Tất cả bệnh nhi của 2 nhóm đều được theo dõi định kỳ sau xuất viện. Có 1 (2,1%) bệnh nhi của nhóm I theo dõi đến tháng thứ 4 thì mất liên lạc nên không theo dõi tiếp tục được.
3.6.1. Thời gian theo dõi sau mổ
Trung bình 14,0 ± 6,0 tháng, trung vị 16 tháng, ngắn nhất 3 tháng và dài nhất 25 tháng.
Bảng 3.39. So sánh thời gian theo dõi sau mổ của nhóm I và nhóm II
Nhóm n Thời gian theo dõi (tháng)
Trung bình Độ lệch chuẩn Trung vị
I 48 13,5 6,2 12
II 37 14,6 5,9 16
*Mann-Whitney U, p = 0,39.
Thời gian theo dõi trung bình của nhóm I và nhóm II khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p = 0,39).
3.6.2. Các biến chứng muộn và cách xử trí
Trong hai nhóm bệnh nhi có 1 (1,2%) trường hợp hẹp miệng nối mật – ruột, 1 (1,2%) trường hợp loét tá tràng và 83 (97,6%) trường hợp chưa có biến chứng muộn.
Bảng 3.40.So sánh tỷ lệ các biến chứng muộn sau mổ giữa nhóm I với nhóm II
Biến chứng muộn Nhóm I n = 48 Nhóm II n = 37 Hẹp miệng nối 1 2,1% 0 0% Loét tá tràng 1 2,1% 0 0% Không 46 95,8% 37 100%
Fisher’s exact test; p = 1,00.
Tỷ lệ biến chứng muộn giữa hai nhóm khác nhau chưa có ý nghĩa thống kê (p = 1,00). Trong 48 bệnh nhi nhóm I có 2 (4,2%) trường hợp có biến chứng muộn nhưng chưa có trường hợp nào trong 37 bệnh nhi của nhóm II bị biến chứng muộn.
- Hẹp miệng nối xảy ra sau mổ 7 tháng ở 1 (2,1%) trường hợp của nhóm I (Hình 3.44), với biểu hiện lâm sàng vàng da tắc mật, tăng bilirubine trực tiếp trong huyết thanh và chụp CHTMT cho thấy giãn đường mật trong gan 2 bên, không thấy sỏi. Bệnh nhi được mổ lại kiểm tra thấy miệng nối ống gan chung – hỗng tràng bị hẹp, đường kính khoảng 3 mm, cắt bỏ miệng nối cũ, lấy sỏi bùn ở đường mật trong gan và làm lại miệng nối mật – ruột ngay tại hợp lưu các ống gan.
A B
Hình 3.44.Hình ảnh cộng hưởng từ nang ống mật chủ trước mổ (A)
và hình ảnh hẹp miệng nối mật – ruột sau mổ cắt nang (B) (Nguyễn Hữu C, 8 tuổi, SHS 460830/09).
Diễn biến hậu phẫu thuận lợi, bệnh nhi hết đau bụng và vàng da, xuất viện vào ngày thứ 8 sau mổ. Theo dõi định kỳ bệnh nhi không có triệu chứng lâm sàng về đường mật.
Loét hành tá tràng xảy ra sau mổ 12 tháng ở 1 (2,1%) trường hợp của nhóm I, được xác định qua soi dạ dày – tá tràng. Điều trị nội khoa bệnh nhi khỏi bệnh.
Chưa phát hiện trường hợp nào bị biến chứng viêm đường mật, sỏi mật, viêm tụy hay tắc ruột sau mổ ở 2 nhóm bệnh nhi khi theo dõi định kỳ.
Bảng 3.41.So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ, biến chứng sớm và muộn của
nhóm I và nhóm II
Tai biến trong mổ, biến chứng sớm và muộn Nhóm I n = 48 Nhóm II n = 37 Có 5 10,4% 6 16,2% Không 43 89,6% 31 83,8% Chi2 = 0,6238; p = 0,43.
Tỷ lệ tai biến, các biến chứng sớm và muộn sau mổ giữa nhóm I và nhóm II khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p = 0,43).
