CTNT
Trong lâm sàng, xét nghiệm urê máu được làm nhiều để đánh giá chức năng lọc cầu thận và tái hấp thu ở ống thận. Tuy nhiên, xét nghiệm này bị ảnh hưởng của chế độ ăn như ăn nhiều đạm thì urê tăng nhất thời, thay đổi theo khẩu phần ăn. Khi chức năng thận bình thường tốc độ bài xuất urê nhanh tương đương tốc độ urê được tạo thành nên không có tình trạng tăng urê huyết. Trong suy thận, lưu lượng lọc của cầu thận giảm nên bài xuất urê cũng giảm, trong khi đó cơ thể người bệnh vẫn tiếp tục sản xuất ra một lượng u rê nên u rê máu tăng cao gây nên hàng loạt các rối loạn chuyển hóa trong cơ thể [54].
Nồng độ urê sau lọc máu chủ yếu phụ thuộc vào hiệu suất lọc máu của quả lọc. Cho đến nay, để đánh giá hiệu suất lọc máu các nhà thận học đều dựa vào chỉ số Kt/V (K: Clearnance; t: time; V: Volume) và URR (Urea Reduction Ratio) [70] (hoặc là PRU – Pourcentage de resduction de I’ urée [8]).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm BN STM chỉ số Kt/V sau 1 tháng CTNT là 0,29; sau 9 tháng là 1,21; chỉ số URR sau 1 tháng là 25,17%; sau 9 tháng là 70,08%; nhóm BN STC chỉ số Kt/V bằng 1,24; URR bằng 71,13%.
Chế độ lọc máu 3 lần 1 tuần, Kt/V = 1,2 hay URR = 64% được chấp nhận rộng rãi theo tiêu chuẩn của DOQI [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm BN STM chỉ số Kt/V là 70,08%; URR bằng 1,21 (sau 9 tháng CTNT), ở nhóm BN STC Kt/V là1,24; URR 71,13%. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với tiêu chuẩn của DOQI.
Trong lọc máu bằng thận nhân tạo, việc sử dụng bộ lọc thận 1 lần là điều lý tưởng nhất nhưng rất khó thực hiện vì lý do kinh tế chi phí cho phương pháp điều trị này là tốn kém. Vì thế ở Mỹ, 3/4 số bệnh nhân lọc máu phải sử dụng lại bộ lọc thận, 100% các trung tâm lọc máu ở Việt Nam có sử dụng lại quả lọc thận [41]. Và tại phòng CTNT của khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện HNĐK Nghệ An cũng áp dụng hình thức này. Khi so sánh với kết quả của các tác giả như: Nguyễn Nguyên Khôi và cs [27]; Nguyễn Quốc Tuấn và cs [44]; Cheung AK và
cs [63] thì kết quả của chúng tôi cao hơn. Có thể do có sự khác nhau trong việc sử dụng quả lọc giữa các nghiên cứu.
Nếu so sánh hiệu suất lọc máu giữa 2 nhóm nghiên cứu thì ở nhóm BN STC cao hơn (71,13%); STM 70,08%. Có thể giải thích như sau: nồng độ urê sau lọc máu chủ yếu phụ thuộc vào hiệu suất của quả lọc. Việc sử dụng lại quả lọc là nguyên nhân gây tăng dần nồng độ urê sau lọc máu làm cho nồng độ u rê trung bình trước lọc máu cao nhất ở lần 1. Nói cách khác, có hiện tượng này là do có sự tích lũy urê trong khi tái sử dụng quả lọc. Ở nhóm BN STM thời gian CTNT trung bình 3 lần/tuần thì số lần sử dụng lại quả lọc là rất nhiều, dẫn đến tình trạng tích lũy urê trong quả lọc, trong khi đó số lần sử dụng lại quả lọc ở nhóm BN STC là ít, có khi quả lọc chỉ sử dụng một lần nếu chức năng thận của bệnh nhân được phục hồi hoàn toàn sau 1 lần lọc máu.
