2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU
2.5.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn có chủ định, không ngẫu nhiên. Mẫu được chọn phải đồng đều và phù hợp với các tiêu chí đặt ra.
CHỌN MẪU n = 57
CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG (Da xanh, nhức đầu,
chán ăn, phù, Xuất huyết tiêu hóa,
buồn nôn, khó thở, thiểu niệu, vô niệu) CÁC CHỈ SỐ SINH LÝ (Huyết áp (mmHg), RBC, HGB, HCT, WBC, LYM, GRA, PLT) Đánh giá các chỉ số
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA (Urê, Creatinin, K+, Đường huyết) Hỏi bệnh, thăm khám
Đo HA, lấy mẫu máu và phân tích Nhóm BN STM Nhóm BN STC
2.5.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Đối với STC: lấy tất cả các bệnh nhân STC có điều trị bằng phương pháp CTNT.
- Đối với STM: lấy các bệnh nhân được CTNT trong 9 tháng tính tới thời điểm kết thúc nghiên cứu.
+ Chọn bệnh nhân suy thận: dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
Về lâm sàng: bệnh nhân có tiền sử bệnh thận cũ, nay có hiện tượng phù, thiểu niệu hoặc vô niệu, có biểu hiện thiếu máu, THA...
Về cận sàng: Urê máu cao, creatinin máu cao...
- Chẩn đoán STM dựa vào tiêu chuẩn của Barry M., Brenner [60], [61]. - Chẩn đoán giai đoạn STM dựa theo tiêu chuẩn của Nguyễn Văn Xang năm 1996 [54].
Bảng 2.1. Phân loại mức độ suy thận và chỉ định điều trị
Mức độ suy thận Creatinin máu (mg/l) Creatinin máu (mmol/l) Chỉ định điều trị Bình thường 0,8 – 1,2 70 - 130 Bảo tồn Suy thận độ I < 1,5 < 130 Bảo tồn Suy thận độ II 1,5 – 3,4 130 – 299 Bảo tồn
Suy thận độ IIIa 3,5 – 5,9 300 – 499 Bảo tồn
Suy thận độ IIIb 6,0 – 10 500 – 900 Lọc máu
Suy thận độ IV > 10 > 900 Lọc máu bắt buộc hoặc ghép thận
- Chẩn đoán STC: chẩn đoán xác định vào nguyên nhân cấp tính (uống mật cá trắm, viêm cầu thận cấp, ngộ độc kim loại nặng, viêm cầu thận cấp) dẫn tới thiểu niệu, vô niệu, urê, creatinin, K+ tăng...; chẩn đoán phân biệt với đợt cấp của STM; chẩn đoán thể bệnh (STC chức năng, STC thực tổn, STC do cơ giới) [8], [19].
2.5.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại trừ các bệnh nhân STM có kèm theo các bệnh sau: + Bệnh nhân có tiền sử đái đường hoặc giảm dung nạp glucoza.
+ Sử dụng bất kỳ một loại thuốc hay chất có khả năng chống oxy hóa (như vitamin A, C, E, Rutin C...) cách thời điểm lấy máu < 1 tuần.
+ Được truyền máu cách thời điểm lấy máu < 2 tháng. + Bệnh nhân đang mang thai, trẻ em dưới 15 tuổi. + Các bệnh nội tiết kèm theo...
2.5.3. Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án được thiết kế sẵn.
Trước chạy thận nhân tạo lấy 1 lần. Còn sau chạy thận nhân tạo:
+ Đối với bệnh nhân suy thận mạn: Sau 1 tháng chạy thận nhân tạo
đánh giá 1 lần.
+ Đối với bệnh nhân suy thận cấp: Sau chạy thận nhân tạo lần nào thì
đánh giá ngay trong 24h.
2.5.3.1. Phương pháp hỏi bệnh, thăm khám + Tuổi, giới, dân tộc, địa phương.
+ Bị bệnh thận lần đầu cách đây bao lâu.
+ Các triệu chứng cơ năng khác như: Da xanh, đau đầu, hoa mắt chóng mặt, chán ăn, buồn nôn, phù, đau ngực, khó thở, thiểu niệu, vô niệu, xuất huyết tiêu hóa.
