4.5.1. Tai biến trong mổ
Không có trường hợp nào tử vong trong và sau mổ (trang 81). Đặc biệt không có trường hợp nào bị tai biến đặc thù của mổ nội soi liên quan đến bơm khí CO2 ổ bụng như rối loạn nhịp tim, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, phù phổi hay tắc mạch do khí. Biến chứng này có thể tránh được là do chúng tôi không chọn bệnh nhi bị bệnh tim hay bệnh phổi, bơm CO2 ổ bụng với áp lực vừa phải từ 8 – 12 mmHg và tốc độ 2 – 5l/phút đủ để tạo ra khoang thao tác mà không gây tai biến trên tuần hoàn và hô hấp. Theo Holcomb III G. W, bơm CO2 ổ bụng ở trẻ em với áp lực 12 – 15 mmHg vẫn không gây tai biến [49]. Tuy nhiên, bơm CO2 với tốc độ cao có thể gây hạ thân nhiệt bệnh nhi [109]. Liuming H gặp 10,3% trường hợp tăng CO2 máu trong lúc mổ cắt nang qua nội soi nhưng đều hồi phục tốt, không để lại biến chứng [87]. Chúng tôi nhận thấy bơm CO2 ổ bụng trong mổ nội soi cắt NOMC ở trẻ em với áp lực từ 8 – 12 mmHg và lưu lượng không quá 5l/phút là an toàn.
Không có trường hợp nào bị tai biến do đặt trocar như tổn thương mạch máu, tổn thương ruột, tổn thương tạng đặc và mạc treo hay chảy máu lổ trocar (trang 81). Kết quả này cũng tương tự như nhiều nghiên cứu khác [25],[36],[83],[87]. Chúng tôi không dùng kỹ thuật kim Veress để đặt trocar rốn đầu tiên, mà rạch dọc ở giữa rốn sâu đến lớp cân, qua phúc mạc rồi đặt trocar đầu tù vào ổ bụng và cách làm này
tương tự như Holcomb III G. W đã mô tả [49]. Do phúc mạc ở trẻ em đàn hồi hơn ở người lớn nên cách đặt các trocar còn lại cũng khác ở người lớn, chúng tôi dùng dao mũi nhọn rạch xuyên da – cân – phúc mạc dưới quan sát của kính soi rồi đặt các trocar 5 mm qua đường rạch này. Cách đặt trocar của chúng tôi an toàn nên không có trường hợp nào bị tai biến.
Dùng dao điện trong mổ nội soi có thể gây tổn thương tạng hay mạch máu. Tổn thương tạng như thủng ruột và tổn thương mạch máu có thể gây chảy máu hay dẫn tới giả phồng mạch máu muộn sau này [6]. Lee K. H có 2,9% trường hợp thủng ống gan trái do đốt điện, nhưng chỉ phát hiện khi mổ lại vì rò mật nặng vào ngày thứ 5 sau mổ [77]. Chúng tôi luôn tuân thủ các nguyên tắc dùng dao điện trong mổ nội soi nên không gặp tai biến do dao điện. Ngoài ra, khi phẫu tích phần dưới nang bằng dao điện có thể gây bỏng tá tràng, do đó chúng tôi dùng vỏ trocar nhựa để che chắn đầu đốt kim loại của kềm phẫu tích, cách làm này tránh được tai biến bỏng tá tràng.
Tổn thương tĩnh mạch cửa và động mạch gan là những tai biến đáng sợ nhất trong cắt nang, đặc biệt trong các trường hợp viêm dính nặng quanh nang. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm có 0,3% trường hợp tổn thương nhánh phải tĩnh mạch cửa và Lee K. H gặp 2,9% trường hợp tổn thương động mạch gan riêng [77],[83]. Chúng tôi tránh được tai biến này có lẽ do phẫu tích nang trước tiên từ đầu dưới và phẫu tích cẩn thận mặt sau nang sát với thành nang. Ngoài ra, chúng tôi chủ động mở mặt trước nang trước khi cắt trong những trường hợp viêm dính nặng quanh nang. Khi phẫu tích đầu xa của nang cần lưu ý động mạch tá – tụy trước trên và động mạch vị – tá tràng để tránh gây tổn thương chảy máu [2]. Khi phẫu tích mặt trước nang và ống gan chung cũng cần chú ý đến động mạch gan phải lạc chỗ để tránh làm tổn thương nhánh động mạch này. Có lẽ do những thận trọng nêu trên nên ở nghiên cứu của chúng tôi không bị tai biến tổn thương mạch máu.