3.2.3.2. Creatinin
Urê máu không phản ánh chính xác chức năng thận suy (urê máu tăng còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cân nặng, ăn uống, ở bệnh nhân STC có mất nước, nhiễm khuẩn, xuất huyết, có hoại tử hoặc ăn nhiều đạm thì urê máu tăng nhanh) mà Creatinin phản ánh chức nặng thận chính xác hơn vì Creatinin - sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của protein được lọc qua cầu thận ra khỏi nước tiểu, không bị tái hấp thu, ít bị bài tiết thêm ở ống thận, không phụ thuộc vào chế độ ăn. Nhưng tốt nhất là định lượng urê và creatinin máu song song, vừa phân biệt suy thận chức năng hay thực tổn, vừa tiên lượng được quá trình bệnh lý [39].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trước CTNT ở nhóm STM là 766,67 ± 298,1; ở nhóm BN STC là 903,75 ± 377,75. Theo phân loại mức độ suy thận mạn và chỉ định điều trị của Nguyễn Văn Xang [54] thì kết quả của chúng tôi hoàn toàn phù hợp. Nồng độ Creatinin máu cao hơn giá trị bình thường là 0,8 – 1,2 mg/dl (70 – 130 µmol/l) [6] và có chỉ định lọc máu ở nhóm BN STM; chỉ định lọc máu bắt buộc ở nhóm BN STC. Sau CTNT ở nhóm STM là 684,53 ± 218,2 (sau 1 tháng) giảm 10,83% (p > 0,05); 581,8 ± 196 (sau 9 tháng) giảm 24,11% (p < 0,05); ở nhóm STC là 562,67 ± 288,88 giảm 37,74%.
So với kết quả của Đỗ Doãn Lợi [33] khi nghiên cứu trên 58 BN ST CTNT từ tháng 7 năm 1997 đến tháng 5 năm 2001 có nồng độ creatinin máu trước CTNT bằng 949 ± 267,1; sau CTNT là 455,0 ± 154,2 (p < 0,0001) và Huỳnh Văn Nhuận [37] (trước CTNT 11,26 ± 4,17 mg/dl; sau CTNT 3,69 ± 1,46 mg/dl) thì kết quả của chúng tôi trước CTNT thấp hơn nhưng sau CTNT lại cao hơn. Sỡ dĩ có kết quả như vậy có thể do mức độ suy thận trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn và thời gian CTNT trong nghiên cứu ngắn hơn các nghiên cứu trên. Mặc dù trong nghiên cứu của Huỳnh Văn Nhuận đánh giá sự biến đổi creatinin trong thời gian ngắn (sau 4 giờ CTNT) nhưng kết quả giảm creatinin sau CTNT cao hơn, giảm tới 67,23% cao hơn kết quả của chúng tôi. Điều này do trong nghiên cứu của Huỳnh Văn Nhuận tiến hành CTNT bằng màng lọc mới.
3.2.3.3. Glucose
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi được thể hiện ở bảng 3.15 và 3.17s cho thấy: trước CTNT nồng độ glucose máu ở nhóm BN STM là 6,44 ± 2,48 mmol/l; nhóm STC 6,63 ± 1,14 mmol/l; sau CTNT ở nhóm BN STM bằng 6,12 ± 1,56 mmol/l (sau 1 tháng); 5,4 ± 2,44 mmol/l (sau 9 tháng); ở nhóm BN STC là 5,03 ± 1,8 mmol/l. Các giá trị trước CTNT cao hơn giá trị bình thường, sau CTNT có xu hướng giảm nhưng vẫn nằm trong giá trị bình thường. Sự sai khác ở nhóm STM có ý nghĩa thống kê (p < 0,05); nhóm BN STC không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Giá trị bình thường là 4,4 – 6,1mmol/l (80 – 110 mg/dl) [23].