* Huyết áp được đo bằng máy huyết áp cơ (Adult cuff, Tokyo – Japan). Đơn vị đo: mmHg.
- Ở trạng thái yên tĩnh đo ở tư thế nằm, huyết áp được xác định 2 lần, nếu kết quả 2 lần khác nhau thì cho đối tượng nghỉ sau 10 phút, rồi sau đó đo lại.
- Sau CTNT tiến hành đo lại huyết áp.
- Lấy mẫu máu và đưa vào phân tích trên máy phân tích tự động AU 600, Cell_DYN 1700. Máu được lấy bằng những dụng cụ chuyên dùng để lấy vừa đủ lượng máu cần thiết như: Xilanh (loại 5ml/cc, loại 3ml/cc).
2.5.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá
Đánh giá dựa vào mức độ bình thường theo hằng số sinh lý bình thường của người Việt Nam.
* Xác định các trị số bình thường chỉ số huyết học
- RBC (×109/l) giới hạn bình thường là: 4 – 5,8 (nam); 3,9 – 5,4 (nữ) - HGB (g/l) giới hạn bình thường là: 140 – 160 (nam); 125 – 145 (nữ) - HCT (%) giới hạn bình thường là: 34 – 44% (nam); 37 – 48% (nữ)
- WBC (×109/l) giới hạn bình thường là: 4 – 10 - LYM (%) giới hạn bình thường là: 20% - 25% - GRA (%) giới hạn bình thường là: 60% - 66% - PLT (×109/l) giới hạn bình thường là: 150 – 400
* Các chỉ số sinh hóa của người bình thường:
+ Urê: Ở người trưởng thành, khỏe mạnh nồng độ urê máu là 2,5 – 6,7 mmol/l (0,15 – 0,40 g/l), ở người trên 60 tuổi nồng độ urê máu là 2,9 - 8,2 mmol/l (8 - 23 mg/dl)
+ Creatinin (µmol/l): 0,8 - 1,2 mg/dl (70 – 130 µmol/l) + Glucose: 4,4 – 6,1 mmol/l (80 – 110 mg/dl) + K+: 3,5 – 5,5 nmol/l (13,7 – 21,5 mg/dl) * Chỉ số Kt/V và URR - Chỉ số Kt/V= Ln Ct Co
Chỉ số Kt/V còn gọi là độ thanh thải từng phần urê, trong đó: K: độ lọc urê của bộ lọc
V: Khối lượng nước toàn thể của bệnh nhân: bằng 60% trọng lượng bệnh nhân khi kết thúc lọc máu là thể tích khuếch tán urê.
C0: Nồng độ u rê máu trước lọc Ct: Nồng độ urê sau lọc
- Chỉ số URR (Urea Reduction Ratio) (hoặc là PRU – Pourcentage de resduction de I’ urée) – tỷ lệ giảm urê trước và sau buổi lọc.
URR =
Co Ct
Co− × 100
2.5.4. Các kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu
2.5.4.1. Kỹ thuật lọc máu
- Sử dụng phương pháp lọc máu thường qui (Hemodialysis).
- Đặt Kt/V = 1,2 với thời gian 4 giờ/cuộc lọc và 3 lần/tuần (đối với STM). - Lưu lượng máu (Qb): 200 – 250 ml/phút được đặt ra cụ thể cho từng bệnh nhân để đạt hiệu suất lọc máu đặt ra [70].
- Lưu lượng dịch (Qd): 500 ml/phút. - Dịch lọc: Bicarbonate.
- Thuốc chống đông: Heparine liều 120 – 150 UI/Kg, dùng theo phương pháp liên tục.
2.5.4.2. Kỷ thuật rửa, sử dụng lại quả lọc thận
- Áp dụng quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế, theo phương pháp thủ công với dung dịch tiệt trùng là Formalin 2 – 4%.
