1.6.2.1. Urê máu
Urê được tổng hợp ở gan từ CO2, NH3, ATP. CO2 là sản phẩm thoái hóa của protid.
Ở người trưởng thành, khỏe mạnh nồng độ urê máu là 2,5 – 6,7 mmol/l (0,15 – 0,40 g/l), ở người trên 60 tuổi nồng độ urê máu là 2,9 - 8,2 mmol/l (8 - 23 mg/dl). Nồng độ này thấp hơn rõ rệt ở trẻ em và phụ nữ có thai. Ở nam giới cao hơn nữ giới [6], [23], [34].
1.6.2.2. Creatinin máu
Creatinin là một chất hoá học được thoái hoá từ chuyển hoá của cơ. Creatinine được sản xuất từ creatine, một phân tử rất quan trọng trong việc tạo năng lượng của cơ. Gần 2% creatine trong cơ thể được biến đổi thành creatinine mỗi ngày. Creatinine được vận chuyển trong máu đến thận. Thận sẽ lọc creatinine và thải nó ra ngoài theo nước tiểu.
Bình thường creatinine trong máu khoảng 0,8 - 1,2 mg/dl (70 – 130 µmol/l) [6], [34].
Glucose là nguồn cung cấp năng lượng chính cho tế bào của cơ thể. Nhiều tế bào (ví dụ tế bào não và tế bào hồng cầu), hoàn toàn phụ thuộc vào glucose máu như là nguồn năng lượng chính. Mặt khác, não đòi hỏi nồng độ glucose trong máu ổn định để duy trì chức năng bình thường của não. Nồng độ glucose trong máu thấp hơn 30 mg/dl hoặc trên 300 mg/dl có thể gây ra lú lẫn hoặc hôn mê. Người bình thường nồng độ glucose máu toàn phần thay đổi trong khoảng 4,4 – 6,1 mmol/l (80 – 110 mg/dl). Nếu glucose máu vượt quá ngưỡng thận > 8,9 – 10 mmol/l (> 160 – 180 mg/dl) sẽ xuất hiện glucose trong nước tiểu. Giới hạn bình thường là < 7 mmol/l [23].
1.6.2.4. Kali máu
Nồng độ kali trong máu được kiểm soát bởi hormon aldosterone, hormone này làm tăng bài tiết Kali. Aldosterone được bài tiết từ tuyến thượng thận khi nồng độ kali trong máu cao. Toan chuyển hoá ( ví dụ tiểu đường không kiểm soát được), kiềm chuyển hoá ( ví dụ do ói mữa) có thể ảnh hưởng đến nồng độ kali trong máu, vì ion này ra vào tế bào dễ dàng để trao đổi với ion H+. Chẳng hạn, trong toan chuyển hoá, thì ion H+ vào trong tế bào trao đổi với ion K+ ra ngoài tế bào.
Kali máu ở người bình thường nằm trong khoảng 3,5 – 5,5 nmol/l (13,7 – 21,5 mg/dl) [6].
Chương 2. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 57 bệnh nhân suy thận cấp và suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị bằng phương pháp chạy thận nhân tạo tại khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa - Nghệ An.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa - Nghệ An.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Đề tài được tiến hành nghiên cứu hồi cứu từ tháng 09/2009 đến tháng 03/2010 và sau đó tiến hành nghiên cứu tiến cứu từ tháng 04/2010 đến tháng 09/2010.
2.4. Tư liệu dùng cho nghiên cứu
- Máy thận nhân tạo có hệ thống siêu lọc kiểm soát tự động.
- Nước RO cho TNT được lọc bằng máy RO – 100 được tiệt trùng bằng tia cực tím.
- Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU 600. - Máy xét nghiệm huyết học Cell_DYN 1700. - Huyết áp cơ (Adult cuff, Tokyo – Japan).
2.5. Phương pháp nghiên cứu 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU
2.5.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn có chủ định, không ngẫu nhiên. Mẫu được chọn phải đồng đều và phù hợp với các tiêu chí đặt ra.