3.2.3.4.Kali
Một sự thay đổi nhỏ nồng độ kali bên ngoài tế bào cũng có thể ảnh hưởng đáng kể đến hoạt động của thần kinh và cơ. Điều này đặc biệt đúng đối với cơ tim. Nồng độ kali trong máu thấp sẽ làm tăng hoạt tính của cơ tim( điều này gây ra loạn nhịp tim) . Ngược lại, nồng độ kali trong máu cao sẽ làm cho cơ tim giảm hoạt tính. Cả hai tình huống này đều có thể đưa đến ngừng tim trong một
số tình huống. Ở người bình thường, thức ăn có chứa kali hoặc thuốc chứa kali, không gây được tăng kali máu vì thận bài tiết kali một cách hiệu quả.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: trước CTNT của nhóm BN STM là 4,48 ± 0,67 mmol/l; nhóm BN STC là 6,88 ± 2,87 mmol. Nồng độ kali máu ở nhóm BN STC là nồng độ cần có chỉ định lọc máu; chỉ định lọc máu khi kali máu > 6,5 mmol/l [4], [39]. Sau CTNT nhóm BN STM là 4,64 ± 0,9 mmol/l (sau 1 tháng); 3,95 ± 0,98 mmol/l (sau 9 tháng); ở nhóm STC là 6,07 ± 2,28 mmol/l. Các giá trị kali máu sau CTNT giảm dần tới giá trị bình thường. Giá trị bình thường là 3,5 – 5,5 mmol/l (13,7 – 21,5 mg/dl) [6]
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận
Qua nghiên cứu 57 bệnh nhân suy thận chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa – Nghệ An chúng tôi rút ra kết luận:
1. Tình hình người bệnh đến điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa – Nghệ An
- Tỷ lệ người bị bệnh suy thận ở Miền núi bằng 26,31% ít hơn ở Đồng bằng 63,16%.
- Trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu: số BN STM là 30/57 (chiếm 52,63%); STC chiếm 47,37%.
- Độ tuổi hay gặp trong nhóm BN STM trong khoảng 40 – 59; trong STC ≥ 60 tuổi.
- Độ tuổi trung bình ở nhóm BN STM là 44,52 ± 13,81; nhóm STC 55,79 ± 18,3.
- Tỷ lệ nam/nữ trong nhóm BN STM là 1:1,31; trong nhóm BN STC bằng 2:1.
2. Các triệu chứng cơ năng thường gặp
* Trong STM: Chán ăn 100%, da xanh 90%, buồn nôn, nôn 53,34%
* Trong STC: Buồn nôn, nôn 100%, da xanh 100%, thiểu niệu 88,89%, chán
ăn 77,78%, phù 40,74%
3. Các chỉ số sinh lý – sinh hóa máu thường gặp trước CTNT
- HGB (g/l) giảm: Nhóm BN STM: 72,33 ± 20,51; nhóm BN STC 89,86 ± 36,17.
- WBC (×109/l) tăng: Nhóm BN STM: 6,39 ± 2,55; nhóm BN STC 13,61 ± 5,92.
- Creatinin tăng : Nhóm BN STM: 766,67 ± 298,1 (µmol/l); nhóm BN STC 903,75 ± 377,39 (µmol/l):
- Urê (mmol/l) tăng: Nhóm BN STM: 27,81 ± 7,68; nhóm BN STC 34,73 ± 10,78.
4. Diễn biến của người bệnh suy thận sau chạy thận nhân tạo
* Các triệu chứng cơ năng:
- Giảm nhiều nhất ở nhóm BN STC là đau đầu và phù (giảm 100%). - Giảm ít nhất ở nhóm BN STM là triệu chứng chán ăn (giảm 76,7%).
* Chỉ số sinh lý máu:
- Các chỉ số dòng hồng cầu (RBC, HGB, HCT) tăng; dòng bạch cầu (WBC, GRAN, LYM) giảm; số lượng tiểu cầu (PLT) tăng. Hầu hết sự tăng hay giảm đều có ý nghĩa thống kê (trừ LYM, GRAN (2 nhóm) và RBC, PLT của nhóm bệnh nhân STC và tiến gần giới hạn sinh lý bình thường của người Việt Nam. - U rê: Nhóm BN STM giảm 70,08%; nhóm BN STC giảm 71,12%.
- Creatinin: Nhóm BN STM giảm 24,11%; nhóm BN STC giảm 37,74%. - Glucose: Nhóm BN STM giảm 15,53%; nhóm BN STC giảm 24,13%. - K+: Nhóm BN STM giảm 11,83%; nhóm BN STC giảm 11,77%.