Tổn thương ống gan có thể xảy ra khi phẫu tích đầu trên nang nhưng chúng tôi không gặp trường hợp nào. Nguyễn Thanh Liêm gặp 0,3% trường hợp và xử trí thành công qua nội soi [82]. Do trong nghiên cứu của chúng tôi các trường hợp có
hợp lưu ống gan thấp, ống gan lạc chỗ đều được xác định trước mổ trên phim cộng hưởng từ nên cũng góp phần tránh được tai biến tổn thương các ống gan.
Chảy máu từ diện phẫu tích là tai biến rất dễ xảy ra ở những nang lớn và viêm dính nặng quanh nang. Nghiên cứu chúng tôi chỉ gặp 1 (2,1%) trường hợp của nhóm I chảy máu diện phẫu tích khi cắt nang lớn 60 mm x 90 mm và có viêm đường mật lúc nhập viện, nhưng không gặp trường hợp nào trong nhóm II. Tình trạng viêm dính quanh nang ở trường hợp này rất nặng nên chúng tôi chủ động mở mặt trước nang để phẫu tích cho an toàn, tránh được tổn thương cho tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Tuy nhiên, do diện phẫu tích khá rộng và chảy máu rỉ rả, phải cầm máu từng điểm mất khá nhiều thời gian. Trường hợp này phải truyền máu trong mổ, bệnh nhi huyết động ổn định nên vẫn tiếp tục mổ nội soi thành công. Nghiên cứu của Chokshi N. K có 33,3% trường hợp và Tang S. T có 1,6% trường hợp chảy máu diện phẫu tích phải chuyển mổ mở [27],[122]. Ngược lại, Wang B có 4,9% trường hợp chảy máu trong mổ được xử trí thành công qua nội soi mà không cần chuyển mổ mở [136].
Như vậy có thể nói phẫu thuật nội soi cắt nang kèm xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan không làm tăng tỷ lệ tai biến trong mổ so với cắt nang đơn thuần (Bảng 3.29).
4.5.2. Truyền máu trong mổ
Tỷ lệ truyền máu ở hai nhóm bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi là 11,8% (trang 81) cao hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm là 6,9% [83], nhưng tương đương với các nghiên cứu của Tang S. T và Hong L là 12,9% [50],[122]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ truyền máu trong mổ của nhóm I và nhóm II khác biệt không có ý nghĩa (Bảng 3.30). Điều này cho thấy xử lý thêm hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp cũng không làm tăng nguy cơ truyền máu trong mổ cắt nang qua nội soi. Truyền máu thường được chỉ định do nang dính, phẫu tích gây mất máu trong mổ hoặc thiếu máu mạn trước mổ.
4.5.3. Chuyển mổ mở
Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ chuyển mổ mở tương đối cao trong những nghiên cứu trước đây. Chuyển mổ mở thường xảy ra ở những trường hợp đầu tiên mổ nội soi và giảm dần theo đường cong huấn luyện của các tác giả (Bảng 4.47).
Bảng 4.47.Tỷ lệ chuyển mổ mở theo các tác giả
Tác giả Năm n Tỷ lệ % chuyển mổ mở
Ure B. M [133] 2005 11 18,2
Hong L [50] 2008 34 12,9
Lee K. H [77] 2009 37 8,1
Tang S. T [122] 2011 62 1,6
Liuming H [87] 2011 39 0
Nguyễn Thanh Liêm [81] 2012 400 0,5
Wang B [136] 2012 41 2,4
Nghiên cứu trên y văn cho thấy ngoài nguyên nhân do nang có đường kính quá lớn và viêm dính nặng quanh nang gây khó khăn khi phẫu tích cắt nang [50],[122], chuyển mổ mở thường do chảy máu nhiều trong mổ [77], do biến thể giải phẫu của đường mật như bất thường hợp lưu các ống gan, ống gan chung rất nhỏ [50],[137] hay do tai biến trong mổ như cắt rời hai ống gan tình cờ [72], rách ống gan [82] hoặc không thể thực hiện miệng nối mật – ruột qua nội soi [48].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tất cả các trường hợp trong nhóm I và nhóm II đều được mổ nội soi thành công và không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở, mặc dù các bệnh nhi trong nhóm II có những bất thường giải phẫu gây khó khăn cho phẫu thuật. Chúng tôi nhận thấy nếu khảo sát chi tiết hình ảnh giải phẫu cây đường mật trước mổ, giúp chúng ta có chiến lược phẫu thuật thích hợp cho từng bệnh nhi thì có thể tránh được những tai biến xảy ra trong mổ, góp phần làm giảm tỷ lệ chuyển mổ mở.
Như vậy, phẫu thuật nội soi cắt nang kèm xử trí hẹp hợp lưu ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp trong NOMC ở trẻ em là khả thi.