CHỌN MẪU n = 57
CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG (Da xanh, nhức đầu,
chán ăn, phù, Xuất huyết tiêu hóa,
buồn nôn, khó thở, thiểu niệu, vô niệu) CÁC CHỈ SỐ SINH LÝ (Huyết áp (mmHg), RBC, HGB, HCT, WBC, LYM, GRA, PLT) Đánh giá các chỉ số
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA (Urê, Creatinin, K+, Đường huyết) Hỏi bệnh, thăm khám
Đo HA, lấy mẫu máu và phân tích Nhóm BN STM Nhóm BN STC
2.5.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Đối với STC: lấy tất cả các bệnh nhân STC có điều trị bằng phương pháp CTNT.
- Đối với STM: lấy các bệnh nhân được CTNT trong 9 tháng tính tới thời điểm kết thúc nghiên cứu.
+ Chọn bệnh nhân suy thận: dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
Về lâm sàng: bệnh nhân có tiền sử bệnh thận cũ, nay có hiện tượng phù, thiểu niệu hoặc vô niệu, có biểu hiện thiếu máu, THA...
Về cận sàng: Urê máu cao, creatinin máu cao...
- Chẩn đoán STM dựa vào tiêu chuẩn của Barry M., Brenner [60], [61]. - Chẩn đoán giai đoạn STM dựa theo tiêu chuẩn của Nguyễn Văn Xang năm 1996 [54].
Bảng 2.1. Phân loại mức độ suy thận và chỉ định điều trị
Mức độ suy thận Creatinin máu (mg/l) Creatinin máu (mmol/l) Chỉ định điều trị Bình thường 0,8 – 1,2 70 - 130 Bảo tồn Suy thận độ I < 1,5 < 130 Bảo tồn Suy thận độ II 1,5 – 3,4 130 – 299 Bảo tồn
Suy thận độ IIIa 3,5 – 5,9 300 – 499 Bảo tồn
Suy thận độ IIIb 6,0 – 10 500 – 900 Lọc máu
Suy thận độ IV > 10 > 900 Lọc máu bắt buộc hoặc ghép thận
- Chẩn đoán STC: chẩn đoán xác định vào nguyên nhân cấp tính (uống mật cá trắm, viêm cầu thận cấp, ngộ độc kim loại nặng, viêm cầu thận cấp) dẫn tới thiểu niệu, vô niệu, urê, creatinin, K+ tăng...; chẩn đoán phân biệt với đợt cấp của STM; chẩn đoán thể bệnh (STC chức năng, STC thực tổn, STC do cơ giới) [8], [19].
2.5.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại trừ các bệnh nhân STM có kèm theo các bệnh sau: + Bệnh nhân có tiền sử đái đường hoặc giảm dung nạp glucoza.
+ Sử dụng bất kỳ một loại thuốc hay chất có khả năng chống oxy hóa (như vitamin A, C, E, Rutin C...) cách thời điểm lấy máu < 1 tuần.
+ Được truyền máu cách thời điểm lấy máu < 2 tháng. + Bệnh nhân đang mang thai, trẻ em dưới 15 tuổi. + Các bệnh nội tiết kèm theo...
2.5.3. Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án được thiết kế sẵn.
Trước chạy thận nhân tạo lấy 1 lần. Còn sau chạy thận nhân tạo:
+ Đối với bệnh nhân suy thận mạn: Sau 1 tháng chạy thận nhân tạo
đánh giá 1 lần.
+ Đối với bệnh nhân suy thận cấp: Sau chạy thận nhân tạo lần nào thì
đánh giá ngay trong 24h.
2.5.3.1. Phương pháp hỏi bệnh, thăm khám + Tuổi, giới, dân tộc, địa phương.
+ Bị bệnh thận lần đầu cách đây bao lâu.
+ Các triệu chứng cơ năng khác như: Da xanh, đau đầu, hoa mắt chóng mặt, chán ăn, buồn nôn, phù, đau ngực, khó thở, thiểu niệu, vô niệu, xuất huyết tiêu hóa.
