CỦA NGƯỜI VIỆT NAM
1.6.1. Chỉ số sinh lý 1.6.1.1. Huyết áp
HA mà người ta thường gọi là áp lực máu trong động mạch. Áp lực máu có trong động mạch là do tim co bóp đẩy máu từ tâm thất trái vào hệ động mạch, đồng thời cũng do ảnh hưởng của lực co bóp thành mạch và kết quả là làm cho máu được lưu thông tới các tế bào để cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho nhu cầu của toàn cơ thể.
HA phụ thuộc vào lực bơm máu của tim, thể tích máu được bơm, kích thước cũng như độ đàn hồi của thành động mạch. HA liên tục thay đổi tùy theo hoạt động, nhiệt độ, chế độ ăn, cảm xúc, tư thế và sử dụng thuốc. HA là một chỉ tiêu để đánh giá chức năng toàn diện của tim mạch. Khi tim co bóp áp lực máu trong động mạch lớn nhất gọi là HA tâm thu (HA tối đa), khi tim nghỉ, áp lực đó ở mức thấp nhất, ta có HA tâm trương, còn gọi là HA tối thiểu [15].
Bảng 1.1: Bảng phân độ tăng huyết áp của WHO/ISH – 1999 ở người lớn tuổi
[24]
Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Bình thường 110 – 139 70 - 89
Tăng huyết áp độ I 140 – 159 90 – 99
Tăng huyết áp độ II 160 – 179 100 – 109
Tăng huyết áp độ III > 180 > 110
Bảng 1.2: Sự thay đổi huyết áp theo lứa tuổi [5]
Nhóm tuổi n HATT (mmHg) HATTr (mmHg) (X ± SD) (X ± SD) 25 – 34 1.456 113 ± 11 72 ± 8 35 – 44 1.122 114 ± 11 73 ± 7 45 – 54 515 116 ± 11 74 ± 7 55 – 64 334 118 ± 11 75 ± 7 65 - 74 235 121 ± 10 74 ± 8 ≥ 75 73 125 ± 9 76 ± 7
Người già có HA cao hơn so với người trẻ, thường từ 10 đến 20 mmHg. Tuy nhiên ở tuổi quá cao, khi thành động mạch bị lão hóa nhiều, giảm tính đàn hồi, động mạch trở nên cứng hơn thì có thể làm cho HATT tăng cao hơn và gây nên chứng HATT đơn thuần [15].
1.6.1.2. Đặc điểm sinh lý máu của người Việt Nam bình thường
Máu là một tổ chức của cơ thể thực hiện nhiều chức năng sinh lý quan trọng. Máu đi đến các cơ quan của cơ thể để đảm bảo sự tồn tại và liên kết hoạt động của tất cả các cơ quan với nhau và với môi trường bên ngoài. Chính vì vậy, máu ảnh hưởng đến hoạt động của các cơ quan trong cơ thể.
Máu được cấu tạo bởi một số loại tế bào khác nhau hay còn gọi là thành phần hữu hình (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) và huyết tương. Thành phần hữu hình chiếm đến 40% thể tích máu toàn bộ, huyết tương chiếm 60% thể tích còn lại của máu. Trong các tế bào máu thì hồng cầu chiếm số lượng chủ yếu, bạch cầu và tiểu cầu chiếm tỷ lệ thấp [2], [17].
Thành phần hóa học của máu phản ánh tình trạng sinh lý của cơ thể. Do vậy các xét nghiệm hóa sinh đóng vai trò quan trọng trên lâm sàng giúp cho việc chẩn đoán và tiên lượng bệnh [13], [34]. Trên lâm sàng, thành phần hữu hình thường phản ánh bằng khái niệm Hê ma tô crít (hematocrit), một xét nghiệm đơn giản để phát hiện thiếu máu. Tỷ lệ thể tích máu so với cơ thể thay đổi theo lứa tuổi và tình trạng sinh lý bệnh. Trẻ nhỏ có tỷ lệ này cao hơn người trưởng thành. Phụ nữa có thai tỷ lệ này cũng tăng hơn phụ nữ bình thường. Ở người trưởng thành phương Tây, thể tích máu trung bình vào khoảng 5 lít trong đó có 2,7 đến 3 lít huyết tương [14], [52], [53]. Diện tích bề mặt của các hồng cầu (rất quan trọng trong trao đổi khí) lớn gấp 2 000 lần diện tích da cơ thể.
