bệnh nhân suy thận trước và sau CTNT
3.2.2.1. Thiếu máu ở bệnh nhân ST
- Biểu hiện lâm sàng
Ở bệnh nhân STM do tổn thương nhu mô thận mạn tính nên thận không sản xuất đủ Erythropoietin do đó không kích thích được tủy xương sản xuất hồng cầu. Vì vậy, người ST giai đoạn cuối bao giờ cũng thiếu máu, hậu quả là chất lượng cuộc sống giảm mặc dù được lọc máu chu kỳ.
Ngày nay nhờ kỹ thuật tái tạo gen, người ta đã sản xuất được Erythropoietin (rHu – EPO = recombinant human erythropoietin). Việc sử dụng rHu –EPO để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM trước và trong khi lọc máu chu kỳ có khả năng đưa hemoglobin lên đến mức gần bình thường hoặc bình thường [11].
Thiếu máu nghĩa là giảm lượng hồng cầu xuống dưới mức bình thường dẫn đến việc giảm Hemoglobin cung cấp oxy đến các tế bào [3]. Đến giai đoạn cuối số lượng hồng cầu chỉ khoảng 1,5 T/l, huyết sắc tố chỉ khoảng 50 – 60 g/l
và hematocrit dưới 0,2 lít/lít. Thiếu máu có liên quan đến mức độ ST. ST càng nặng, thiếu máu càng nhiều. Nguyên nhân của thiếu máu một phần là do sự thiếu hụt EPO, một hormon có tác dụng kích thích tủy xương tăng sinh hồng cầu non và kích thích hồng cầu non trở thành hồng cầu trưởng thành [55], [56]. Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu như: da xanh, niêm mạc nhợt, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, nôn...[8].
- Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm BN STM số bệnh nhân có biểu hiện của da xanh, niêm mạc nhợt là 27/30 bệnh nhân (90%) thấp hơn nghiên cứu của Đinh Thị Kim Dung [11] (17/17 = 100%). Có lẽ do số bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu chủ yếu là bệnh nhân ST độ III; sau CTNT số bệnh nhân STM có biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt giảm xuống còn 4/30 bệnh nhân (13,33%).
- Chán ăn là triệu chứng cơ năng không đặc hiệu và chủ quan của BN. Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm BN STM biểu hiện chán ăn là 30/30 bệnh nhân (100%) phù hợp với Đinh Thị Kim Dung [11] (100%); sau CTNT biểu hiện chán ăn giảm còn 23,33% (7/30 bệnh nhân). Kết quả của chúng tôi cao hơn của Đinh Thị Kim Dung [11] (không bệnh nhân có biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt, chán ăn sau CTNT). Có thể do hiệu quả sử dụng thuốc điều trị thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp. Chán ăn và chế độ ăn kiêng giảm đạm là nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở BN STM [57], [59].
- Biểu hiện đau đầu, hoa mắt, chóng mặt trước CTNT là 7/30 BN (23,33%); sau CTNT còn 2/30 BN (6,67%). Biểu hiện đau ngực, khó thở trước CTNT là 6/30 BN (26,32%), sau CTNT là 2/30 BN (6,67%). So với kết quả của Hà Hoàng Kiệm [31] (trước CTNT 75% BN có biểu hiện đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, 54,2% BN có biểu hiện đau ngực, khó thở; sau CTNT 25% BN có biểu hiện đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, 16,7% BN có biểu hiện đau ngực, khó thở) thì kết quả của chúng tôi thấp hơn. Có lẽ do trong nghiên cứu của Hà Hoàng Kiệm thời gian CTNT còn ngắn (3 tháng).