* Huyết áp được đo bằng máy huyết áp cơ (Adult cuff, Tokyo – Japan). Đơn vị đo: mmHg.
- Ở trạng thái yên tĩnh đo ở tư thế nằm, huyết áp được xác định 2 lần, nếu kết quả 2 lần khác nhau thì cho đối tượng nghỉ sau 10 phút, rồi sau đó đo lại.
- Sau CTNT tiến hành đo lại huyết áp.
- Lấy mẫu máu và đưa vào phân tích trên máy phân tích tự động AU 600, Cell_DYN 1700. Máu được lấy bằng những dụng cụ chuyên dùng để lấy vừa đủ lượng máu cần thiết như: Xilanh (loại 5ml/cc, loại 3ml/cc).
2.5.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá
Đánh giá dựa vào mức độ bình thường theo hằng số sinh lý bình thường của người Việt Nam.
* Xác định các trị số bình thường chỉ số huyết học
- RBC (×109/l) giới hạn bình thường là: 4 – 5,8 (nam); 3,9 – 5,4 (nữ) - HGB (g/l) giới hạn bình thường là: 140 – 160 (nam); 125 – 145 (nữ) - HCT (%) giới hạn bình thường là: 34 – 44% (nam); 37 – 48% (nữ)
- WBC (×109/l) giới hạn bình thường là: 4 – 10 - LYM (%) giới hạn bình thường là: 20% - 25% - GRA (%) giới hạn bình thường là: 60% - 66% - PLT (×109/l) giới hạn bình thường là: 150 – 400
* Các chỉ số sinh hóa của người bình thường:
+ Urê: Ở người trưởng thành, khỏe mạnh nồng độ urê máu là 2,5 – 6,7 mmol/l (0,15 – 0,40 g/l), ở người trên 60 tuổi nồng độ urê máu là 2,9 - 8,2 mmol/l (8 - 23 mg/dl)
+ Creatinin (µmol/l): 0,8 - 1,2 mg/dl (70 – 130 µmol/l) + Glucose: 4,4 – 6,1 mmol/l (80 – 110 mg/dl) + K+: 3,5 – 5,5 nmol/l (13,7 – 21,5 mg/dl) * Chỉ số Kt/V và URR - Chỉ số Kt/V= Ln Ct Co
Chỉ số Kt/V còn gọi là độ thanh thải từng phần urê, trong đó: K: độ lọc urê của bộ lọc
V: Khối lượng nước toàn thể của bệnh nhân: bằng 60% trọng lượng bệnh nhân khi kết thúc lọc máu là thể tích khuếch tán urê.
C0: Nồng độ u rê máu trước lọc Ct: Nồng độ urê sau lọc
- Chỉ số URR (Urea Reduction Ratio) (hoặc là PRU – Pourcentage de resduction de I’ urée) – tỷ lệ giảm urê trước và sau buổi lọc.
URR =
Co Ct
Co− × 100
2.5.4. Các kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu
2.5.4.1. Kỹ thuật lọc máu
- Sử dụng phương pháp lọc máu thường qui (Hemodialysis).
- Đặt Kt/V = 1,2 với thời gian 4 giờ/cuộc lọc và 3 lần/tuần (đối với STM). - Lưu lượng máu (Qb): 200 – 250 ml/phút được đặt ra cụ thể cho từng bệnh nhân để đạt hiệu suất lọc máu đặt ra [70].
- Lưu lượng dịch (Qd): 500 ml/phút. - Dịch lọc: Bicarbonate.
- Thuốc chống đông: Heparine liều 120 – 150 UI/Kg, dùng theo phương pháp liên tục.
2.5.4.2. Kỷ thuật rửa, sử dụng lại quả lọc thận
- Áp dụng quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế, theo phương pháp thủ công với dung dịch tiệt trùng là Formalin 2 – 4%.
