Ở TRẺ EM DỰA VÀO CỘNG HƢỞNG TỪ MẬT – TỤY VÀ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI.
1.4.1. Thế giới
1.4.1.1. Chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em dựa vào cộng hưởng từ mật – tụy.
Yamataka A là người đầu tiên trên thế giới dùng CHTMT để chẩn đoán NOMC ở trẻ em vào năm 1997. Kết quả cho thấy CHTMT tương đương với chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi và có nhiều ưu điểm là không xâm hại, không biến chứng và dễ thực hiện [141].
Năm 2001, Mortele K.J dùng CHTMT để nghiên cứu những biến thể giải phẫu đường mật trước mổ. Tác giả cho rằng CHTMT có thể chẩn đoán được ống gan lạc chỗ và ống túi mật đổ lạc chỗ giúp tránh được các tai biến trong phẫu thuật cắt túi mật và các phẫu thuật gan mật khác [97].
Năm 2002, Kim M.J so sánh chụp CHTMT với tiêu chuẩn vàng là chụp đường mật quy ước trên 20 bệnh nhi NOMC. Nghiên cứu cho thấy cộng hưởng từ chẩn đoán đúng 100% các thể loại nang và xác định được 60% trường hợp dị dạng KCMT so với 85% trường hợp được xác định khi chụp đường mật trong mổ. Ngoài ra, CHTMT cho hình ảnh toàn thể của nang rõ nét hơn chụp đường mật quy ước [64].
Năm 2005, Park D.H nghiên cứu 72 trường hợp NOMC cho thấy CHTMT có thể thay thế chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi. Cộng hưởng từ có độ đặc hiệu trong chẩn đoán thể loại nang từ 90 – 100%, chẩn đoán bất thường chỗ nối ống
mật – tụy với độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 95% và độ chính xác 86% so với chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi và tỉ lệ chẩn đoán xác định chung là 96% [102].
Năm 2006, Suzuki M chụp CHTMT trên 33 bệnh nhi NOMC có đối chiếu với chụp đường mật trong mổ hoặc chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi trước mổ. Kết quả cho thấy CHTMT chẩn đoán chính xác 100% NOMC, xác định được ống tụy chính trong 62,2% trường hợp, chẩn đoán đúng bất thường KCMT trong 53,3% trường hợp, chẩn đoán đúng nút đạm hoặc sỏi trong 76,9% trường hợp. Đặc biệt ở nhóm bệnh nhi dưới 2 tuổi, tỷ lệ xác định được KCMT và nút đạm hoặc sỏi thấp hơn ở nhóm bệnh nhi trên 2 tuổi. Tỷ lệ nhận biết KCMT trong nang dạng thoi cao hơn trong nang dạng cầu. Tỷ lệ chẩn đoán được KCMT trong nang dạng thoi ở trẻ trên 2 tuổi lên đến 82,4% [117].
Năm 2008, Delaney L nghiên cứu 85 bệnh nhi bị viêm tụy, NOMC và các bệnh mật – tụy khác cho thấy chụp CHTMT có thể thấy được hình ảnh ống tụy và đường mật trong 85% trường hợp. So với chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi, CHTMT phù hợp chẩn đoán trong 13/16 (81%) trường hợp [32].
Năm 2011, Huang C.T dùng CHTMT để chẩn đoán NOMC và teo đường mật cho thấy cộng hưởng từ chẩn đoán NOMC có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 100% [52]. Saito T dùng CHTMT có dựng hình 3 chiều để khảo sát hình ảnh NOMC ở trẻ em trước mổ trên 16 trường hợp cho thấy có 38% trường hợp có hẹp hợp lưu các ống gan trên cộng hưởng từ nhưng chỉ thấy có 25% trường hợp hẹp hợp lưu trên chụp đường mật trong mổ; 31% trường hợp có biến thể giải phẫu đường mật được xác định trên cộng hưởng từ đều phù hợp với chụp đường mật trong mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy CHTMT có dựng hình 3 chiều minh họa chính xác hình ảnh giải phẫu đường mật trước mổ NOMC ở trẻ em, giúp xác lập kế hoạch xử trí thích hợp [105].
Năm 2012, Guo W nghiên cứu 75 bệnh nhi KCMT dài được siêu âm bụng, chụp CHTMT, chụp cắt lớp vi tính và chụp đường mật trong mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ xác định được KCMT dài của cộng hưởng từ và chụp đường mật trong mổ là tương đương [47].