Thiếu máu là một trong những nguyên nhân làm cho bệnh nhân suy thận khi lọc máu thấy choáng váng và buồn nôn. Ngoài ra, còn có nhiều lý do làm
cho bệnh nhân thấy buồn nôn hoặc mệt lả sau khi lọc máu. Những cảm giác như vậy đôi khi làm cho bệnh nhân thấy không muốn có lần lọc máu tiếp theo, nhưng nếu bỏ một lần lọc máu thì sẽ có nhiều nguy hiểm hơn nữa. Bệnh nhân sẽ cảm thấy khá hơn sau một vài giờ và chắc chắn những cảm giác đó sẽ mất đi vào ngày hôm sau, nếu không hết thì cần xem xét đến các lý do khác.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi số BN có triệu chứng buồn nôn và nôn trước CTNT là 43/57 BN (75,44%), sau CTNT là 8/57 (14,04%). So với Võ Tam, Hoàng Bùi Bảo [41]; Nguyễn Thị Thanh Thủy và cs [50] thì kết quả của chúng tôi cao hơn. Sỡ dĩ BN vẫn còn buồn nôn sau CTNT có thể do hạ huyết áp hay huyết áp thấp, phản ứng dị ứng, nhiễm khuẩn, mất thăng bằng lọc máu,...[3], [4], [8].
- Biểu hiện cận lâm sàng
Thông thường các biểu hiện lâm sàng khó quyết định được thiếu máu, nhất là xác định mức độ thiếu máu. Do vậy cần phải tiến hành đếm hồng cầu và làm một số xét nghiệm để xác nhận chẩn đoán, nhất là chẩn đoán căn nguyên.
* Hồng cầu
Hồng cầu là những tế bào không có nhân, có hình đĩa tròn, lõm 2 mặt. chức năng vận chuyển oxy tới các tổ chức và mang khí cacbonic từ các tổ chức về phổi để thải ra ngoài, chức năng này do huyết sắc tố đảm nhiệm. Ngoài ra hồng cầu còn tham gia điều hòa cân bằng acid base, trao đổi muối nước, khử độc và nhiều quá trình chuyển hóa khác. Hồng cầu có khoảng 57 – 68% là nước, còn lại là chất khô. Dòng hồng cầu chứa hemoglobin, có chức năng vận chuyển oxy trong máu. Hồng cầu giảm là dấu hiệu của thiếu máu. Hemoglobin chiếm khoảng 95% các chất hữu cơ tương đương với 40% khối lượng hồng cầu hay 15 gram hemoglobin/dl máu. Lượng hemoglobin thay đổi tùy theo lứa tuổi [14], [17], [23].
Khi bị bệnh lý HC có thể thay đổi về kích thước, hình dạng, màu sắc, thể tích và số lượng. Trong đó thay đổi về số lượng chỉ xảy ra khi người bệnh bị thiếu máu làm cho số lượng HC giảm xuống. Số lượng HC giảm là dấu hiệu cơ
bản của sự thiếu máu. Người có chế độ dinh dưỡng tốt thì khả năng thiếu máu ít xảy ra. Nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu là do thiếu sắt [32], [34], [52].
Tóm lại, các trị số của dòng hồng cầu cho những thông tin về tình trạng hồng cầu của máu người được làm xét nghiệm, tất nhiên không đầy đủ, gợi ý bệnh lý thiếu máu và nguyên nhân gây thiếu máu. Thông thường, các bác sỹ dựa vào nồng độ hemoglobin để chẩn đoán và đánh giá mức độ thiếu máu, và dựa theo định nghĩa sau: Thiếu máu khi nồng độ Hemoglobin thấp hơn [52]:
- 13 g/dl (130 g/l) ở nam giới - 12 g/dl (120 g/l) ở nữ giới
- 11 g/dl (110 g/l) ở người lớn tuổi
Một trong những triệu chứng của STM là thiếu máu; biểu hiện cận lâm sàng là xét nghiệm có số lượng hồng cầu (RBC), nồng độ huyết sắc tố, nồng độ Hematocrit giảm. Phương pháp CTNT đã đưa lại kết quả tốt trong việc điều trị thiếu máu ở bệnh nhân ST.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thể hiện ở bảng 3.5 và bảng 3.6 cho thấy: nhóm BN STM sau 9 tháng CTNT RBC (T/l) tăng 17,14%; HGB (g/l) tăng 24,51%; HCT (g/l hoặc l/l) tăng 18,65 %; nhóm BN STC sau CTNT RBC (T/l) tăng 8,73%; HGB (g/l) tăng 10,09%; HCT (g/l hoặc l/l) tăng 18,52%. Tất cả các biến đổi đều có ý nghĩa thống kê trừ RBC của nhóm STC.