Bảng 3.42.Tổng hợp kết quả phẫu thuật của nhóm I và nhóm II
Kết quả Nhóm I Nhóm II p
Thời gian mổ trung bình(trung vị) 210 ± 38,6 (210) 215,7 ± 39,4 (210) 0,60*
Thời gian phục hồi lƣu thông ruột
trung bình (trung vị) 2,1 ± 0,3 (2) 2,1 ± 0,3 (2) 0,78*
Thời gian hậu phẫu trung bình (trung vị)
9,4 ± 3,2 (8) 11,1 ± 4,7 (9) 0,03*
Tai biến trong mổ 1 2,1% 0 0% 1,00†
Biến chứng sớm 2 4,2% 6 16,2% 0,07†
Biến chứng muộn 2 4,2% 0 0% 0,50†
*Mann-Whitney U, †Fisher’s exact test.
Kết quả bước đầu giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), ngoại trừ thời gian hậu phẫu của nhóm II dài hơn của nhóm I là có ý nghĩa thống kê (p = 0,03).
3.6.3. Đánh giá kết quả sau xuất viện
Phân bố kết quả sau xuất viện của hai nhóm bệnh nhi khi tái khám định kỳ được trình bày trong biểu đồ sau:
Biểu đồ 3.7. Phân bố kết quả sau xuất viện của hai nhóm bệnh nhi.
78 (91,8%) 6 (7,1%) 1 (1,2%) Tốt Khá Kém
Chỉ có 1,2% trường hợp phải mổ lại vì hẹp miệng nối thuộc loại kém, còn lại 91,8% đạt loại tốt và 7,1% thuộc loại khá.
Bảng 3.43. So sánh kết quả sau xuất viện của nhóm I và nhóm II
Kết quả Nhóm I n = 48 Nhóm II n = 37 Tốt 43 89,6% 35 94,6% Khá 4 8,3% 2 5,4% Trung bình 0 0,0% 0 0,0% Kém 1 2,1% 0 0,0%
Fisher’s exact test; p = 0,83.
Không có sự khác biệt về kết quả sau xuất viện giữa 2 nhóm bệnh nhi (p = 0,83).
Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI
4.1.1. Đặc điểm chung
4.1.1.1. Tuổi
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 50 tháng (trang 56), thấp hơn tuổi trung bình trong nghiên cứu trước đây tại cùng bệnh viện là 66,6 tháng [13]. Điều này chứng tỏ bệnh ngày càng được chẩn đoán và điều trị sớm hơn. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của bệnh viện Nhi Trung ương (47,5 tháng) [81] và của các nghiên cứu trên thế giới từ 46 tháng đến 5,5 tuổi [66],[115]. Tuổi trung bình giữa hai nhóm bệnh nhi khác biệt chưa có ý nghĩa (Bảng 3.1).
Tuổi mổ càng nhỏ, tình trạng viêm nhiễm mạn tính của đường mật càng nhẹ, mô học của ống gan nơi thực hiện miệng nối càng tốt nên biến chứng sau mổ có thể ít xảy ra [13],[95]. Ngoài ra, phẫu thuật cắt nang ở trẻ càng nhỏ, viêm dính quanh nang càng ít nên khả năng phẫu thuật thành công qua nội soi cao hơn ở trẻ lớn và người lớn. Vì vậy, Lee H khuyến cáo nên mổ nội soi cho những nang được chẩn đoán trước sinh lúc 6 – 12 tháng tuổi [73].
4.1.1.2. Giới
Nghiên cứu cho thấy bệnh nhi nữ chiếm đa số với tỷ số nữ/nam là 3,7/1 (trang 56). Tỷ số về giới giữa hai nhóm bệnh nhi không khác nhau (Bảng 3.1). Các nghiên cứu trong và ngoài nước cũng cho thấy bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn ở nam gấp 3 – 4 lần [13],[81],[110],[113]. Tuy nhiên, cho đến nay người ta vẫn chưa chứng minh được bệnh có liên kết với bất thường nhiễm sắc thể giới tính X.