4.5.4. Thời gian mổ
Nghiên cứu cho thấy phần lớn trường hợp của các nhóm bệnh nhi có thời gian mổ trong vòng 240 phút (Biểu đồ 3.4). Nhiều nghiên cứu cho thấy cắt nang qua nội soi mất nhiều thời gian hơn cắt nang qua mổ mở [36],[83],[107]. Trở ngại chính của cắt nang qua nội soi là thời gian mổ kéo dài. Tuy nhiên, nhờ những cải tiến trang thiết bị và dụng cụ nội soi đã làm cho hình ảnh phẫu trường ngày càng rõ hơn và dụng cụ phẫu tích tinh tế hơn nên thời gian mổ có thể rút ngắn được. Ngoài ra, các tác giả đã cải tiến kỹ thuật bộc lộ phẫu trường như khâu treo gan qua thành bụng, dùng dụng cụ phẫu tích 3 mm vừa phẫu tích vừa cầm máu chính xác, dùng dao siêu âm để phẫu tích cũng như cải tiến kỹ thuật khâu nối mật – ruột cũng đã làm giảm thời gian mổ đáng kể [11],[25],[68]. Điều đáng lưu ý là các nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhi như của Nguyễn Thanh Liêm tại Việt Nam hay của các tác giả Trung Quốc thường có thời gian mổ khá ngắn so với các tác giả phương Tây [27],[36],[81]. Điều này chứng tỏ thời gian mổ cắt NOMC qua nội soi sẽ giảm dần theo đường cong huấn luyện.
Bảng 4.48.Thời gian mổ cắt nang ống mật chủ, nối ống gan – hỗng tràng qua nội
soi của các tác giả
Tác giả Năm n Thời gian mổ (phút)
Nguyễn Tấn Cƣờng [2] 2008 14 239,6
Lee K. H [77] 2009 37 439
Kirschner H. J [66] 2010 7 246
Liuming H [87] 2011 39 241 ± 52
Tang S. T [122] 2011 62 226 ± 41,2
Nguyễn Thanh Liêm [11] 2011 138 210 ± 5
Kinh nghiệm của Tang S. T cũng cho thấy sau 20 trường hợp, thời gian mổ nhanh hơn 30 – 60 phút [122]. Liuming H nhận thấy trong 10 trường hợp đầu tiên thời gian mổ trung bình 7,5 giờ, nhưng các trường hợp sau đó thời gian mổ trung bình dưới 5 giờ [87]. Nghiên cứu của Diao M cho thấy sau 35 trường hợp đầu tiên thời
gian mổ giảm đáng kể từ 5,19 giờ xuống còn 3,92 giờ [37]. Điều này có thể được giải thích là do cắt nang qua nội soi là phẫu thuật nội soi phức tạp ở trẻ em vừa cần kỹ năng phẫu tích vừa cần kỹ năng khâu nối qua nội soi nên cần phải trãi qua nhiều trường hợp để tích lũy kinh nghiệm mới có thể làm chủ được phẫu thuật này.
Nghiên cứu còn cho thấy thời gian mổ trung bình của nhóm I và nhóm II khác nhau không đáng kể (Bảng 3.31) và cũng tương đương với các nghiên cứu khác (Bảng 3.48). Điều này chứng tỏ tạo hình ống gan hay xử trí thêm cho các trường hợp hẹp ống gan hay có biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan đi kèm không làm tăng đáng kể thời gian phẫu thuật. Nghiên cứu của Li L thực hiện tạo hình ống gan chung trong mổ cắt nang loại I qua nội soi với thời gian mổ cũng chỉ 4,3 giờ [79].
4.5.5. Phục hồi lƣu thông ruột sau mổ và thời gian nuôi ăn qua đƣờng tĩnh mạch
Nghiên cứu cho thấy thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ trung bình là 2,1 ± 0,3 ngày và thời gian nuôi ăn qua đường tĩnh mạch trung bình 3,0 ± 0,2 ngày ở hai nhóm bệnh nhi (trang 83). Thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ và thời gian nuôi ăn qua đường tĩnh mạch giữa 2 nhóm bệnh nhi không khác nhau (Bảng 3.32 và Bảng 3.33). Điều này chứng tỏ tạo hình ống gan và xử trí thêm trong các trường hợp có biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan cũng không ảnh hưởng đến phục hồi lưu thông ruột và thời gian nuôi ăn qua đường tĩnh mạch của bệnh nhi.
So với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm thời gian phục hồi lưu thông ruột và thời gian nuôi ăn qua đường tĩnh mạch của chúng tôi cũng tương đương với kết quả mổ nội soi của tác giả và đều ngắn hơn so với mổ mở [83]. Phần lớn các nghiên cứu đều cho thấy bệnh nhi có thể được cho ăn hoàn toàn qua đường miệng từ ngày thứ 3 sau cắt nang qua nội soi [19],[38],[85]. Như vậy, phục hồi lưu thông ruột sau mổ cắt nang qua nội soi nhanh hơn và thời điểm cho ăn hoàn toàn qua đường miệng sớm hơn so với mổ mở. Đây là một trong những ưu điểm của phẫu thuật nội soi.