5. Hiệu quả của điều trị suy thận bằng phương pháp chạy thận nhân tạo
- Hiệu suất lọc máu ở nhóm BN STC là 71,13% (Kt/V = 1,24) cao hơn nhóm BN STM (70,08%).
Kiến nghị
Từ những kết quả đã thu được chúng tôi đề xuất kiến nghị như sau:
1. Những BN có dấu hiệu nghi ngờ bệnh thận – tiết niệu cần được thăm khám,
làm xét nghiệm để chẩn đoán bệnh và tìm nguyên nhân có biện pháp can thiệp sớm.
2. Những BN đã có bệnh thận – tiết niệu nếu có các triệu chứng mệt mỏi, buồn
nôn – nôn, thiếu máu, tăng huyết áp, thiểu niệu, vô niệu...cần được xét nghiệm để phát hiện suy thận giai đoạn sớm và điều trị tích cực các bệnh thận cấp tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO I. TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Hà Phan Hải An, Nguyễn Mạnh Tưởng, 2007. “Đánh giá tác dụng nồng độ canxi dịch lọc lên tình trạng tăng huyết áp trong quá trình lọc máu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ”, Tạp chí Nghiên cứu y học, 53 (5), tr. 13-17.
2. Vũ Triệu An, 1994. “Thử bàn về thể lực con người Việt Nam qua một số chỉ tiêu huyết học và miễn dịch học”, Bàn về đặc điểm sinh thể con người Việt Nam, Nxb Khoa học kỹ thuật, Hà Nội, tr. 53-66.
3. Nguyễn Văn Ba, 2010. Bệnh thận và thực đơn phòng chữa trị. Nxb Thanh Niên, Hà Nội.
4. Nguyễn Bách, 2007. Sổ tay thực hành thận nhân tạo. Nxb Y học, Hà Nội. 5. Bộ Y tế, 2003. Các giá trị sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ 90 thế
kỷ XX”. Nxb Y học, Hà Nội.
6. Bộ Y tế - Vụ khoa học và đào tạo, 2005. Hóa sinh lâm sàng. Nxb Y học, Hà Nội.
7. Phạm Văn Bùi, 2007. Các bệnh lý - Sinh lý bệnh thận niệu. Nxb Y học, Hà Nội.
8. Trần Văn Chất, 2008. Bệnh thận. Nxb Y học, Hà Nội.
9. Trần Văn Chất, 2010. Báo cáo hội thảo khoa học chuyên đề: “Chiến lược điều
trị suy thận mạn”. Hà Nội.
10. Đinh Thị Kim Dung, Đỗ Gia Tuyển, Đặng Đức Hảo, Trần Văn Chất và Nguyễn Kim Hạnh, 2001. “Đánh giá tác dụng của Eprex trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn chưa lọc máu chu kỳ”, Tạp chí Y học Việt Nam, 258- 259-260 (4-5-6), tr. 80-86.
11. Đinh Thị Kim Dung, Nguyễn Thị Hương, 2009. “Nghiên cứu hiệu quả điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn bằng Erythropoietin có bổ sung sắt qua đường tĩnh mạch”, Tạp chí Nghiên cứu y học, 62 (3), tr. 25-30.
12. Nguyễn Hữu Dũng, Hồ Lưu Châu, Phan Thế Cường, Lê Việt Thắng và Hoàng Trung Vinh, 2009. “Tăng Beta2-Microglobulin máu và rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ sử dụng quả lọc có hệ số siêu lọc cao”, Tạp chí Y học lâm sàng, (44), tr. 39-43.
13. Phan Văn Duyệt, Lê Nam Trà, 1996. “Một số vấn đề chung về phương pháp luận trong nghiên cứu một số chỉ tiêu sinh học”, Kết quả bước đầu nghiên cứu
một số chỉ tiêu sinh học người Việt Nam, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 13-16.
14. Phạm Tử Dương, Nguyễn Thế Khanh, 2001. Hóa nghiệm sử dụng trong lâm
sàng. Nxb Y học, Hà Nội.