4.1.1.3. Thời gian biểu hiện bệnh
Thời gian biểu hiện bệnh trước mổ trung bình là 11,5 tháng (trang 56). Chưa thấy sự khác biệt về thời gian biểu hiện bệnh giữa hai nhóm bệnh nhi (Bảng 3.1). So với nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cường, bệnh nhân NOMC ở người lớn thường có
thời gian biểu hiện bệnh dài hơn, chỉ có 28,6% trường hợp được mổ trong năm đầu kể từ khi có biểu hiện lâm sàng [2].
Nghiên cứu của Lal R ở Ấn độ cho thấy thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đầu tiên cho đến khi phẫu thuật nang loại IVA là 9 năm, dao động từ 2 tháng đến 40 năm, trong đó có một số trường hợp đã từng mổ cắt túi mật, dẫn lưu ống mật chủ hoặc khâu lổ thủng ống mật chủ [69].
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện
Nghiên cứu cho thấy đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 89,6% ở nhóm I và 89,2% ở nhóm II, là lý do đưa bệnh nhi đến nhập viện (Bảng 3.2). Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng cho thấy đau bụng xảy ra vào khoảng 76,2 – 88% trường hợp [51],[81].
Nôn là triệu chứng thường gặp trong 45,8% trường hợp ở nhóm I và 56,8% trường hợp ở nhóm II (Bảng 3.2). Nghiên cứu trên y văn cho thấy triệu chứng nôn xuất hiện vào khoảng 42 – 65,8% trường hợp [13],[81],[111]. Nôn là triệu chứng không đặc hiệu, tuy nhiên nếu đi kèm những triệu chứng khác như đau bụng hay vàng da thì nên thực hiện siêu âm bụng để có thể chẩn đoán bệnh được sớm hơn [13].
Vàng da là một trong những triệu chứng đặc trưng của bệnh, tuy vậy triệu chứng này chỉ gặp trong 14,6% trường hợp của nhóm I và 18,9% trường hợp của nhóm II, thường gặp trong biến chứng viêm đường mật hoặc trong tam chứng kinh điển (Bảng 3.2). Ở những nghiên cứu trước đây, tỷ lệ vàng da trong NOMC khá cao từ 46,1 – 83,3% [10],[51], nhưng ngày càng giảm dần chỉ còn 16 – 24,8% [76],[81] nhờ áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại để phát hiện bệnh. Vàng da thường xảy ra ở nhóm tuổi nhủ nhi và ít gặp ở nhóm trên một tuổi [13].
Phân bạc màu là triệu chứng gặp với tỷ lệ rất thấp trong nghiên cứu này, chỉ có 2,1% ở nhóm I và 2,7% ở nhóm II (Bảng 3.2). Trong y văn hiện nay, triệu chứng phân bạc màu gặp với tỷ lệ từ 11,1 – 18,7% [13],[81],[93]. Phân bạc màu là triệu chứng thường gặp ở nhũ nhi nhiều hơn ở trẻ lớn, thường xảy ra ở những bệnh nhi bị trít hẹp gần như hoàn toàn đoạn cuối ống mật chủ [13]. Do trong nghiên cứu chúng tôi không có bệnh nhi dưới 12 tháng tuổi nên tỷ lệ bệnh nhi có phân bạc màu khá
thấp so với nghiên cứu trước đây tại cùng bệnh viện, cũng như của các nghiên cứu khác [13],[81]. Ngoài ra, có lẽ hiện nay do ứng dụng phổ biến các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nên bệnh được phát hiện sớm hơn khi đoạn cuối ống mật chủ chưa bị tắc hoàn toàn, do đó triệu chứng này ngày càng ít xuất hiện.
