* Một số triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng mà chúng tôi điều tra được thể hiện trong Hình 3.5. Các triệu chứng cổ điển gặp với tỉ lệ tương đối cao, trong đó uống nhiều 63,78%; đái nhiều 71,94%; sút cân 53,57%. Riêng ăn nhiều chiếm tỉ lệ thấp nhất 36,36%. Trong các triệu chứng kèm theo, mắt nhìn mờ có tỉ lệ cao nhất (82,65%); tiếp đến là tê đầu chi và mệt mỏi (56,63% và 44,90% ); đau tức ngực chỉ chiếm 27,78%.
Hình 3.5. Biểu đồ tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân khi được phát hiện đái tháo đường ngoài các triệu chứng cổ điển thường gặp là: Ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân thì triệu chứng lâm sàng
còn biểu hiện rất đa dạng và phong phú như: Mệt mỏi, đau tức ngực, tê đầu chi, mắt nhìn mờ. Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có thể gặp đầy đủ hoặc không đầy đủ các triệu chứng lâm sàng trên một bệnh nhân.
Tiểu nhiều là triệu chứng lâm sàng chúng tôi ghi nhận xuất hiện ở bệnh nhân nhiều nhất (71,94%). Đây cũng là triệu chứng hàng đầu của hội chứng tăng đường huyết. Đa số bệnh nhân đều có cảm nhận thay đổi số lần và số lượng tiểu hằng ngày. Dấu hiệu nước tiểu thu hút các loài côn trùng như ruồi, kiến đến bâu... không được rõ.
Triệu chứng uống nhiều được ghi nhận 63,78% bệnh nhân, loại trừ các trường hợp khát do mất nước vì hoạt động thể lực, tăng thân nhiệt... Triệu chứng uống nhiều thường đi kèm với với triệu chứng tiểu nhiều ở bệnh nhân đái tháo đường.
Bên cạnh triệu chứng tiểu nhiều và uống nhiều, sút cân là triệu chứng lâm sàng tương đối phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường, nhiều khi đó chính là lí do để phát hiện đái tháo đường. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có khoảng một nửa bệnh nhân có dấu hiệu sút cân so với trọng lượng cơ thể của mình trước đó, với tỉ lệ 53,57%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có một số khác biệt so với các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Minh và cộng sự (2003) có 98,6% bệnh nhân sút cân, uống nhiều 87,8%, đái nhiều 83,7% [42]. Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Đợi và cộng sự (2007) ghi nhận các triệu sút cân, uống nhiều, đái nhiều,ăn nhiều chiếm tỉ lệ lần lượt là 81,7%; 84%; 86,7% và 71% [28]. Theo các tác giả trên, các dấu hiệu gặp chủ yếu là đái nhiều, uống nhiều, sút cân chiếm tỉ lệ cao. Ngược lại, dấu hiệu sút cân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, chiếm 53,57%.
Tuy nhiên, khi so sánh với kết quả của Lí Thị Thơ (2005), kết quả nghiên cứu của chúng tôi lại khá phù hợp với. Theo các tác giả này dấu hiệu đái nhiều và uống nhiều gặp chủ yếu còn dấu hiệu sút cân chiếm tỉ lệ rất thấp hơn (47,3%) [52]. Theo Trần Hữu Dàng và cộng sự (2010), tỉ lệ các triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều lần lượt là 74,4%; 73,49%; 36,14% [24]. Một số nghiên cứu khác như nghiên cứu Hoàng Trung Vinh (2008) cũng cho kết quả tương tự [61]. Theo tác giả này tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường: Tiểu nhiều 74,12%; uống nhiều 67,06%; sút cân 52,94%.