Năm 2012, Huang S.J nghiên cứu hồi cứu so sánh CHTMT trước mổ và chụp đường mật khi mổ trong chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật trong NOMC trên 39 bệnh nhi được phẫu thuật cắt nang. Kết quả cộng hưởng từ cho thấy có 79,5% trường hợp kèm hẹp ống gan nhưng chụp đường mật trong mổ chỉ cho thấy có 48,7% trường hợp. Cộng hưởng từ chẩn đoán được 8 trường hợp có ống gan lạc chỗ nhưng chụp đường mật trong mổ chỉ thấy được 1 trường hợp, 10 bệnh nhi có hợp lưu ống gan thấp xác định được trên cộng hưởng từ nhưng chụp đường mật trong mổ chỉ thấy 5 trường hợp. Tỷ lệ biến thể giải phẫu đường mật trong nghiên cứu của tác giả là 46,2% trường hợp. Kết quả khác biệt này là do khi chụp đường mật trong mổ phải bơm một lượng lớn thuốc cản quang vào nang nên một số biến thể giải phẫu đường mật bị che lấp bởi thuốc cản quang trong nang dẫn đến không xác định được một số trường hợp ống gan lạc chỗ hay hợp lưu các ống gan thấp. Kết quả nghiên cứu cho thấy cộng hưởng từ chẩn đoán chính xác các biến thể giải phẫu đường mật phối hợp trong NOMC tốt hơn chụp đường mật trong mổ [53].
Nhìn chung trong thời gian gần đây có nhiều nghiên cứu ứng dụng CHTMT để chẩn đoán thể loại nang, dị dạng KCMT và sỏi trong NOMC. Tuy vậy, các nghiên cứu ứng dụng CHTMT để khảo sát hẹp ống gan cũng như các biến thể giải phẫu đường mật phối hợp trong NOMC ở trẻ em còn rất ít được báo cáo.
1.4.1.2. Phẫu thuật cắt nang ống mật chủ qua nội soi ổ bụng
Phẫu thuật nội soi cắt NOMC được Farello G.A thực hiện đầu tiên trên thế giới vào năm 1995, tác giả cắt nang loại I, nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y ở bé gái 6 tuổi. Báo cáo của tác giả cho thấy những ưu điểm của phẫu thuật nội soi là phẫu trường được quan sát rõ ràng và chi tiết nhờ độ phóng đại của kính soi nên phẫu thuật chính xác hơn, nhu động ruột phục hồi sớm hơn sau mổ, giảm các biến chứng sau mổ như thoát vị vết mổ, dính ruột, vết mổ có tính thẩm mỹ cao, ít đau sau mổ và bệnh nhân sớm trở lại hoạt động bình thường [42].
Năm 2000, Liu D.C cắt nang loại II qua nội soi ổ bụng cho một bé gái 4 tuổi được phát hiện tình cờ qua siêu âm. Qua trường hợp này, tác giả cho rằng phẫu thuật nội soi có thể điều trị triệt để nang loại II [84].
Năm 2003, Tan H.L giới thiệu kinh nghiệm 2 trường hợp nang loại I ở bé gái một tuổi và 3 tuổi đã được phẫu thuật cắt nang, nối ống gan chung – tá tràng qua nội soi ổ bụng, được theo dõi 6 tháng không có biến chứng. Tác giả kết luận rằng phẫu thuật nội soi cắt nang loại I, nối ống gan chung – tá tràng có thể thực hiện an toàn ở trẻ em [121].
Năm 2004, Li L báo cáo 35 trường hợp nang loại I được phẫu thuật nội soi thành công, không có trường hợp nào chuyển mổ mở, thời gian mổ trung bình là 4,3 giờ (3,5 – 7,6 giờ), mất máu trong mổ tối thiểu mà không cần truyền máu. Không có trường hợp nào bị biến chứng muộn sau 3 – 22 tháng theo dõi. [78]. Điều này cho thấy cắt nang loại I qua nội soi là khả thi ở trẻ em.
Năm 2005, Ure B.M báo cáo 81,8% trường hợp nang loại I được mổ nội soi thành công, có 18,2% trường hợp phải chuyển mổ mở vì nang lớn và viêm dính [133].
Năm 2006, Le D. M thực hiện cắt nang qua nội soi thành công trong 7/8 trường hợp nang loại I, có một trường hợp chuyển mổ mở vì cắt rời 2 ống gan phải và trái nên không thể tạo miệng nối mật – ruột qua nội soi. Tác giả cho rằng tạo miệng nối mật – ruột trong những trường hợp này là thách thức trong phẫu thuật nội soi [72].