2.5.4.3. Kỹ thuật lấy máu xét nghiệm: không truyền dịch, máu trong cuộc lọc có xét nghiệm.
- Lấy máu trước lọc: Lấy 1,5 ml máu qua kim chọc đường động mạch ngay trước khi kết nối với máy thận,
- Lấy mẫu máu sau lọc: Theo phương pháp lấy máu dòng chậm [70]. 2.5.5. Phương pháp đọc và phân tích tài liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê sinh học với sự hỗ trợ của phần mềm Microsoft Ecxel 2003 và SPSS for window 13.0.
2.5.7. Khống chế sai số và khắc phục yếu tố nhiễu
+ Thống kê có chọn lọc các đối tượng vào nghiên cứu.
+ Xây dựng bệnh án mẫu nghiên cứu phù hợp để cập nhật số liệu.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tình hình bệnh nhân suy thận đến chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện
Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An
3.1.1.1. Phân theo giới
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh suy thận theo giới Nhận xét:
- Tỷ lệ nữ/nam trong nhóm BN STM = 1,31:1 - Tỷ lệ nam/nữ trong nhóm BN STC = 2:1
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân suy thận theo độ tuổi
Nhận xét:
- STC thường gặp ở độ tuổi ≥ 60 chiếm 19,3%; STM thường gặp ở độ tuổi 40 – 59 chiếm 33,33%.
- Tuổi trung bình trong nghiên cứu STC là 55,79 ± 18,30 tuổi (trẻ nhất là 21 tuổi và cao nhất là 74 tuổi), cao hơn trong STM (44,52 ± 13,81). Tuổi trung bình trong nghiên cứu chung bằng 50,16 ± 15,76.
3.1.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa bàn dân cư
Nhận xét:
- Tỷ lệ người từ vùng Đồng bằng đến điều trị là 63,1%; tỷ lệ người từ miền núi là 26,4%.
3.1.2. Chỉ số huyết áp và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân suy thận
trước và sau CTNT
3.1.2.1. Huyết áp
Chỉ số huyết áp của 2 nhóm BN STM và STC được thể hiện ở bảng 3.1 và biểu đồ 3.4.
Bảng 3.1: Chỉ số huyết áp trung bình của 2 nhóm bệnh nhân STM và STC trước và sau CTNT
Nhóm bệnh Suy thận mạn Suy thận cấp
HA (mmHg) HATT HATTr HATT HATTr
Trước CTNT ± 25,54171,38 ± 15,65103,45 ± 30,46124,44 80,00 ± 11,18 Sau CTNT 139,4 ± 14,00 80,90 ± 9,10 102,22 ± 23,33 64,44 ± 13,33 PT - S p > 0,05 P < 0,05
Biểu đồ 3.4: Huyết áp của nhóm bệnh nhân STC trước và sau CTNT Nhận xét:
- Nhìn chung chỉ số HA ở cả 2 nhóm BN có xu hướng giảm sau CTNT. - Sự sai khác không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 ở nhóm BN STM và có ý nghĩa thông kê p < 0,05 ở nhóm BN STC.
3.1.2.2. Các triệu chứng cơ năng
Sự biến đổi các triệu chứng cơ năng của 2 nhóm BN STM và STC CTNT được thể hiện ở biểu đồ 3.5 và bảng 3.2.
Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng cơ năng của nhóm bệnh nhân STM trước và sau CTNT
Nhận xét:
- Các biểu hiện bệnh có xu hướng giảm dần sau CTNT. Giảm lớn nhất là biểu hiện chán ăn: sau 1 tháng giảm còn 50 %, sau 9 tháng còn 6,67 %.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Bảng 3.2: Một số triệu chứng cơ năng của bệnh nhân STC trước CTNT
Thời gian CTNT Biểu hiện Trước CTNT Sau CTNT P T - S n % n % Thiểu niệu 24 88,89 4 14,81 < 0,05 Vô niệu 2 7,41 1 3,70
Xuất huyết tiêu hóa 2 7,41 0 0,00
Đau đầu 4 14,81 0 0,00
Chán ăn 21 77,78 2 7,41
Buồn nôn – nôn 27 100,00 3 11,11
Phù 11 40,74 0 0,00
Khó thở 8 29,63 1 3,70
Nhận xét:
- Các biểu hiện thường gặp là da xanh (100%); buồn nôn – nôn (100%); thiểu niệu (88,89 %).