U bụng cũng là một trong những triệu chứng đặc trưng của bệnh, nhưng nghiên cứu này gặp trong 16,7% trường hợp ở nhóm I và chỉ có 8,1% trường hợp ở nhóm II (Bảng 3.2). Tuy nhiên, tỷ lệ khác biệt không có ý nghĩa. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy u bụng là triệu chứng thường gặp với tỷ lệ từ 43,7 – 52,4% trong thời kỳ những năm 1981 – 2007 [51],[110], nhưng giảm dần xuống còn 3,9 –15,8% trong những năm 2007 – 2010 [43],[111]. Các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy hình ảnh tương tự, khối u dưới sườn phải trước đây gặp với tỷ lệ 33% [9] và giảm dần xuống còn 7,5 – 15,4% trong những năm 2008 – 2012 [13],[81]. Đây là kết quả của việc dùng phổ biến siêu âm trong chẩn đoán bệnh, nên bệnh được phát hiện sớm hơn trước khi khối u dưới sườn phải xuất hiện.
Tam chứng kinh điển gồm 3 triệu chứng đau bụng, vàng da, u dưới sườn phải là hình ảnh đặc trưng của bệnh [4]. Tuy vậy, ở nghiên cứu này tam chứng kinh điển gặp với tỷ lệ rất thấp, chỉ có 4,2% trường hợp trong nhóm I và 2,7% trường hợp trong nhóm II (Bảng 3.2). Nghiên cứu trong nước của Nguyễn Thanh Liêm năm 2007 có 23,2% và trong nghiên cứu gần đây chỉ còn 2,2% bệnh nhi có tam chứng kinh điển [10],[81]. Các nghiên cứu trên thế giới cũng có nhận định tương tự, nghiên cứu của Shah O.J trong 11 năm từ năm 1997 – 2007 cho thấy tam chứng kinh điển có trong 31,2% trường hợp [110], nhưng giảm đáng kể chỉ còn từ 3,9 – 6% trong những năm 2009 – 2010 [30],[43]. Như vậy, tam chứng kinh điển ngày càng ít được phát hiện trên lâm sàng và cũng không còn là hình ảnh đặc trưng của bệnh do các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã phát hiện bệnh sớm ngay khi bệnh mới xuất hiện triệu chứng đầu tiên trên lâm sàng. Do đó, ngày nay tam chứng kinh điển không còn giá trị nhiều trong việc chẩn đoán bệnh nữa.
Như vậy, tỷ lệ các đặc điểm trước mổ của hai nhóm bệnh nhi khác nhau không có ý nghĩa.
4.2. GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƢỞNG TỪ MẬT – TỤY TRONG CHẨN ĐOÁN THỂ LOẠI NANG ỐNG MẬT CHỦ
4.2.1. Chẩn đoán xác định nang ống mật chủ
Nghiên cứu ghi nhận CHTMT chẩn đoán chính xác bệnh trong 100% trường hợp (Bảng 3.4). Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới [52],[117]. Huang C. T ghi nhận CHTMT có độ nhạy và độ đặc hiệu là 100% trong chẩn đoán NOMC ở trẻ em dựa trên hình ảnh đường mật giãn không cân đối trên phim T2W và loại trừ những nguyên nhân gây giãn đường mật thứ phát phía trên chỗ hẹp như do sỏi, khối u hoặc chèn ép từ bên ngoài [52]. Nghiên cứu của Suzuki M chụp CHTMT có đối chiếu với chụp đường mật trong mổ hoặc chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi cũng cho thấy CHTMT chẩn đoán đúng 100% trường hợp NOMC ở trẻ em [117].
Nghiên cứu cho thấy siêu âm chẩn đoán chính xác 89,4% trường hợp, 10,6% trường hợp còn lại siêu âm không cho chẩn đoán xác định (Bảng 3.4).
Nhiều nghiên cứu cho thấy hầu hết các trường hợp NOMC ở trẻ em có thể được chẩn đoán xác định bằng siêu âm bụng [9],[13],[46]. Tuy nhiên, một số trường hợp ống mật chủ chỉ giãn nhẹ thì siêu âm khó xác định. Nghiên cứu của Lee H. C trên 162 bệnh nhi giãn đường mật cho thấy những trường hợp giãn đường mật ngoài gan ở trẻ lớn hơn một tuổi, độ chính xác của siêu âm chẩn đoán NOMC là 71% nếu lấy mốc đường kính ống mật chủ ≥ 7 mm để khẳng định chẩn đoán. Nếu lấy mốc đường kính ống mật chủ ≥ 10 mm thì độ đặc hiệu là 90%, độ nhạy là 100% và độ chính xác là 97%. Theo tác giả, giãn đường mật ngoài gan, đặc biệt giãn dạng thoi với đường kính ống mật chủ dưới 10 mm không nhất thiết là NOMC bởi vì tất cả giãn ống mật chủ thứ phát do sỏi ống mật chủ, viêm đường mật, viêm tụy hoặc những biến thể bình thường đều giãn dạng thoi. Do đó, các nhà siêu âm thường lấy mốc đường kính ống mật chủ ≥ 10 mm để khẳng định chẩn đoán [74].