* Dòng hồng cầu (HC)
- Số lượng hồng cầu: thường được ký hiệu là RBC (red blood cell) hay ở một số tờ kết quả xét nghiệm của Việt Nam thì được ghi là HC, là số lượng hồng
cầu có trong một đơn vị máu (thường là lít hay mm³). Đơn vị tính: Tera/lít (T/l = 1012/l).
- Nồng độ hemoglobin trong máu: thường được ký hiệu là HGB hay Hb (đơn vị tính bằng g/l hay g/dl), đo hàm lượng hemoglobin trong máu.
- Hematocrit - dung tích hồng cầu: thường được ký hiệu là HCT, đây là phần trăm thể tích của máu mà các tế bào máu (chủ yếu là hồng cầu) chiếm.
Bảng 1.3: Các giá trị bình thường của hồng cầu ở người Việt Nam [5]
Tuổi 18 - 59 60 - 80
Giới Nam Nữ Nam Nữ
n 4.673 3.035 38 36
RBC (T/l) 5,05 ± 0,38 4,66 ± 0,36 4,43 ± 0,36 4,38 ± 0,26
HGB (g/l) 151 ± 6 135 ± 5 141 ± 13 132 ± 8
HCT (g/l) 0,44 ± 0,03 0,41 ± 0,03 0,41 ± 0,03 0,37 ± 0,02 * Dòng bạch cầu (BC)
BC là các tế bào có nhân, hình dạng và kích thước rất khác nhau tùy từng loại. BC không phải chỉ lưu thông trong máu, mà nó còn có mặt ở nhiều nơi trong cơ thể: bạch huyết, dịch não tủy, hạch bạch huyết...BC giúp cơ thể chống lại các bệnh truyền nhiễm và các vật thể lạ trong máu; là một thành phần của hệ miễn dịch bao gồm BC trung tính, BC ưa acid, BC ưa base, tế bào Lympho và bạch cầu đơn nhân [52].
- WBC (white blood cell) (×109/l): là số lượng bạch cầu có trong một
đơn vị máu, được ký hiệu là. Trong 1 lít máu ngoại vi có 7×109 BC (nam), 6,2×109 BC (nữ), nhìn chung vào khoảng 5×109 – 9×109 BC (đối với người trưởng thành). Trẻ sơ sinh có số lượng BC rất cao 20×109 BC/1 lít máu ngoại vi.
Lúc 1 tuổi còn 10×109 BC. Từ 12 tuổi trở đi số lượng BC trở về ổn định bằng người trưởng thành.
- Công thức bạch cầu: là tỷ lệ phần trăm các loại bạch cầu trong máu. Sự
thay đổi tỷ lệ này cho nhiều ý nghĩa quan trọng.
+ GRA (Granulocyte) – Bạch cầu trung tính: là những tế bào trưởng thành ở trong máu tuần hoàn và có một chức năng quan trọng là thực bào [24].
+ Bạch cầu Lympho: Quá trình biệt hóa các tế bào gốc Lympho xuất phát từ tế bào gốc tạo máu đa năng trong tủy xương tạo ra tiền tế bào Lympho T và tiền tế bào Lympho B. Các tiền tế bào Lympho T đến tuyến ức để được huấn luyện tạo nên các tế bào Lympho T trưởng thành. Các tiền tế bào Lympho B tiếp tục được huấn luyện ở tủy xương (các tháng giữa thai kỳ nó được huấn luyện tại gan) để tạo nên các Lympho B trưởng thành. Sau khi huấn luyện, các Lympho T và Lympho B theo dòng tuần hoàn đến các tổ chức bạch huyết khắp cơ thể. Từ các tổ chức bạch huyết, bạch cầu Lympho vào hệ tuần hoàn liên tục theo dòng bạch huyết. Sau vài giờ, chúng xuyên mạch vào tổ chức rồi vào dòng bạch huyết để trở về tổ chức bạch huyết hoặc máu lần nửa rồi lần nữa...Các bạch cầu Lympho có thời gian sống hàng tuần, hàng tháng hoặc thậm chí hàng năm tùy thuộc nhu cầu cơ thể [17].