- Các biểu hiện ít gặp nhất là vô niệu và thiểu niệu: 7,41 %.
- Các biểu hiện sau CTNT giảm mạnh, đặc biệt là biểu hiện xuất huyết tiêu hóa; đau đầu; phù giảm xuống 0 %.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
3.1.2.3. So sánh một số triệu chứng cơ năng sau CTNT ở 2 nhóm bệnh nhân STM và STC
Các triệu chứng cơ năng sau CTNT của 2 nhóm BN STM (sau 9 tháng CTNT) và STC được thể hiện ở biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.6: Một số triệu chứng cơ năng sau CTNT của 2 nhóm bệnh nhân STM và STC
- Nhìn chung các biểu hiện sinh lý của 2 nhóm BN sau CTNT có xu hướng giảm. Tuy nhiên, ở nhóm STC sự thay đổi là rất lớn. Đặc biệt ở các biểu hiện như phù và đau đầu sau CTNT giảm còn 0%.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.3. Các chỉ số sinh lý máu của bệnh nhân suy thận chạy thận nhân tạo
Sự thay đổi các chỉ số sinh lý máu của BN ST CTNT được thể hiện ở bảng 3.3; 3.4; 3.5; 3.6 và biểu đồ 3.7.
3.1.3.1. Hồng cầu
Bảng 3.3: Chỉ số hồng cầu của bệnh nhân STM trước và sau CTNT
HC (X ± SD) Trước CTNT Sau 1 tháng CTNT Sau 9 tháng CTNT P0-1 P0-9 RBC(T/l) 2,80 ± 0,80 2,98 ± 0,75 3,28 ± 0,71 p < 0,05 p < 0,001 Tăng 6,43% Tăng 17,14% HGB(g/l) 72,33 ± 20,51 76,29 ± 18,13 90,06 ± 24,67 P > 0,05 p < 0,001 Tăng 5,47% Tăng 24,51% HCT (%) 23,00 23,95 27,29 p > 0,05 p < 0,001 Tăng 4,13% Tăng 18,65%
P0-1: So sánh trước CTNT và sau CTNT 1 tháng; P0-9: So sánh trước CTNT và sau
1 năm CTNT
Nhận xét:
- Sau CTNT chỉ số dòng hồng cầu của nhóm BN STM có xu hướng tăng lên.
- Sau 1 tháng CTNT chỉ số dòng hồng cầu của nhóm BN STM tăng không đáng kể. Tăng mạnh nhất là số lượng hồng cầu (RBC) tăng 6,43% với p < 0,05.
- Sau 9 tháng CTNT chỉ số dòng hồng cầu tăng nhanh. Tăng mạnh nhất là chỉ số HGB (tăng 24,51%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Bảng 3.4: Chỉ số hồng cầu của bệnh nhân STC trước và sau CTNT
HC (X ± SD) Trước CTNT (X ± SD) Sau CTNT (X ± SD) PT - S RBC (T/l) 3,32 ± 1,08 3,61 ± 1,07 P > 0,05 Tăng 8,73% HGB (g/l) 89,86 ± 36,07 101,64 ± 45,59 P < 0,05 Tăng 13,09% HCT (%) 27,19 ± 10,21 31,51 ± 13,57 P < 0,05 Tăng 15,9% PT-S: So sánh trước CTNT và sau CTNT Nhận xét:
- Chỉ số hồng cầu của nhóm BN STC tăng lên sau điều trị.
- Tăng mạnh nhất là chỉ số HCT (tăng 15,9%). Sự sai khác có ý nghĩa