RBC (T/l): Trước CTNT nhóm BN STM là 2,8 ± 0,8, nhóm BN STC là
3,32 ± 1,08. Sau CTNT nhóm BN STM là 2,98 ± 0,75 (sau 1 tháng), 3,28 ± 0,71 (sau 9 tháng); nhóm BN STC là 3,61 ± 1,07. Khi so sánh với chỉ số người Việt Nam bình thường [5], tuổi 18 – 59 ở nam giới là 5,05 ± 0,38; ở nữ giới là 4,66 ± 0,36. Tuổi 60 – 80 ở nam là 4,43 ± 0,36; ở nữ là 4,38 ± 0,26 thì kết quả của chúng tôi thấp hơn. Tuy nhiên, sự tăng của RBC tiến tới giá trị bình thường là 3,9 – 5,4 T/l.
So sánh kết quả của chúng tôi ở nhóm BN STM trước CTNT với kết quả của Đinh Thị Kim Dung [11] (3,2 ± 0,53) thì kết quả của chúng tôi thấp hơn. Có lẽ do mức độ thiếu máu của nhóm bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu nặng hơn so
với nhóm bệnh nhân của tác giả trên. Ngược lại nếu so sánh với nhóm BN STC của chúng tôi thì kết quả lại thấp hơn. Cũng có thể cho rằng mức độ thiếu máu ở những bệnh nhân STC ở mức độ nhẹ.
HGB (g/l): Theo dõi trước khi CTNT cho kết quả như sau: ở nhóm BN
STM là 72,33 ± 20,51 còn ở nhóm STC là 89,86 ± 36,07. Sau CTNT ở nhóm BN STM là 76,29 ± 18,13 (sau 1 tháng CTNT); 90,06 ± 24,67 (sau 9 tháng CTNT). Còn ở nhóm STC là 101,64 ± 45,59. Sau 1 năm CTNT ở nhóm BN STM tăng 24,51% với p < 0,01; nhóm STC tăng 10,09% với p < 0,05. Theo chỉ số người Việt Nam bình thường [8]: tuổi 18 – 59 ở nam giới là 151 ± 6; ở nữ giới là 135 ± 5. Tuổi 60 – 80 ở nam là 141 ± 13, nữ là 132 ± 8. Theo giới hạn bình thường HGB là 125 – 160 (g/l) [14], [52]. Như vậy diễn biến HGB có xu hướng tiến tới giá trị bình thường.
Hà Phan Hải An và cs [1] khi nghiên cứu trên 9 BN có độ tuổi trung bình là 47,6 tuổi cho thấy HGB (g/l) trước CTNT là 84,16 + 19,6 và sau CTNT là 87,3 + 17,5. Kết quả của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với kết quả của tác giả trên. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi cao hơn. Có thể do sự khác nhau của nồng độ các chất điện giải trong dịch lọc ảnh hưởng tới số lượng HGB sau CTNT.
HCT (%): của nhóm BN STM là 23 ± 6,2; nhóm STC là 27,19 ± 10,21.
Sau CTNT thì của nhóm BN STM là 23,95 ± 7,51 (sau 1 tháng) tăng 4,13% và sự sai khác không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05); sau 9 tháng là 27,29 ± 6,9 tăng 18,65% (p < 0,05); nhóm STC là 31,51 ± 13,57 tăng 15,9%. Chỉ số HCT sau CTNT có xu hướng tiến tới giá trị bình thường là 34 % - 48 %.
Khi so sánh kết quả của Hà Phan Hải An [1] (trước CTNT là 26,6 + 6,1; sau CTNT là 30,2 + 6) với kết quả của chúng tôi thì cao hơn nhóm STM và thấp hơn nhóm STC.