Bảng 1.4: Các giá trị bình thường của bạch cầu ở người Việt Nam [5]
Tuổi 18 - 59 60 - 80
Giới Nam Nữ Nam Nữ
n 4.945 3.326 38 36
WBC (g/l) 8,0 ± 2,0 8,1 ± 2,0 6,1 ± 0,8 6,1 ± 1,2 GRA (%) 57,4 ± 8,4 57,4 ± 8,1 64,7 ± 7,0 61,7 ± 7,0 LYM (%) 35,0 ± 7,2 35,6 ± 6,4 30,5 ± 7,0 32,3 ±8,0
* Dòng tiểu cầu (TC)
Tiểu cầu là những thể nhỏ, hình dáng không ổn định, không có nhân, đường kính từ 2 - 4 µm, số lượng 200.000 - 400.000/mm3 máu.
Số lượng TC – PLT (Platelet) bình thường là 150×1012 – 400×1012.
Chức năng chính của tiểu cầu: Tiểu cầu giải phóng tromboplastin để gây
đông máu. Tiểu cầu còn có đặc tính ngưng lại thành cục khi gặp vật thô ráp và vật lạ, nhờ đó góp phần đóng các vết thương. Khi vỡ, tiểu cầu giải phóng serotonin gây co mạch để cầm máu [24], [52].
Bảng 1.5. Các giá trị bình thường của tiểu cầu ở người Việt Nam [5]
Tuổi 18 - 59 60 - 80
Giới Nam Nữ Nam Nữ
n 4.945 3.326 38 36
PLT (g/l) 263 ± 61 274 ± 63 233 ± 48 267 ± 63
1.6.2. Đặc điểm sinh hóa máu của người Việt Nam bình thường
1.6.2.1. Urê máu
Urê được tổng hợp ở gan từ CO2, NH3, ATP. CO2 là sản phẩm thoái hóa của protid.
Ở người trưởng thành, khỏe mạnh nồng độ urê máu là 2,5 – 6,7 mmol/l (0,15 – 0,40 g/l), ở người trên 60 tuổi nồng độ urê máu là 2,9 - 8,2 mmol/l (8 - 23 mg/dl). Nồng độ này thấp hơn rõ rệt ở trẻ em và phụ nữ có thai. Ở nam giới cao hơn nữ giới [6], [23], [34].
1.6.2.2. Creatinin máu
Creatinin là một chất hoá học được thoái hoá từ chuyển hoá của cơ. Creatinine được sản xuất từ creatine, một phân tử rất quan trọng trong việc tạo năng lượng của cơ. Gần 2% creatine trong cơ thể được biến đổi thành creatinine mỗi ngày. Creatinine được vận chuyển trong máu đến thận. Thận sẽ lọc creatinine và thải nó ra ngoài theo nước tiểu.
Bình thường creatinine trong máu khoảng 0,8 - 1,2 mg/dl (70 – 130 µmol/l) [6], [34].
Glucose là nguồn cung cấp năng lượng chính cho tế bào của cơ thể. Nhiều tế bào (ví dụ tế bào não và tế bào hồng cầu), hoàn toàn phụ thuộc vào glucose máu như là nguồn năng lượng chính. Mặt khác, não đòi hỏi nồng độ glucose trong máu ổn định để duy trì chức năng bình thường của não. Nồng độ glucose trong máu thấp hơn 30 mg/dl hoặc trên 300 mg/dl có thể gây ra lú lẫn hoặc hôn mê. Người bình thường nồng độ glucose máu toàn phần thay đổi trong khoảng 4,4 – 6,1 mmol/l (80 – 110 mg/dl). Nếu glucose máu vượt quá ngưỡng thận > 8,9 – 10 mmol/l (> 160 – 180 mg/dl) sẽ xuất hiện glucose trong nước tiểu. Giới hạn bình thường là < 7 mmol/l [23].