Trong số bệnh nhân đái tháo đường mà chúng tôi nghiên cứu cho thấy tỉ lệ các triệu chứng kèm theo như mắt nhìn mờ, mệt mỏi, tê đầu chi chiếm tỉ lệ khá cao. Trong đó triệu chứng mắt nhìn mờ chiếm tỉ lệ cao hơn cả. Khi so sánh với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương và cộng sự (2007) trên 74 bệnh nhân đái tháo
đường tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên có tỉ lệ các triệu chứng kèm theo lần lượt là: Mắt nhìn mờ 81,3%; mệt mỏi 79,2%; tê đầu chi 76,7%; đau tức ngực 56,3%, thì tỉ lệ các triệu chứng kèm theo như mệt mỏi, tê đầu chi, đau tức ngực trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, còn tỉ lệ mắt nhìn mờ thì tương đương [28].
Tuy nhiên, tỉ lệ triệu chứng mắt nhìn mờ trong nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn kết quả nghiên cứu của Lí Thị Thơ (2005), theo tác giả này triệu chứng mắt nhìn mờ chiếm tỉ lệ 19,4% [52]. Sự khác nhau này có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là những bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi và đến điều trị muộn. Kết quả trên gợi ý trong lâm sàng cần quan tâm nghiên cứu biểu hiện tổn thương ở mắt đối với bệnh nhân đái tháo đường.
Đối với bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường tuyp 2, tiến triển bệnh thường âm thầm, khi có biểu hiện trên lâm sàng, bệnh thường ở giai đoạn muộn. Đa số các trường hợp bệnh nhân mắc bệnh được phát hiện là nhờ các xét nghiệm máu trong khám sức khỏe định kỳ. Đôi khi được phát hiện đái tháo đường ở bệnh nhân đến khám bệnh với các lí do khác nhau. Như vậy, không thể chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán phát hiện bệnh. Đối với bệnh nhân đái tháo đường, xét nghiệm glucose máu cần được xem là một xét nghiệm cơ bản, nhất là với đối tượng có yếu tố nguy cơ để hạn chế tối thiểu những trường hợp bỏ sót chẩn đoán không đáng có. Qua đó cũng cho thấy tỉ lệ bệnh đái tháo đường ngày càng phát triển song sự hiểu biết của cộng đồng về bệnh này còn rất hạn chế và chưa được quan tâm đúng mức. Vì vậy cần có chiến lược tuyên truyền giáo dục rộng rãi cho cộng đồng để có thể phát hiện và điều trị sớm nhằm mục đích giảm thiểu các biến chứng của đái tháo đường. Việc kiểm tra đường máu định kỳ cho những người từ 40 tuổi trở lên là việc làm thiết thực cho việc phát hiện sớm bệnh không nên đợi đến khi có các triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường cổ điển mới đi khám thì sẽ muộn và đã có nhiều biến chứng rồi.
* Biến chứng cấp tính và mạn tính
Qua phân tích thống kê đối tượng nghiên cứu, tỉ lệ các biến chứng được thể hiện trong Bảng 3.3. Ở nghiên cứu của chúng tôi, có bệnh nhân chưa phát hiện biến chứng nào chiếm tỉ lệ 23,98%. Bệnh nhân có ít nhất một biến chứng chiếm tỉ lệ khá cao 76,02%. Đối với biến chứng cấp tính, biến chứng viêm khuẩn cấp chiếm tỉ cao nhất 11,22%; tăng áp lực thẩm thấu 2,55%; hạ đường huyết chiếm 3,57%; nhiễm toan ceton 1,53%. Đối với biến chứng mạn tính, bệnh lí về mắt và biến chứng tim mạch chiếm tỉ lệ cao nhất (61,22% và 54,59%); bệnh thận, bệnh thần kinh và bàn chân đái tháo đường chiếm tỉ lệ lần lượt là 23,47%; 6,63% và 3,06%.