2.5.4.3. Kỹ thuật lấy máu xét nghiệm: không truyền dịch, máu trong cuộc lọc có xét nghiệm.
- Lấy máu trước lọc: Lấy 1,5 ml máu qua kim chọc đường động mạch ngay trước khi kết nối với máy thận,
- Lấy mẫu máu sau lọc: Theo phương pháp lấy máu dòng chậm [70]. 2.5.5. Phương pháp đọc và phân tích tài liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê sinh học với sự hỗ trợ của phần mềm Microsoft Ecxel 2003 và SPSS for window 13.0.
2.5.7. Khống chế sai số và khắc phục yếu tố nhiễu
+ Thống kê có chọn lọc các đối tượng vào nghiên cứu.
+ Xây dựng bệnh án mẫu nghiên cứu phù hợp để cập nhật số liệu.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tình hình bệnh nhân suy thận đến chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện
Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An
3.1.1.1. Phân theo giới
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh suy thận theo giới Nhận xét:
- Tỷ lệ nữ/nam trong nhóm BN STM = 1,31:1 - Tỷ lệ nam/nữ trong nhóm BN STC = 2:1
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân suy thận theo độ tuổi
Nhận xét:
- STC thường gặp ở độ tuổi ≥ 60 chiếm 19,3%; STM thường gặp ở độ tuổi 40 – 59 chiếm 33,33%.
- Tuổi trung bình trong nghiên cứu STC là 55,79 ± 18,30 tuổi (trẻ nhất là 21 tuổi và cao nhất là 74 tuổi), cao hơn trong STM (44,52 ± 13,81). Tuổi trung bình trong nghiên cứu chung bằng 50,16 ± 15,76.
3.1.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa bàn dân cư
Nhận xét:
- Tỷ lệ người từ vùng Đồng bằng đến điều trị là 63,1%; tỷ lệ người từ miền núi là 26,4%.
3.1.2. Chỉ số huyết áp và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân suy thận
trước và sau CTNT
3.1.2.1. Huyết áp
Chỉ số huyết áp của 2 nhóm BN STM và STC được thể hiện ở bảng 3.1 và biểu đồ 3.4.
Bảng 3.1: Chỉ số huyết áp trung bình của 2 nhóm bệnh nhân STM và STC trước và sau CTNT
Nhóm bệnh Suy thận mạn Suy thận cấp
HA (mmHg) HATT HATTr HATT HATTr
Trước CTNT ± 25,54171,38 ± 15,65103,45 ± 30,46124,44 80,00 ± 11,18 Sau CTNT 139,4 ± 14,00 80,90 ± 9,10 102,22 ± 23,33 64,44 ± 13,33 PT - S p > 0,05 P < 0,05
Biểu đồ 3.4: Huyết áp của nhóm bệnh nhân STC trước và sau CTNT Nhận xét:
- Nhìn chung chỉ số HA ở cả 2 nhóm BN có xu hướng giảm sau CTNT. - Sự sai khác không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 ở nhóm BN STM và có ý nghĩa thông kê p < 0,05 ở nhóm BN STC.
3.1.2.2. Các triệu chứng cơ năng
Sự biến đổi các triệu chứng cơ năng của 2 nhóm BN STM và STC CTNT được thể hiện ở biểu đồ 3.5 và bảng 3.2.
Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng cơ năng của nhóm bệnh nhân STM trước và sau CTNT
Nhận xét:
- Các biểu hiện bệnh có xu hướng giảm dần sau CTNT. Giảm lớn nhất là biểu hiện chán ăn: sau 1 tháng giảm còn 50 %, sau 9 tháng còn 6,67 %.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Bảng 3.2: Một số triệu chứng cơ năng của bệnh nhân STC trước CTNT
Thời gian CTNT Biểu hiện Trước CTNT Sau CTNT P T - S n % n % Thiểu niệu 24 88,89 4 14,81 < 0,05 Vô niệu 2 7,41 1 3,70
Xuất huyết tiêu hóa 2 7,41 0 0,00
Đau đầu 4 14,81 0 0,00
Chán ăn 21 77,78 2 7,41
Buồn nôn – nôn 27 100,00 3 11,11
Phù 11 40,74 0 0,00
Khó thở 8 29,63 1 3,70
Nhận xét:
- Các biểu hiện thường gặp là da xanh (100%); buồn nôn – nôn (100%); thiểu niệu (88,89 %).