1.6.2.4. Kali máu
Nồng độ kali trong máu được kiểm soát bởi hormon aldosterone, hormone này làm tăng bài tiết Kali. Aldosterone được bài tiết từ tuyến thượng thận khi nồng độ kali trong máu cao. Toan chuyển hoá ( ví dụ tiểu đường không kiểm soát được), kiềm chuyển hoá ( ví dụ do ói mữa) có thể ảnh hưởng đến nồng độ kali trong máu, vì ion này ra vào tế bào dễ dàng để trao đổi với ion H+. Chẳng hạn, trong toan chuyển hoá, thì ion H+ vào trong tế bào trao đổi với ion K+ ra ngoài tế bào.
Kali máu ở người bình thường nằm trong khoảng 3,5 – 5,5 nmol/l (13,7 – 21,5 mg/dl) [6].
Chương 2. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 57 bệnh nhân suy thận cấp và suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị bằng phương pháp chạy thận nhân tạo tại khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa - Nghệ An.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa - Nghệ An.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Đề tài được tiến hành nghiên cứu hồi cứu từ tháng 09/2009 đến tháng 03/2010 và sau đó tiến hành nghiên cứu tiến cứu từ tháng 04/2010 đến tháng 09/2010.
2.4. Tư liệu dùng cho nghiên cứu
- Máy thận nhân tạo có hệ thống siêu lọc kiểm soát tự động.
- Nước RO cho TNT được lọc bằng máy RO – 100 được tiệt trùng bằng tia cực tím.
- Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU 600. - Máy xét nghiệm huyết học Cell_DYN 1700. - Huyết áp cơ (Adult cuff, Tokyo – Japan).
2.5. Phương pháp nghiên cứu 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU
2.5.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn có chủ định, không ngẫu nhiên. Mẫu được chọn phải đồng đều và phù hợp với các tiêu chí đặt ra.
CHỌN MẪU n = 57
CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG (Da xanh, nhức đầu,
chán ăn, phù, Xuất huyết tiêu hóa,
buồn nôn, khó thở, thiểu niệu, vô niệu) CÁC CHỈ SỐ SINH LÝ (Huyết áp (mmHg), RBC, HGB, HCT, WBC, LYM, GRA, PLT) Đánh giá các chỉ số
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA (Urê, Creatinin, K+, Đường huyết) Hỏi bệnh, thăm khám
Đo HA, lấy mẫu máu và phân tích Nhóm BN STM Nhóm BN STC
2.5.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Đối với STC: lấy tất cả các bệnh nhân STC có điều trị bằng phương pháp CTNT.
- Đối với STM: lấy các bệnh nhân được CTNT trong 9 tháng tính tới thời điểm kết thúc nghiên cứu.
+ Chọn bệnh nhân suy thận: dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
Về lâm sàng: bệnh nhân có tiền sử bệnh thận cũ, nay có hiện tượng phù, thiểu niệu hoặc vô niệu, có biểu hiện thiếu máu, THA...
Về cận sàng: Urê máu cao, creatinin máu cao...
- Chẩn đoán STM dựa vào tiêu chuẩn của Barry M., Brenner [60], [61]. - Chẩn đoán giai đoạn STM dựa theo tiêu chuẩn của Nguyễn Văn Xang năm 1996 [54].
