GIẢI PHẪU CỦA ĐƢỜNG MẬT VÀ ĐỘNG MẠCH GAN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG
4.4.1. Kỹ thuật cắt nang qua nội soi
Phẫu thuật nội soi điều trị NOMC ở trẻ em gần đây đã được áp dụng phổ biến trên thế giới [11],[46],[135]. Tuy vậy, kỹ thuật đặt trocar, vị trí phẫu thuật viên cũng như kỹ thuật phẫu tích nang khác nhau theo từng tác giả. Đa số các tác giả dùng kỹ thuật 4 trocar có thể kết hợp khâu treo gan qua thành bụng [98],[122], một số ít tác giả dùng kỹ thuật 5 trocar [48],[94]. Chúng tôi dùng kỹ thuật 4 trocar mà không gặp khó khăn trong phẫu thuật (Hình 3.32).
Chúng tôi dùng kỹ thuật phẫu tích bắt đầu từ đầu dưới nang và không mở nang. Kỹ thuật phẫu tích bắt đầu từ đầu dưới nang có những thuận lợi vì đầu tận ống mật chủ cách xa tĩnh mạch cửa về mặt giải phẫu nên giảm nguy cơ gây tổn thương tĩnh mạch cửa [115]. Nguyễn Thanh Liêm cũng nhận thấy trong những trường hợp nang lớn, phẫu tích qua giữa nang mất nhiều thời gian hơn phẫu tích qua đầu dưới nang và tác giả đã cắt nang bắt đầu từ đầu dưới trong 47,3% trường hợp [98]. Đồng thời kết hợp với hình ảnh cộng hưởng từ, đo được chiều dài đoạn hẹp của ống mật chủ dưới nang nên có thể cột cắt đoạn cuối ống mật chủ ngay chỗ ống mật chủ nối với ống tụy mà không cần mở nang nhưng cũng không để lại mỏm thừa đoạn cuối ống mật chủ cũng như không gây tổn thương ống tụy chính [46]. Tuy nhiên, trong một số trường hợp phẫu tích đầu dưới cũng gặp khó khăn ở bệnh nhi viêm dính nặng quanh nang do viêm tụy hay viêm đường mật trước đó.
4.4.1.1. Tình trạng viêm dính quanh nang và khả năng xử trí qua nội soi
Tình trạng viêm dính quanh nang gặp trong nhóm II nhiều hơn trong nhóm I, với biểu hiện mạc nối lớn, đại tràng, tá tràng viêm dính vào rốn gan hoặc thành sau nang dính chặt vào tĩnh mạch cửa và động mạch gan (Hình 3.33). Tuy vậy, chưa có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ viêm dính quanh nang giữa 2 nhóm bệnh nhi (Bảng 3.22).
Chokshi N. K cho rằng viêm dính quanh nang thường xảy ra ở các trường hợp khi nhập viện trong tình trạng viêm tụy cấp, tác giả có 33,3% trường hợp viêm
dính nặng quanh nang sau viêm tụy cấp nên gây chảy máu rỉ rả làm mờ phẫu trường, không thể xác định được bình diện phẫu tích nên phải chuyển mổ mở [27]. Nghiên cứu của Trương Nguyễn Uy Linh năm 2008 và của Diao năm 2011 cho thấy tỷ lệ viêm dính quanh nang từ 25,6 – 78,7% trường hợp [13],[34].
Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm dính quanh nang là yếu tố gây khó khăn nhất cho phẫu thuật nội soi cắt nang, có thể gây tai biến trong mổ và là một trong những nguyên nhân chuyển mổ mở [27],[50]. Tuy vậy, ngoài những trường hợp viêm dính rất nặng không thể cắt nang qua nội soi, phần lớn trường hợp nang viêm dính ở trẻ em vẫn có thể thực hiện thành công qua nội soi [48],[98]. Do đó, chúng tôi cho rằng viêm dính quanh nang không phải là chống chỉ định tuyệt đối trong mổ cắt NOMC ở trẻ em qua nội soi ổ bụng.
4.4.1.2.Cách cắt nang qua nội soi
Cách cắt nang trong nghiên cứu này chủ yếu là không mở nang và cắt ngoài vách, chỉ mở nang và cắt trong vách khi tình trạng viêm dính nặng quanh nang. Tỷ lệ các cách cắt nang giữa hai nhóm bệnh nhi không khác nhau (Bảng 3.23). Điều đó cho thấy cách cắt nang giữa 2 nhóm không khác nhau. Chúng tôi nhận thấy không mở nang thường cho phẫu trường sạch, nang có độ căng tương đối nên dễ phẫu tích hơn so với các trường hợp mở nang trước khi phẫu tích. Nguyễn Thanh Liêm cũng chỉ mở nang trước khi phẫu tích trong những trường hợp nang viêm dính nặng [98]. Tỷ lệ cắt nang trong vách của chúng tôi thấp hơn của Nguyễn Thanh Liêm là 13,7% và của Tang là 17,7% [98],[122], có lẽ do tình trạng viêm dính quanh nang nhẹ hơn và kích thước nang trong nghiên cứu chúng tôi nhỏ hơn.