Bảng 3.3. Tỉ lệ các biến chứng ở đối tượng nghiên cứu
Biến chứng Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Biến chứng Hạ đường huyết 7 3,57
Nhiễm toan ceton 3 1,53
Tăng áp lực thẩm thấu 5 2,55 Viêm khuẩn cấp 22 11,22 Biến chứng mạn tính Tim mạch 107 54,59 Thận 46 23,47 Bệnh lí về mắt 120 61,22 Bệnh thần kinh 13 6,63
Bàn chân đái tháo đường 6 3,06
Bệnh nhân không có biến chứng nào 47 23,98
Biến chứng cấp thường xảy ra ở những bệnh nhân đái tháo đường không được phát hiện bệnh và điều trị hoặc đang điều trị nhưng không được theo dõi để điều chỉnh thuốc phù hợp. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các biến chứng cấp tính như nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu và hạ glucose máu chiếm tỉ lệ thấp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đồng thuận với kết quả của Hoàng Lê Anh Dũng và cộng sự (2010). Theo tác giả này nhiễm toan ceton 1,2%; tăng áp lực thẩm thấu 2,41% và hạ glucose máu 1,2% [23].
Hạ glucose máu trong nghiên cứu của chúng tôi thường do bệnh nhân bỏ bữa ăn nhưng liều thuốc thì không giảm, nhưng cũng có trường hợp là do rối loạn thần kinh thực vật tại đường tiêu hóa nên thức ăn không được hấp thụ như bình thường. Tỉ lệ hạ glucose đái tháo đường rất thấp vì hầu hết bệnh nhân được giáo dục triệu chứng hạ glucose máu ngay khi đến khám lần đầu. Hiện nay, tỉ lệ hạ glucose máu rất thấp và thường xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường tuyp 1 và tuyp 2 có điều trị insulin.
Tình trạng tăng glucose máu và nhiễm toan ceton đã tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây nên tăng khả năng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường, xảy ra ở các cơ quan: Da, răng lợi, phổi, tiết niệu, sinh dục... Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiễm khuẩn cấp chiếm tỉ lệ 11,22%.
Biến chứng mạn xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường một cách âm thầm nhưng lại ảnh hưởng rất trầm trọng đến chất lượng cuộc sống. Bệnh đái tháo đường không được kiểm soát glucose máu tốt sẽ gây rối loạn chuyển hóa của nhiều chất trong cơ thể, hậu quả của sự rối loạn này sẽ gây tổn thương hầu hết các cơ quan trong cơ thể. Khi được điều trị kiểm soát glucose máu tốt, các biến chứng mạn tính
có thể ngưng tiến triển nhưng việc thoái triển các biến chứng mạn tính hoàn toàn ít được ghi nhận trên thực tế lâm sàng.
Biến chứng mắt là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân chủ yếu gây mù lòa ở bệnh nhân đái tháo đường. Tuổi bệnh càng lâu thì nguy cơ tổn thương mạch máu võng mạc càng cao [10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng mắt lên tới 61,22%, cao nhất trong các loại biến chứng. Có thể là do tình trạng kiểm soát đường huyết không hiệu quả, ngoài ra do tuổi của đối tượng nghiên cứu của chúng tôi cao (64,07 ± 11,77 tuổi). Tuy nhiên trong nghiên cứu này, chúng tôi không phân biệt được bệnh lí mắt do đái tháo đường và bệnh lí mắt do tuổi già.
Theo Thái Hồng Quang (1989) tỉ lệ biến chứng mắt 34,16% [2]. Trịnh Thanh Hùng (1999) nghiên cứu trên 55 đối tượng đái tháo đường thấy tỉ lệ biến chứng mắt là 39,53% [2]. Như vậy so với các kết quả nghiên cứu trên thì kết quả của chúng tôi cao hơn. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi lại thấp hơn kết quả của Nguyễn Thị Bích Đào (1999), theo nghiên cứu của tác giả này cho thấy biến chứng mắt trong đó có đục thủy tinh thể và bệnh võng mạc là 75,6% [2].