Bảng 2.1. Phân loại mức độ suy thận và chỉ định điều trị
Mức độ suy thận Creatinin máu (mg/l) Creatinin máu (mmol/l) Chỉ định điều trị Bình thường 0,8 – 1,2 70 - 130 Bảo tồn Suy thận độ I < 1,5 < 130 Bảo tồn Suy thận độ II 1,5 – 3,4 130 – 299 Bảo tồn
Suy thận độ IIIa 3,5 – 5,9 300 – 499 Bảo tồn
Suy thận độ IIIb 6,0 – 10 500 – 900 Lọc máu
Suy thận độ IV > 10 > 900 Lọc máu bắt buộc hoặc ghép thận
- Chẩn đoán STC: chẩn đoán xác định vào nguyên nhân cấp tính (uống mật cá trắm, viêm cầu thận cấp, ngộ độc kim loại nặng, viêm cầu thận cấp) dẫn tới thiểu niệu, vô niệu, urê, creatinin, K+ tăng...; chẩn đoán phân biệt với đợt cấp của STM; chẩn đoán thể bệnh (STC chức năng, STC thực tổn, STC do cơ giới) [8], [19].
2.5.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại trừ các bệnh nhân STM có kèm theo các bệnh sau: + Bệnh nhân có tiền sử đái đường hoặc giảm dung nạp glucoza.
+ Sử dụng bất kỳ một loại thuốc hay chất có khả năng chống oxy hóa (như vitamin A, C, E, Rutin C...) cách thời điểm lấy máu < 1 tuần.
+ Được truyền máu cách thời điểm lấy máu < 2 tháng. + Bệnh nhân đang mang thai, trẻ em dưới 15 tuổi. + Các bệnh nội tiết kèm theo...
2.5.3. Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án được thiết kế sẵn.
Trước chạy thận nhân tạo lấy 1 lần. Còn sau chạy thận nhân tạo:
+ Đối với bệnh nhân suy thận mạn: Sau 1 tháng chạy thận nhân tạo
đánh giá 1 lần.
+ Đối với bệnh nhân suy thận cấp: Sau chạy thận nhân tạo lần nào thì
đánh giá ngay trong 24h.
2.5.3.1. Phương pháp hỏi bệnh, thăm khám + Tuổi, giới, dân tộc, địa phương.
+ Bị bệnh thận lần đầu cách đây bao lâu.
+ Các triệu chứng cơ năng khác như: Da xanh, đau đầu, hoa mắt chóng mặt, chán ăn, buồn nôn, phù, đau ngực, khó thở, thiểu niệu, vô niệu, xuất huyết tiêu hóa.
* Huyết áp được đo bằng máy huyết áp cơ (Adult cuff, Tokyo – Japan). Đơn vị đo: mmHg.
- Ở trạng thái yên tĩnh đo ở tư thế nằm, huyết áp được xác định 2 lần, nếu kết quả 2 lần khác nhau thì cho đối tượng nghỉ sau 10 phút, rồi sau đó đo lại.
- Sau CTNT tiến hành đo lại huyết áp.
- Lấy mẫu máu và đưa vào phân tích trên máy phân tích tự động AU 600, Cell_DYN 1700. Máu được lấy bằng những dụng cụ chuyên dùng để lấy vừa đủ lượng máu cần thiết như: Xilanh (loại 5ml/cc, loại 3ml/cc).
2.5.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá
Đánh giá dựa vào mức độ bình thường theo hằng số sinh lý bình thường của người Việt Nam.
* Xác định các trị số bình thường chỉ số huyết học
- RBC (×109/l) giới hạn bình thường là: 4 – 5,8 (nam); 3,9 – 5,4 (nữ) - HGB (g/l) giới hạn bình thường là: 140 – 160 (nam); 125 – 145 (nữ) - HCT (%) giới hạn bình thường là: 34 – 44% (nam); 37 – 48% (nữ)
- WBC (×109/l) giới hạn bình thường là: 4 – 10 - LYM (%) giới hạn bình thường là: 20% - 25% - GRA (%) giới hạn bình thường là: 60% - 66% - PLT (×109/l) giới hạn bình thường là: 150 – 400
* Các chỉ số sinh hóa của người bình thường:
+ Urê: Ở người trưởng thành, khỏe mạnh nồng độ urê máu là 2,5 – 6,7 mmol/l (0,15 – 0,40 g/l), ở người trên 60 tuổi nồng độ urê máu là 2,9 - 8,2