Trong mổ mở, nhiều tác giả khuyên nên cắt nang trong vách hơn là phẫu tích toàn bộ chiều dày thành nang để làm giảm nguy cơ gây tổn thương tĩnh mạch cửa và động mạch gan nếu nang viêm dính nặng [95],[140]. Hay S. A đã thực hiện cắt nang trong vách qua nội soi ổ bụng cho những nang lớn trên 10 cm và dính nặng, để lại lớp vỏ xơ phía sau dính vào tĩnh mạch cửa và động mạch gan trong 16,7% trường hợp của tác giả [48]. Nguyễn Thanh Liêm giới thiệu kỹ thuật mổ cho những trường hợp viêm dính nặng bằng cách mở thành trước nang và sau đó phẫu tích cẩn
thận thành sau nang ra khỏi tĩnh mạch cửa trong khi nhìn từ bên trong và bên ngoài nang, kỹ thuật này tác giả áp dụng thành công trong nhiều trường hợp mà không gây tai biến [98]. Chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật của Nguyễn Thanh Liêm trong 2 trường hợp viêm dính nặng quanh nang sau viêm đường mật và nhận thấy kỹ thuật này an toàn và không gây tổn thương tĩnh mạch cửa.
4.4.1.3. Khả năng xử trí triệt để đầu dưới nang qua nội soi
Dựa trên hình ảnh cộng hưởng từ trước mổ có thể xác định được chỗ nối đoạn cuối ống mật chủ – ống tụy chính trong phần lớn trường hợp nên có thể cắt đầu dưới nang chính xác mà không để lại mỏm thừa đoạn cuối ống mật chủ và cũng không gây tổn thương ống tụy.
Nếu không khảo sát đoạn cuối ống mật chủ bằng hình ảnh chụp đường mật trước hoặc trong mổ, các tác giả chủ trương mở phần cuối nang và quan sát từ bên trong để xác định chính xác chỗ đổ ống mật chủ vào ống tụy chính nhằm tránh tổn thương ống tụy [13],[82]. Trong nghiên cứu này phần lớn những trường hợp thấy được đoạn cuối ống mật chủ hẹp trên cộng hưởng từ thì có thể phẫu tích đến đoạn cuối hẹp qua nội soi một cách thuận lợi mà không cần mở nang. Ngược lại, những trường hợp đoạn cuối ống mật chủ không hẹp, có sỏi trong kênh chung hoặc không thấy được trên cộng hưởng từ thì chúng tôi đều mở đầu dưới nang để kiểm tra và rửa KCMT trước khi cột hoặc clip. Tất cả đầu dưới nang, chỗ đổ ống mật chủ vào ống tụy chính, đều được phẫu tích triệt để qua nội soi mà không gặp khó khăn và tiến hành cột hoặc clip, một số ít trường hợp được khâu và cách xử lý đầu dưới nang trong 2 nhóm không khác nhau (Bảng 3.24). Diao chỉ cột đầu dưới nang trong những trường hợp đoạn cuối ống mật chủ không hẹp và không cột đầu dưới nang những trường hợp có hẹp đoạn cuối ống mật chủ nhưng cũng không bị biến chứng rò tụy sau mổ [34]. Tuy nhiên, cách xử trí đầu dưới nang của Diao chưa được các tác giả khác ủng hộ.
Như vậy có thể nói xử trí triệt để đầu dưới nang qua nội soi một cách thuận lợi khi dựa trên hình ảnh cộng hưởng từ trước mổ và nhờ sự phóng đại của kính soi nên
tránh được tổn thương ống tụy và cũng không để lại mỏm thừa đoạn cuối ống mật chủ, do đó có thể hạn chế được các biến chứng sớm và lâu dài sau mổ (Hình 3.34).