Năm 2008, Hong L cắt nang, nối ống gan – hỗng tràng qua nội soi ổ bụng cho nang loại I với tỷ lệ thành công trong 87,2% trường hợp, có 12,9% trường hợp phải chuyển mổ mở vì nang lớn hơn 10 cm, nang dính nặng hay hẹp hợp lưu các ống gan. Tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ là 12,9%. Tác giả đề nghị nên để lại viền nang khoảng 0,5 cm quanh lổ ống gan chung hoặc quanh hợp lưu các ống gan để dễ tạo miệng nối mật – ruột [50]. Tuy nhiên, kỹ thuật này đã để lại mô đường mật bệnh lý tại miệng nối và không thể xử trí được tình trạng hẹp ống gan phía trên ống gan chung nên không thể điều trị triệt để những trường hợp có hẹp hợp lưu các ống gan.
Năm 2008, Li L báo cáo 8 bệnh nhi nang loại I có hẹp ống gan cần phải tạo hình, trong đó 7 trường hợp hẹp ống gan chung và một trường hợp hẹp lổ ống gan phải. Trong mổ, tác giả dùng kính soi 3 mm hoặc 5 mm để soi đường mật trong gan
và KCMT để xác định chỗ hẹp ở rốn gan, lấy mảnh vụn, nút đạm và sỏi đường mật trong gan và trong KCMT. Sau mổ, có một trường hợp rò mật được điều trị bảo tồn trong 26 ngày. Kết quả nghiên cứu của tác giả cho thấy phẫu thuật nội soi có thể xử trí được một số trường hợp hẹp ống gan chung trong nang loại I với tỷ lệ biến chứng sớm 12,5% [79].
Năm 2009 Lee K.H cắt nang qua nội soi thành công trong 91,9% nang loại I và loại IV nhưng tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm khá cao là 43,2%. Theo dõi, tác giả ghi nhận một trường hợp nhiễm trùng đường mật tái phát do hẹp đường mật trong gan sau mổ cắt nang loại IV nên phải dẫn lưu đường mật qua da và nong chỗ hẹp đường mật trong gan. Do đó, tác giả đề nghị soi đường mật trong mổ nếu nghi ngờ hẹp ống gan và tạo hình ống gan khi có hẹp [77].
Năm 2010, Kirschner H.J báo cáo 6/7 trường hợp cắt nang thành công qua nội soi, trong đó có 2 trường hợp nang loại IV, tác giả cắt rời 2 ống gan và khâu áp lại với nhau trước khi nối mật – ruột. Theo dõi sau mổ bằng siêu âm và xạ hình gan – mật cho thấy không có trường hợp nào bị hẹp miệng nối. Tác giả cho rằng, trong nang loại IV, kỹ thuật mổ phức tạp hơn, cần phải tạo hình ống gan nhưng cũng có thể thực hiện thành công qua nội soi [66].
Năm 2011, Urushihara N thực hiện thành công cắt nang, nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y hoàn toàn qua nội soi ổ bụng trên 8 bệnh nhi, trong đó tác giả tạo hình ống gan hẹp trong 4 trường hợp và chuyển vị động mạch gan phải lạc chỗ trong 2 trường hợp [135]. Điều này cho thấy có thể xử trí qua nội soi hẹp ống gan cũng như bất thường động mạch gan phải phối hợp. Mặt khác, Diao M nghiên cứu so sánh 218 trường hợp cắt nang qua nội soi và 200 trường hợp cắt nang qua mổ mở, tác giả cho thấy mổ nội soi có tỷ lệ rò mật thấp hơn (0,9% so với 5,5%), cho ăn bằng đường miệng sớm hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn mổ mở. Như vậy cắt nang qua nội soi an toàn như mổ mở [36].