Phục hồi lưu thông ruột ở bệnh nhân sau mổ nội soi nhanh hơn mổ mở có lẽ do mổ nội soi ít gây thương tổn phúc mạc hơn, làm giảm kích ứng thần kinh dẫn tới ít ức chế nhu động ruột hơn. Ngoài ra, các nghiên cứu trên cả động vật và trên người cho thấy tình trạng liệt ruột sau mổ độc lập với việc thao tác trên tạng và thời gian kéo dài phẫu thuật [6]. Phục hồi lưu thông ruột sớm giúp bệnh nhi phục hồi sức khỏe nhanh và có thể giảm được biến chứng dính ruột sau mổ.
4.5.6. Các biến chứng sớm sau mổ và cách xử trí
Kết quả nghiên cứu cho thấy biến chứng sớm xảy ra trong 4,2% trường hợp ở nhóm I và 16,2% trường hợp ở nhóm II gồm: rò mật, tụ dịch ổ bụng nhiễm trùng và chảy máu (Biểu đồ 3.5). Nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cũng cho thấy tỷ lệ biến chứng sớm từ 15,8 – 18,8% [76],[111] và tỷ lệ mổ lại vì biến chứng sớm là 6,7% [76].
4.5.6.1. Rò mật
Trong các biến chứng sớm sau mổ, rò mật là biến chứng thường gặp nhất. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ rò mật xảy ra sau mổ mở cắt nang khoảng 5,1 – 16,6% và tỷ lệ mổ lại vì rò mật từ 0 – 8,3% [10],[13],[28],[76].
Các nghiên cứu về phẫu thuật cắt nang qua nội soi ở trẻ em với hơn 30 bệnh nhi cho thấy biến chứng rò mật sau mổ từ 1,6 – 9,8% (Bảng 4.49).
Bảng 4.49.Tỷ lệ rò mật sau mổ nội soi cắt nang ống mật chủ theo các nghiên cứu
Tác giả Năm Số bệnh nhi Tỷ lệ % rò mật
Hong L [50] 2008 31 3,2
Lee K. H [77] 2009 37 8,1
Tang S. T [122] 2011 61 1,6
Wang B [136] 2012 41 9,8
Nguyễn Thanh Liêm [81] 2012 400 2,0
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ rò mật sau mổ ở nhóm II (8,1%) cao hơn ở nhóm I (2,1%), nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.34). Kết quả này cho thấy tạo hình ống gan và xử trí triệt để những biến thể giải phẫu
của đường mật và động mạch trong khi cắt nang qua nội soi của chúng tôi có tỷ lệ rò mật sau mổ cũng tương đương với các nghiên cứu khác ở trẻ em và thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu ở người lớn từ 9,4 – 15,4% [16],[18].
Theo Karrer F. M rò mật thường xảy ra ở bệnh nhân có tổn thương mô đường mật do viêm đường mật kéo dài, do phẫu tích quá kỹ ống gan gây thiểu dưỡng miệng nối hay do lỗi kỹ thuật khâu nối. Rò mật sau mổ có thể được điều trị bảo tồn hay phải mổ lại [61].
Trong 2,1% trường hợp của nhóm I và 5,4% trường hợp của nhóm II rò mật nhẹ, biểu hiện bằng chảy dịch mật vàng qua ống dẫn lưu trên một tuần với lượng dịch từ 10 – 50 ml mỗi ngày, giảm dần và hết rò hoàn toàn sau 12 ngày nên chỉ được điều trị bảo tồn. Chỉ có 2,7% trường hợp của nhóm II bị rò mật qua ống dẫn lưu với lượng dịch khá nhiều khoảng 100 ml mỗi ngày, đồng thời bệnh nhi trướng bụng và sốt nên được mổ lại vào ngày thứ 4 sau mổ. Vào bụng bằng đường ngang dưới sườn phải, tìm thấy vị trí rò dịch mật ở mặt sau miệng nối hợp lưu ống gan – hỗng tràng qua một lổ nhỏ, thực hiện khâu tăng cường miệng nối. Trường hợp rò mật này có lẽ do lỗi kỹ thuật khâu nối. Hậu phẫu bệnh nhi bị viêm phổi, nhưng ổn định dần và xuất viện vào ngày thứ 23 sau mổ. Tái khám định kỳ và theo dõi 22 tháng sau mổ không có biến chứng xảy ra (bệnh nhi số 8, SHS 455343/09). Rút kinh nghiệm trường hợp này chúng tôi khâu tăng cường các mũi khâu rời ở mặt sau và mặt trước của miệng nối mật – ruột, đặc biệt ở những miệng nối hợp lưu ống gan