp của nhóm I, nối hợp lưu ống gan – hỗng tràng cho tất cả các trường hợp phải tạo hình các ống gan do hẹp ống gan hoặc hợp lưu các ống gan thấp (Hình 3.42) và nối cửa gan – hỗng tràng kiểu Kasai cho các trường hợp có ống gan chung quá nhỏ ở nhóm II (Hình 3.43).
Hình 3.42. Miệng nối hợp lưu ống gan – hỗng tràng
(Phan Lê Kim N, 60 th, SHS 529673/10).
Hình 3.43. Miệng nối cửa gan – hỗng tràng
(Nguyễn Ngọc Như Y, 20 th, SHS 441772/10).
Bảng 3.26.So sánh tỷ lệ các kiểu nối mật – ruột giữa 2 nhóm
Kiểu nối mật – ruột Nhóm I
n = 48 Nhóm II n = 37 Ống gan chung – hỗng tràng 48 100,0% 8 21,6% Hợp lƣu ống gan – hỗng tràng 0 0,0% 26 70,3% Cửa gan – hỗng tràng 0 0,0% 3 8,1%
Fisher’s exact test; p = 0,00.
Tỷ lệ các kiểu nối mật – ruột giữa nhóm I và nhóm II khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,00).
3.4.4.2. Thời gian nối mật – ruột
Phân bố thời gian nối mật – ruột của nhóm I và nhóm II như sau:
Biểu đồ 3.3. Phân bố thời gian nối mật – ruột của nhóm I và nhóm II
Nhóm I có 89,6% trường hợp thực hiện nối mật – ruột trong vòng 45 phút và chỉ 10,4% trường hợp có thời gian nối mật – ruột kéo dài hơn 45 phút, trong khi nhóm II có 67,6% trường hợp thực hiện nối mật – ruột trong vòng 45 phút và 32,4% trường hợp có thời gian nối mật – ruột kéo dài hơn 45 phút. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Chi2
= 6,50; p = 0,04).
Thời gian nối mật – ruột của hai nhóm trung bình 39,5 ± 9,7 phút, trung vị 40 phút, ngắn nhất 20 phút và dài nhất 60 phút.
Bảng 3.27.So sánh thời gian nối mật – ruột của nhóm I và nhóm II
Nhóm n Thời gian nối mật – ruột (phút)
Trung bình Độ lệch chuẩn Trung vị
I 48 38 8 40
II 37 41,4 11,4 40
Mann-Whitney U, p = 0,42.
Thời gian nối mật – ruột trung bình của nhóm I và nhóm II khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p = 0,42). 0 10 20 30 40 50 60 ≤ 30 ph 31-45 ph >45 ph 15(31,3%) 28(58,3%) 5(10,4%) 10(27%) 15(40,6%) 12(32,4%) Nhóm I Nhóm II
Bảng 3.28.So sánh thời gian thực hiện các kiểu nối mật – ruột
Kiểu nối n Thời gian nối (phút)
Trung bình Độ lệch chuẩn Trung vị
Ống gan chung – hỗng tràng 56 38 9 40
Hợp lƣu ống gan – hỗng tràng 26 43 11 40
Cửa gan – hỗng tràng 3 40 5 40
Kruskal-Wallis; Chi2 = 3,129; p = 0,21.
Thời gian thực hiện các kiểu nối mật – ruột khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p = 0,21).