4.4.2. Khả năng xử trí hẹp ống gan, các biến thể giải phẫu của đƣờng mật và động mạch gan qua nội soi
Nhờ chụp CHTMT trước mổ nên có thể đánh giá được hẹp ống gan và một số biến thể giải phẫu đường mật như hợp lưu ống gan thấp, ống gan lạc chỗ và ống gan chung quá nhỏ, do đó các trường hợp này đều có kế hoạch xử trí thích hợp. Chỉ có một trường hợp hẹp ống gan trong gan trái không thể tạo hình được, chỉ nong chỗ hẹp, các trường hợp hẹp ống gan còn lại đều ở hợp lưu ống gan phải và trái nên đều có thể tạo hình ống gan hẹp sau khi cắt ống gan chung tại hợp lưu (trang 74). Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở vì hẹp ống gan. Koshinaga T và Urushihara N cho rằng những chỗ hẹp này cần được xử trí trong cùng lần mổ cắt nang [67],[134], nhưng đây là thách thức về mặt kỹ thuật trong mổ nội soi. Nếu những chỗ hẹp này không được xử trí thì nguy cơ biến chứng hẹp miệng nối, viêm đường mật và sỏi đường mật trong gan sẽ xảy ra với tỷ lệ khá cao là 11,8% sau 22,2 năm theo dõi, đặc biệt ở nang loại IVA [134].
Có nhiều kỹ thuật được dùng để tạo hình ống gan hẹp. Todani T cắt cao ống gan chung ngay sát hợp lưu phía trên chỗ hẹp cho tất cả nang loại IVA để làm rộng miệng nối qua mổ mở [130]. Dong Q thực hiện xẻ dọc khâu ngang qua chỗ hẹp bằng chỉ nhỏ 6.0 qua mổ mở [40]. Li L tạo hình ống gan chung hẹp bằng cách mở dọc thành trước ống gan chung qua chỗ hẹp trong mổ nội soi trên 8 trường hợp [79]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy qua nội soi có thể giải quyết được hẹp hợp lưu các ống gan bằng cách cắt ống gan chung cao đến hợp lưu hai ống gan và xẻ dọc thành bên các ống gan hẹp kiểu tương đối hoặc cắt vách ngăn nếu hẹp kiểu vách ngăn. Nhờ vào sự phóng đại của kính soi nên có thể thực hiện mở dọc ống gan qua chỗ hẹp chính xác hoặc cắt vách ngăn dễ dàng (Hình 3.35 và Hình 3.36). Những điểm chảy máu được kiểm soát bằng đè ép gạc hoặc đốt điện.
Hợp lưu hai ống gan phải và trái thấp được xử lý qua nội soi mà không gặp khó khăn (trang 75). Cách xử trí của chúng tôi cũng tương tự như trong mổ mở của
các tác giả khác [40],[130]. Nếu để lại chỏm nang dưới hợp lưu hai ống gan cho dễ tạo miệng nối, thì nguy cơ ung thư đường mật sau mổ cao gấp 7,8 lần so với cắt toàn bộ nang [86]. Do đó, cắt bỏ toàn bộ nang là cần thiết, sau khi cắt, nếu hai ống gan rời nhau thì khâu chập lại với nhau (Hình 3.37) và tạo miệng nối mật – ruột kiểu hai nòng rộng rãi. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm có 0,8% trường hợp cắt rời 2 ống gan nhưng đều được xử lý thành công qua nội soi, tác giả khâu chập 2 ống gan lại với nhau trong 2 trường hợp và nối với tá tràng, trường hợp còn lại 2 ống gan cách xa nhau nên nối riêng từng ống gan vào hỗng tràng [81].
Bình thường, ống gan lạc chỗ không gây triệu chứng lâm sàng, tuy nhiên trong phẫu thuật đường mật cần phải được phát hiện trước hoặc trong mổ để tránh gây tổn thương tình cờ. Các trường hợp có ống gan lạc chỗ cũng được xử lý thành công qua nội soi mà không cần chuyển mổ mở (trang 76). Cách xử trí của chúng tôi không gây tổn thương ống gan lạc chỗ đổ vào ống gan chung mà cũng không để lại mô đường mật bị bệnh. Todani và Dong khuyên nên cắt ống gan lạc chỗ, sau đó khâu chập với ống gan chung và nối mật – ruột kiểu miệng nối 2 nòng trong mổ mở [40],[130]. Chúng tôi nhận thấy kỹ thuật này khó thực hiện qua nội soi và có nhiều nguy cơ hẹp miệng nối của ống gan lạc chỗ với ruột vì đường kính ống gan lạc chỗ tương đối nhỏ. Nếu cột ống gan lạc chỗ tình cờ do không được phát hiện sẽ gây ứ mật phân thùy sau có thể gây nhiễm trùng đường mật và teo phần gan này. Ngược lại, nếu không được phát hiện và cắt đứt ống gan lạc chỗ tình cờ có thể gây rò mật hoặc gây viêm phúc mạc mật sau mổ [40].
Ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật rất ít gặp trong NOMC và thường được phát hiện tình cờ trong mổ [119]. Chúng tôi có 2 trường hợp được phát hiện qua cộng hưởng từ trước mổ và được xác minh trong mổ, các ống gan lạc chỗ có đường kính nhỏ khoảng 2 mm (trang 76 và Hình 3.38). Nghiên cứu của Lal R cho thấy có 2,6% trường hợp ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật được phát hiện trong mổ mở cắt nang; tác giả cắt nang, cắt ống gan lạc chỗ và sau đó tạo miệng nối mật – ruột kiểu 2 nòng với hỗng tràng [70]. Tuy nhiên, do ống gan lạc chỗ và ống gan chung trong các trường hợp của chúng tôi có đường kính khá nhỏ (2 mm và 2,5 mm) nên
không thể thực hiện được miệng nối niêm mạc giữa các ống gan và ruột. Do đó, chúng tôi cắt trọn nang và khâu lộn niêm mạc các ống gan (Hình 3.38), sau đó nối cửa gan – hỗng tràng kiểu Kasai qua nội soi để có được miệng nối mật – ruột rộng rãi hơn. Trường hợp ống gan chung rất nhỏ (2 mm) được phát hiện trước mổ, cũng xử trí tương tự (Hình 3.39). Cách xử trí của chúng tôi qua nội soi đều thành công như các tác giả khác thực hiện qua mổ mở [13],[130].
Tuy nhiên, cho đến nay chưa thấy các tác giả báo cáo về cách xử trí các trường hợp ống gan lạc chỗ phối hợp trong NOMC qua mổ nội soi.
Động mạch gan phải bắt chéo mặt trước ống mật chủ cũng là bất thường đôi khi gặp trong NOMC. Bất thường này chỉ được phát hiện trong mổ và trong nghiên cứu có 4 trường hợp (trang 77 và hình 3.40). Todani T gặp 1,9% trường hợp qua mổ mở [130], Mishra A gặp 7,3% trường hợp qua mổ mở [93] và Urushihara N gặp 25% trường hợp qua mổ nội soi cắt nang [135]. Cách xử lý bất thường này của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả khác bằng cách phẫu tích dọc theo đường đi của nhánh động mạch và chuyển vị nhánh động mạch này về vị trí giải phẫu bình thường khi cắt nang, tạo miệng nối mật – ruột [40],[130],[135]. Tuy vậy, trong mổ nội soi cần phát hiện nhằm tránh tổn thương gây tai biến chảy máu trong mổ.
Nghiên cứu cho thấy có 78,4% trường hợp ở nhóm II khi cắt nang cần phải tạo hình ống gan để có miệng nối mật – ruột rộng rãi nhằm hạn chế các biến chứng lâu dài sau mổ (Bảng 3.25).
Như vậy, nhờ sự phóng đại của kính soi và sự hỗ trợ của CHTMT trước mổ giúp đánh giá hình ảnh cây đường mật nên tất cả các trường hợp hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật đều được xử trí thành công qua nội soi và không có trường hợp nào chuyển mổ mở cũng như tránh được tai biến trong mổ.
4.4.3. Tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y
Tất cả các trường hợp trong hai nhóm bệnh nhi đều được tạo quai Roux – en – Y ngoài cơ thể sau khi cắt nang (Hình 3.41). Đa số các tác giả cắt NOMC qua nội soi ổ bụng đều tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y bằng cách khâu
nối bằng tay ngoài cơ thể qua lổ trocar rốn mở rộng [27],[81],[122]. Chỉ một số ít tác giả tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y trong cơ thể [94],[135].
Tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y ngoài cơ thể có ưu điểm là giúp rút ngắn thời gian mổ và không gây nhiễm bẩn ổ bụng. Ngược lại, cắt nối ruột trong cơ thể thường gây nhiễm bẩn trong ổ bụng do dịch ruột trào ra qua vết mở ruột. Ngoài ra, không phải dùng trocar đường kính lớn 12 mm cho máy cắt nối tự động để tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y trong cơ thể [122] và cũng tiết kiệm được chi phí phẫu thuật mà vẫn có sẹo mổ thẩm mỹ chấp nhận được, cho nên tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y ngoài cơ thể đang được áp dụng phổ biến trên thế giới [46],[81],[115],[122].
Để tránh xoắn quai đầu hỗng tràng khi đưa ra ngoài ổ bụng qua lổ trcar rốn mở rộng, chúng tôi đánh dấu chiều trên – dưới của quai hỗng tràng cũng giống như các tác giả khác nên không bị tai biến này [57],[98]. Nguyễn Thanh Liêm có 1,2% trường hợp bị tai biến xoắn quai đầu hỗng tràng trong nghiên cứu của tác giả [81].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, thời gian trung bình tạo quai Roux ngoài cơ thể với khâu nối bằng tay là 58,9 ± 3,5 phút, nhanh hơn so với thời gian tạo quai Roux trong cơ thể bằng máy khâu nối tự động là 65 phút [72].