Năm 2012, Wang B báo cáo 41 trường hợp NOMC ở trẻ em được phẫu thuật nội soi, trong số đó có 66% trường hợp là nang loại IV và 2 trường hợp bị tắc mật đã dẫn lưu đường mật qua da. Thời gian mổ 210 phút, tỷ lệ chuyển mổ mở là 2,4%,
tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ là 14,6%. Tỷ lệ tai biến và biến chứng của nhóm mổ nội soi không khác so với nhóm bệnh nhi mổ mở trước đây của tác giả nhưng mất máu trong mổ ít hơn, cho ăn bằng đường miệng sớm hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn mổ mở [136]. Tuy vậy, Jung K và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 35 trường hợp NOMC loại I ở người lớn được cắt nang, nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y qua nội soi ổ bụng tai bệnh viện Đại học Bundang Hàn Quốc dựa trên biểu hiện lâm sàng, siêu âm và CHTMT sau mổ cho thấy tỷ lệ hẹp miệng nối mật – ruột sau mổ khá cao (28,6%), trong đó nang thể Ia có tỷ lệ hẹp miệng nối sau mổ cao hơn nang thể Ic (43,8% so với 13,6%). Do đó, tác giả đề nghị cần phân loại nang thể Ia và Ic trước mổ để xử lý thích hợp và tiên lượng khả năng hẹp miệng nối mật – ruột sau mổ [58]. Điều này cho thấy nếu tạo miệng nối mật – ruột không đủ rộng sẽ có nhiều nguy cơ hẹp miệng nối sau mổ cắt nang qua nội soi.
Nhìn chung, các báo cáo về phẫu thuật nội soi cắt NOMC trẻ em ngày càng nhiều hơn trong những năm gần đây với kết quả ngày càng tốt hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm khá thay đổi tùy theo các tác giả từ 0 – 43,2% [34],[77].
Nhiều nghiên cứu cải tiến trong cắt NOMC qua nội soi ở trẻ em nhằm ngày càng hoàn thiện hơn về mặt kỹ thuật. Nghiên cứu của Laje P (2007) cho thấy khâu vắt miệng nối mật – ruột có thể hạn chế biến chứng rò mật sau mổ [68] và Hay S.A (2008) trình bày kỹ thuật cắt nang trong vách ở những nang lớn nhằm tránh được tai biến trong mổ và làm giảm thời gian phẫu thuật [48]. Một số tác giả nghiên cứu về kỹ thuật rửa đường mật trong gan và trong KCMT khi mổ bằng ống soi bàng quang hoặc bằng ống thông nhỏ để làm sạch nút đạm và sỏi kèm theo, làm giảm thiểu biến chứng tạo sỏi trong gan và viêm tụy sau mổ [39],[94]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Một số nghiên cứu về kỹ thuật cắt nang, nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y hoàn toàn qua nội soi với tỷ lệ thành công 100% nhưng thời gian mổ kéo dài hoặc ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi một vết mổ cắt nang, nối ống gan chung – hỗng tràng đã cho thấy các kỹ thuật này là khả thi, với tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật là
10,5% [19],[38],[44],[135]. Tuy nhiên, các nghiên cứu này chưa chứng minh được lợi thế của các kỹ thuật này so với phẫu thuật nội soi quy ước.
Hình 1.10. Nội soi đoạn cuối ống mật chủ, làm sạch nút đạm và sỏi
trong kênh chung mật – tụy “Nguồn: Miyano G, 2011” [94].
Một số tác giả khác nghiên cứu kỹ thuật cắt nang, nối ống gan – tá tràng qua nội soi cho thấy khả thi và rút ngắn thời gian mổ đáng kể [107]. Gần đây nhất, Liuming H so sánh kết quả trung hạn cắt nang, nối ống gan – hỗng tràng trên 39 bệnh nhi mổ nội soi và 38 bệnh nhi mổ mở cho thấy tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ nội soi là 15,4% và mổ mở là 10,5%, khác nhau không có ý nghĩa thống kê; tỷ lệ biến chứng muộn giữa nhóm nội soi và mổ mở không khác nhau (5,1% và 5,3%), nhưng thời gian nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch và thời gian nằm viện sau mổ của nhóm mổ nội soi ngắn hơn nhóm mổ mở [87].
Ngoài ra, phẫu thuật nội soi cũng được áp dụng trong 9 trường hợp trẻ sơ sinh bị vàng da tắc mật do NOMC với tuổi trung bình là 24 ngày và trọng lượng là 3,7 kg đều thành công, không có trường hợp nào chuyển mổ mở và không có biến chứng sau mổ [85]. Chỉ định của phẫu thuật nội soi cũng được mở rộng dần cho những trường hợp nang thể IVA kèm hẹp ống gan và trong những trường hợp này cần phải tạo hình ống gan qua nội soi trước khi nối mật – ruột [135].
Tuy vậy, số lượng bệnh nhi được tạo hình ống gan qua nội soi chưa nhiều và chưa thấy các tác giả đề cập đến xử lý các biến thể giải phẫu đường mật phối hợp trong nang ống mật chủ qua nội soi.
Cắt nang và tái lập lưu thông mật – ruột qua nội soi vẫn là phẫu thuật phức