- Các biểu hiện ít gặp nhất là vô niệu và thiểu niệu: 7,41 %.
- Các biểu hiện sau CTNT giảm mạnh, đặc biệt là biểu hiện xuất huyết tiêu hóa; đau đầu; phù giảm xuống 0 %.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
3.1.2.3. So sánh một số triệu chứng cơ năng sau CTNT ở 2 nhóm bệnh nhân STM và STC
Các triệu chứng cơ năng sau CTNT của 2 nhóm BN STM (sau 9 tháng CTNT) và STC được thể hiện ở biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.6: Một số triệu chứng cơ năng sau CTNT của 2 nhóm bệnh nhân STM và STC
- Nhìn chung các biểu hiện sinh lý của 2 nhóm BN sau CTNT có xu hướng giảm. Tuy nhiên, ở nhóm STC sự thay đổi là rất lớn. Đặc biệt ở các biểu hiện như phù và đau đầu sau CTNT giảm còn 0%.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.3. Các chỉ số sinh lý máu của bệnh nhân suy thận chạy thận nhân tạo
Sự thay đổi các chỉ số sinh lý máu của BN ST CTNT được thể hiện ở bảng 3.3; 3.4; 3.5; 3.6 và biểu đồ 3.7.
3.1.3.1. Hồng cầu
Bảng 3.3: Chỉ số hồng cầu của bệnh nhân STM trước và sau CTNT
HC (X ± SD) Trước CTNT Sau 1 tháng CTNT Sau 9 tháng CTNT P0-1 P0-9 RBC(T/l) 2,80 ± 0,80 2,98 ± 0,75 3,28 ± 0,71 p < 0,05 p < 0,001 Tăng 6,43% Tăng 17,14% HGB(g/l) 72,33 ± 20,51 76,29 ± 18,13 90,06 ± 24,67 P > 0,05 p < 0,001 Tăng 5,47% Tăng 24,51% HCT (%) 23,00 23,95 27,29 p > 0,05 p < 0,001 Tăng 4,13% Tăng 18,65%
P0-1: So sánh trước CTNT và sau CTNT 1 tháng; P0-9: So sánh trước CTNT và sau
1 năm CTNT
Nhận xét:
- Sau CTNT chỉ số dòng hồng cầu của nhóm BN STM có xu hướng tăng lên.
- Sau 1 tháng CTNT chỉ số dòng hồng cầu của nhóm BN STM tăng không đáng kể. Tăng mạnh nhất là số lượng hồng cầu (RBC) tăng 6,43% với p < 0,05.
- Sau 9 tháng CTNT chỉ số dòng hồng cầu tăng nhanh. Tăng mạnh nhất là chỉ số HGB (tăng 24,51%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Bảng 3.4: Chỉ số hồng cầu của bệnh nhân STC trước và sau CTNT
HC (X ± SD) Trước CTNT (X ± SD) Sau CTNT (X ± SD) PT - S RBC (T/l) 3,32 ± 1,08 3,61 ± 1,07 P > 0,05 Tăng 8,73% HGB (g/l) 89,86 ± 36,07 101,64 ± 45,59 P < 0,05 Tăng 13,09% HCT (%) 27,19 ± 10,21 31,51 ± 13,57 P < 0,05 Tăng 15,9% PT-S: So sánh trước CTNT và sau CTNT Nhận xét:
- Chỉ số hồng cầu của nhóm BN STC tăng lên sau điều trị.