Để chẩn đoán những trường hợp nang có đường kính dưới 10 mm các tác giả khuyên nên dùng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác như chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi, chụp đường mật cắt lớp vi tính hay chụp CHTMT. Chụp mật – tụy
ngược dòng qua nội soi phải gây mê bệnh nhi, là kỹ thuật xâm hại, khó thực hiện và có nhiều biến chứng. Chụp đường mật cắt lớp vi tính, bệnh nhi bị nhiễm xạ và có thể bị tác dụng phụ của thuốc cản quang. Chụp cộng hưởng từ khắc phục được những nhược điểm trên [46],[125],[140].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài vai trò khảo sát đường mật trước mổ, CHTMT còn có vai trò trong chẩn đoán xác định những trường hợp NOMC có đường kính nang nhỏ dưới 10 mm là những NOMC dạng thô sơ mà siêu âm không cho chẩn đoán xác định.
Kết quả nghiên cứu còn cho thấy đường kính nang trên cộng hưởng từ giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa (Bảng 3.5) và cũng tương đương với đường kính nang của các nghiên cứu khác [77],[107].
4.2.2. Chẩn đoán thể loại nang
4.2.2.1. Dạng nang
Dựa theo phân loại dạng nang của Suzuki M năm 2006 [117], nghiên cứu của chúng tôi có 42,3% nang dạng cầu và 57,7% nang dạng thoi (Biểu đồ 3.1). Nghiên cứu của Suzuki M cho thấy nang dạng thoi nhiều gấp 1,5 lần so với nang dạng cầu ở trẻ trên 24 tháng tuổi [117]. O’Neill A. Jr cũng nhận thấy ở trẻ trên 2 tuổi thường gặp nang dạng thoi nhiều hơn nang dạng cầu và đoạn cuối ống mật chủ thường không tắc hoàn toàn [99]. Ưu thế của CHTMT có dựng hình 3 chiều là có thể đánh giá chính xác dạng nang nhờ vào hình ảnh rõ nét của nang trên từng lát cắt và hình tái tạo 3 chiều nên tính được tỷ số giữa đường kính nang và đường kính ống gan chung giúp phân loại dạng nang một cách chính xác.
Ngoài ra, nghiên cứu còn cho thấy tỷ lệ nang dạng thoi và nang dạng cầu ở nhóm I và nhóm II khác nhau chưa có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.6). Điều này cho thấy không thể dựa vào dạng nang để tiên đoán bệnh nhi có kèm hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan hay không.
4.2.2.2. Giãn đường mật trong gan
Nghiên cứu cho thấy có 41,7% trường hợp của nhóm I và 51,3% trường hợp của nhóm II có giãn đường mật trong gan, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa
(Bảng 3.7). Giãn đường mật trong gan thường xảy ra ở cả gan phải và gan trái, ít khi giãn đường mật khu trú ở gan trái. Giãn đường mật trong gan hai bên thường xảy ra ở các bệnh nhi của nhóm II nhiều hơn ở các bệnh nhi của nhóm I nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.8). Theo Emery K. H đường mật trong gan ở trẻ em bình thường nhỏ hơn 1 mm, thấp hơn độ phân giải không gian của các phương tiện hình ảnh không xâm hại như siêu âm và cộng hưởng từ [41]. Giãn đường mật trong gan khi đường kính ống mật > 3 mm và thấy rõ ràng trên CHTMT [8],[53].
Tỷ lệ giãn đường mật trong gan khác nhau theo từng tác giả. Nghiên cứu của