15. Phạm Tử Dương, 2007. Bệnh tăng huyết áp. Nxb Y học, Hà Nội.
16. Lê Đức Hạnh, Trần Hồng Nghị, 2005. “Đánh giá hiệu quả điều trị hạ huyết áp ở một số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, chạy thận nhân tạo chu kỳ được điều trị tại khoa Nội Thận – Viện 108”, Tạp chí Y học thực hành, 514 (6), tr. 71-72.
17. Nguyễn Mạnh Hải, Đỗ Thị Bình, 2001. Sinh lý học. Nxb Y học, Hà Nội. 18. Nguyễn Như Hiền, Nguyễn Hồng Hạnh, 2008. Sinh lý người và động vật. Nxb giáo dục.
19. Hội tiết niệu Hà Nội, 1995. Bệnh học tiết niệu. Nxb Y học, Hà Nội.
20. Nguyễn Vĩnh Hưng, 2008. Bệnh thận nội khoa – Một số phương pháp chẩn
đoán và điều trị. Nxb Y học, Hà Nội.
21. Nguyễn Vĩnh Hưng, Nguyễn Bảo Ngọc, 2009. “Nghiên cứu bệnh lý xương ở bệnh nhân suy thận lọc máu bằng phương pháp chạy thận nhân tạo chu kỳ”, Tạp
chí Y học thực hành, 686 (11), tr. 8-11.
22. Nguyễn Vĩnh Hưng, 2010. “Nghiên cứu hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận lọc máu và không lọc máu sử dụng phối hợp thuốc chẹn calci và beta giao cảm”, Tạp chí Y học thực hành, 696 (1), tr. 75-79.
23. Nguyễn Thế Khanh, Phạm Tử Dương, 2007. Xét nghiệm lâm sàng. Nxb Y học, Hà Nội.
25. Phạm Gia Khải và cộng sự, 2003. “Tần suất tăng HA và các yếu tố nguy cơ ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam 2001-2002”, Tạp chí Tim Mạch học Việt Nam, (33), tr. 9-35.
26. Nguyễn Nguyên Khôi, 2000. “Đánh giá sử dụng lại bộ lọc thận tại khoa thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai”, Công trình nghiên cứu khoa học 1999 – 2000, Nxb Y học, 1, tr. 365-373.
27. Nguyễn Nguyên Khôi, Trần Văn Chất, 2001. “Thận nhân tạo”, Tài liệu đào
tạo chuyên đề thận học, Bệnh viện Bạch Mai, tr. 152-167.
28. Nguyễn Nguyên Khôi, 2009. Báo cáo hội nghị “Thận nhân tạo và chất lượng
trong lọc máu”. Thành phố Hồ Chí Minh.
29. Nguyễn Thy Khuê, 1999. “Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại mới của bệnh đái tháo đường”, Báo cáo hội nghị đái tháo đường – Nội tiết – Bệnh chuyển hóa
khu vực miền Trung lần 1 tại Huế, tr. 20-21.
30. Phạm Khuê, 2000. “Tăng huyết áp”, Bách khoa thư bệnh học, tập 1, Nxb từ điển Bách khoa, Hà Nội.
31. Hà Hoàng Kiệm, 2003. “Nghiên cứu tác dụng điều trị thiếu máu bằng
Erythropoietin lên hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ”, Tạp
chí Y học thực hành, 459 (9), tr. 62-65.
32. Lê Quang Long, 2009. Đồng hồ sinh học. Nxb giáo dục Việt Nam.
33. Đỗ Doãn Lợi và cs, 2001. “Sự thay đổi các chỉ số siêu âm Doppler tim trước và sau ca chạy thận nhân tạo”, Tạp chí Y học thực hành, 403 (10), tr.47-50.
34. Nguyễn Nghiêm Luật, 2007. Hóa sinh. Nxb Y học, Hà Nội
35. Đào Thị Mai Luyến, 2001. Nghiên cứu một số chỉ số sinh học của người Êđê
và Kinh định cư ở Đăk Lăk. Luận án tiến sĩ Y khoa, Học viện Quân Y, Hà Nội.
36. Trần Hồng Nghị, Chu Minh Hà, Lê Đức Hạnh, Hồ Sỹ Thống, Nguyễn Thị