- Triệu chứng phù, đái ít là biểu hiện của tình trạng của một bệnh thận hay gặp. Trong nghiên cứu của chúng tôi biểu hiện phù gặp ở 30% của nhóm STM; 40,74% trong nhóm STC; biểu hiện đái ít (thiểu niệu) ở nhóm STC là 88,89%.
- Triệu chứng đau ngực, khó thở là triệu chứng ít gặp trong nhóm STM, chiếm tỷ lệ 20% còn ở nhóm STC là 29,63%. Biểu hiện đau ngực, khó thở là do biến chứng tim mạch gây nên những bệnh lý màng ngoài tim, bệnh cơ tim do u rê huyết cao, bệnh lý mạch vành, van tim...
* Sự biến đổi các chỉ số trung bình của dòng bạch cầu và tiểu cầu
- Bạch cầu
Dòng bạch cầu giúp cơ thể chống lại các bệnh truyền nhiễm và các vật thể lạ trong máu. Số lượng bạch cầu tăng lên khi ăn uống, khi hoạt động thể lực, tháng cuối của thời kỳ mang thai, sau khi sinh. Đó là những thay đổi sinh lý của bạch cầu. Đặc biệt số lượng BC tăng lên khi nhiễm khuẩn, bệnh BC và đặc biệt cao trong các bệnh bạch huyết cấp hoặc mãn tính (ung thư máu – leucemie). Số lượng BC giảm khi lạnh, khi bị đói, khi già yếu, suy nhược tủy, nhiễm virus, nhiễm độc, nhiễm trùng quá nặng, hoặc điều trị bằng các hormon corticoid, insulin kéo dài [17], [23], [32], [34].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.5 và 3.6) cho thấy, chỉ số dòng bạch cầu của nhóm BN STM có chiều hướng tăng lên sau CTNT (WBC tăng 0,47%) (p < 0,05); ở nhóm BN STC có chiều hướng giảm xuống (WBC giảm 28,215) (p < 0,001).
WBC (×109): trước CTNT của nhóm BN STM là 6,39 ± 2,55; nhóm BN
STC là 13,61 ± 5,92. So với các nghiên cứu về giá trị bình thường của người Việt Nam thì kết quả của chúng tôi ở nhóm BN STM thấp hơn, còn nhóm BN STC cao hơn. Lý giải điều này chúng tôi cho rằng ở nhóm BN STC số lượng bạch cầu tăng hơn giá trị bình thường vì số lượng bạch cầu tăng lên khi nhiễm khuẩn cấp tính. Theo “các giá trị sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ
90 thế kỷ XX” [5] thì chỉ số WBC người Việt Nam bình thường: tuổi 18 – 59 ở
nam giới là 8,0 ± 2,0; nữ giới là 8,1 ± 2,0. Tuổi 60 – 80 ở nam là 6,1 ± 0,8, nữ là 6,1 ± 1,2. Sau CTNT cho thấy WBC ở nhóm BN STM bằng 5,37 ± 1,86 (sau 1 tháng), bằng 6,42 ± 2,21 (sau 1 năm) (tăng dần tới giá trị bình thường); ở nhóm BN STC giảm 28,21% nhưng vẫn nằm trong giá trị bình thường (9,77 ± 4,3).
GRA: Nhờ khả năng thực bào mà lọa bạch cầu này sẽ tấn công và phá
hủy các loại vi khuẩn, virus ngay trong máu tuần hoàn khi các sinh vật này vừa xâm nhập cơ thể. Vì vậy bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong các trường hợp nhiễm trùng cấp. Đôi khi trong trường hợp nhiễm trùng quá nặng như nhiễm trùng huyết hoặc bệnh nhân suy kiệt, trẻ sơ sinh lượng bạch cầu này giảm xuống. Nếu giảm quá thấp thì tình trạng bệnh nhân rất nguy hiểm vì sức chống cự vi khuẩn gây bệnh giảm sút nghiêm trọng. Bạch cầu cũng giảm trong những trường hợp nhiễm độc kim loại nặng như chì, arsenic, khi suy tủy, nhiễm một số virus...[24].