- Tăng mạnh nhất là chỉ số HCT (tăng 15,9%). Sự sai khác có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
3.1.3.2. Bạch cầu
Bảng 3.5: Chỉ số bạch cầu của bệnh nhân STM trước và sau CTNT
BC (X ± SD) Trước CTNT Sau 1 tháng CTNT Sau 9 tháng CTNT P 0-1 P0-9 WBC SL (×109/l) 6,39 ± 2,55 5,37 ± 1,86 6,42 ± 2,21 p < 0,05 p<0,05 LYM SL (×109/l) 1,25 ± 0,47 1,45 ± 0,49 1,43 ± 0,48 p > 0,05 p>0,05 Tỷ lệ (%) 21,72 ± 7,85 30,18 ± 12,72 24,15 ± 9,70 p < 0,05 GRA SL (×109/l) 4,53 ± 2,21 3,43 ± 1,67 4,12 ± 2,66 p < 0,05 Tỷ lệ (%) 65,39 ± 17,83 59,86 ± 13,47 65,13 ± 11,32 p > 0,05
P0-1: So sánh trước CTNT và sau CTNT 1 tháng; P0-9: So sánh trước CTNT và sau 9 tháng CTNT.
Nhận xét:
- Số lượng BC ở nhóm BN STM giảm sau 1 tháng điều trị. Sau 9 tháng điều trị tăng 0,47 %, sự sai khác có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
- Số lượng và tỷ lệ bạch cầu LYM và GRAN tăng sau điều trị, sự sai khác không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Bảng 3.6: Chỉ số bạch cầu của bệnh nhân STC trước và sau CTNT
BC (X ± SD) Trước CTNT (X ± SD) Sau CTNT (X ± SD) PT - S WBC SL (×109/l) 13,61 ± 5,92 9,77 ± 4,30 p < 0,001 LYM SL (×109/l) 3,03 ± 1,43 2,79 ± 1,46 Tỷ lệ (%) 25,91 ± 12,22 23,08 ± 10,35 GRA SL (×109/l) 8,11 ± 3,82 7,37 ± 3,77 Tỷ lệ (%) 73,26 ± 12,60 64,37 ± 15,42 Nhận xét:
- Số lượng bạch cầu của nhóm BN STC giảm dần tới giá trị bình thường, sự sai khác có ý nghĩa thống kê p < 0,001.
- Số lượng và tỷ lệ bạch cầu LYM và GRAN giảm không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Biểu đồ 3.7: Số lượng bạch cầu (WBC) 2 nhóm bệnh nhân STC và STM sau CTNT
Nhận xét:
- Số lượng bạch cầu nhóm BN STM sau 1 tháng giảm 15,96%; nhóm BN STC giảm 28,21%.
3.1.3.3. Tiểu cầu
Chỉ số tiểu cầu của bệnh nhân STM và STC trước và sau CTNT được thể hiện ở biểu đồ 3.8.
Biểu đồ 3.8: So sánh số lượng tiểu cầu của 2 nhóm bệnh nhân STM và STC trước và sau CTNT
Nhận xét:
- Số lượng TC của 2 nhóm BN STM và STC sau CTNT có xu hướng tăng lên. Nhóm bệnh nhân STM tăng 13,76 %; nhóm bệnh nhân STC tăng 15,65 %.
- Sự sai khác ở nhóm BN STM có ý nghĩa thống kê với p < 0,01; còn ở nhóm bệnh nhân STC sự sai khác không có ý nghĩa thống kê p = >0,05.
3.1.4. Các chỉ số sinh hóa của bệnh nhân suy thận trước và sau chạy thận
nhân tạo
Sự biến đổi các chỉ số sinh hóa của nhóm BN STM trước và sau CTNT được thể hiện ở biểu đồ 3.9.
Biểu đồ 3.9: Chỉ số sinh hóa của nhóm bệnh nhân STM sau 9 tháng CTNT
Bảng 3.7: Chỉ số creatinin trung bình của nhóm STM theo giai đoạn
Thời gian GĐST Trước CTNT Sau 1 tháng CTNT Sau 9 tháng CTNT IIIb 561 ± 158,4 614,22 ± 187,76 485,56 ± 111,73 IV 1075,17 ± 135,37 790 ± 233,79 726,17 ± 214,27 Giá trị chung 766,67 ± 298,1 684,53 ± 218,2 581,8 ± 196 Nhận xét:
Qua biểu đồ 3.9 và bảng 3.7 cho thấy:
- Nhìn chung các chỉ số sinh hóa của nhóm BN STM giảm xuống sau khi