Qua nghiên cứu cho thấy GRAN của nhóm BN STM trước CTNT là 4,53 ± 2,21 (×109), chiếm tỷ lệ % 65,39 ± 17,83; ở nhóm BN STC là 8,11 ± 3,82 (×109), chiếm tỷ lệ % 73,26 ± 12,6. Sau CTNT nhóm BN STM là 4,12 ± 2,66 (×109), chiếm tỷ lệ % 65,13 ± 11,32 (sau 9 tháng); ở nhóm BN STC là 64,37 ± 15,42 %. Sự sai khác không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Sau điều trị có xu hướng quay dần về giá trị bình thường là 60% - 66%. Theo chỉ số GRAN (%) người Việt Nam bình thường [5], tuổi 18 – 59 ở nam giới là 57,4 ± 8,4; ở nữ giới là 57,4 ± 8,1. Tuổi 60 – 80 ở nam là 64,7 ± 7,0; nữ là 61,7 ± 7,0.
LYM – Bạch cầu Lympho: Đây là những tế bào có khả năng miễn dịch
của cơ thể, chúng có thể trở thành những tế bào "nhớ" sau khi tiếp xúc với tác nhân gây bệnh và tồn tại lâu dài cho đến khi tiếp xúc lần nữa với cùng tác nhân ấy, khi ấy chúng sẽ gây ra những phản ứng miễn dịch mạnh mẽ, nhanh và kéo dài hơn so với lần đầu. Lympho bào tăng trong ung thư máu, nhiễm khuẩn máu, nhiễm lao, nhiễm virus như ho gà, sởi... Giảm trong thương hàn nặng, sốt phát ban...[24], [51].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thể hiện ở bảng 3.5 và bảng 3.6 cho thấy số lượng bạch cầu Lympho của nhóm BN STM trước CTNT là 1,25 ± 0,47 (×109), chiếm tỷ lệ % bằng 21,72 ± 7,85; của nhóm BN STC trước CTNT là 3,03 ± 1,43 (×109), chiếm tỷ lệ % bằng 25,91 ± 12,22. So với giới hạn LYM bình thường [24] 20% - 25%; thì kết quả của chúng tôi cao hơn. Khi theo dõi sau CTNT cho thấy: ở nhóm BN STM bằng 30,18 ± 12,72 % (sau 1 tháng) và bằng 24,15 ± 9,7 % (sau 1 năm); ở nhóm STC bằng 23,08 ± 10,35 %. Sự sai khác không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Như vậy, LYM (%) BN ST sau một thời gian CTNT thì có xu hướng quay dần về giá trị bình thường.
- Tiểu cầu
Số lượng TC tăng khi bữa ăn có nhiều thịt, lúc chảy máu, khi bị dị ứng và giảm trong bệnh thiếu máu ác tính, ban xuất huyết, choáng, khi bị phóng xạ... [28], [36], [51]. Vì vậy, khi số lượng TC giảm dưới 100.000/mm3 máu thì nguy cơ xuất huyết tăng lên [52].
PLT (109): trước CTNT của nhóm BN STM là 143,76 ± 53,74; nhóm BN
STC là 220 ± 27,78. Sau CTNT ở nhóm BN STM là 166,26 ± 71,51; nhóm BN STC là 250,27 ± 24,44. Sau CTNT có xu hướng tăng lên. Sự sai khác ở nhóm BN STM có ý nghĩa thống kê (p < 0,01); ở nhóm BN STC không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tuy nhiên các giá trị vẫn nằm trong giới hạn bình thường là 150 – 400 (×109/l) [14], [52]. Theo chỉ số PLT người Việt Nam bình thường [5], tuổi 18 – 59 ở nam là 263 ± 61; ở nữ giới là 274 ± 63. Tuổi 60 – 80 ở nam là 233 ± 48, nữ là 267 ± 63.
Theo Đào Mai Luyến [35], chỉ số PLT (×109/l) của người bình thường (2001): người Êđê thì ở nam giới là 307,79 ± 68,44, ở nữ 327 ± 71,48; người Kinh ở nam giới là 276,09 ± 54,24, ở nữ 277,04 ± 74,07.