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với một số nghiên cứu. Chẳng hạn như kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa (2007) tỉ lệ biến chứng mắt 60% [35]. Theo Stolk R.P. và cộng sự (2000) chỉ có 40,2% bệnh nhân đái tháo đường chưa có biến chứng mắt [5].
Biến chứng tim mạch xảy ra phổ biến ở bệnh đái tháo đường. Các biến chứng thường gặp là: Tăng huyết áp, bệnh mạch vành, suy tim, tai biến mạch máu não và xơ vữa động mạch ngoại vi. Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch. Người ta cho rằng đây là một quá trình xảy ra lâu dài và liên tục với hai yếu tố xơ vữa mạch và tăng huyết áp. Chúng vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của nhau, thúc đẩy nhau phát triển. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng tim mạch là 54,59%. Trong 107 bệnh nhân biến chứng tim mạch, có 103 bệnh nhân tăng huyết áp, 3 bệnh nhân tai biến mạch máu não, 10 bệnh nhân suy vành, 5 bệnh nhân suy tim và 1 bệnh nhân nhồi máu cơ tim.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn kết quả của các tác giả sau: Nguyễn Kim Lương (2007); Võ Bảo Dũng (2008) và Hoàng Lê Anh Dũng (2010) với tỉ lệ biến chứng tim mạch lần lượt là 61,82%; 72,2%; 63,38% [28],[25],[23].
* Tăng huyết áp
Phân loại huyết áp của đối tượng nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.4 và Hình 3.6. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận: Bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp chiếm tỉ lệ khá cao 52,55%, trong đó tỉ lệ tăng huyết áp độ I chiếm tỉ
lệ cao nhất 34,18%; tăng huyết áp độ II chiếm 11,22% và tăng huyết áp độ III chiếm 7,15%.
Bảng 3.4. Tỉ lệ tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu
Phân loại Bệnh nhân tăng huyết áp Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Bình thường 44 22,45 Bình thương cao 49 25 Tăng huyết áp 103 52,55 Độ I 67 34,18 Độ II 22 11,22 Độ III 14 7,15
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số kết quả nghiên cứu trước đó. Chẳng hạn nghiên cứu của Đào Thị Dừa và cộng sự (2010), tỉ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường là 50% [27]. Theo nghiên cứu của Trần Quang Trung và cộng sự (2010) cho thấy 45,78% bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp [57]. Theo Phan Văn Năm và Nguyễn Thị Quỳnh Nga (2010), tỉ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường 52,08% [43]. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả của một số tác giả sau. Theo Trương Văn Sáu (2007) cho kết quả tỉ lệ tăng huyết áp 38,3% [50]. Nghiên cứu của Tạ Văn Bình (2007) có 27,6% bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp [11]. Theo Phạm Thị Lan (2009) tỉ lệ này là 37,4% [38].
Tăng huyết áp và đái tháo đường có thể là hai bệnh độc lập nhưng cũng có thể có mối liên quan. Theo Tenscher và cộng sự nghiên cứu năm 1989 nhận xét, tăng huyết áp thường đi đôi với bệnh đái tháo đường, tỉ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường gấp đôi những bệnh nhân không bị đái tháo đường [11]. Tăng huyết áp ở người mắc bệnh đái tháo đường do rất nhiều yếu tố phối hợp với nhau. Dù người bệnh đái tháo đường ở các tuyp khác nhau, nhưng khi có tăng huyết áp đều làm tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt. Tăng huyết áp và đái tháo đường là yếu tố nguy cơ cho bệnh lí mạch máu. Ước tính có 30 - 70% biến chứng đái tháo đường có liên quan tới bệnh lí tăng huyết áp [9].
Hình 3.6. Biểu đồ so sánh tỉ lệ tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu
Ủy ban liên Quốc gia Hoa Kỳ nghiên cứu về tăng huyết áp lần thứ 7 (JNC VII) đã đưa ra khuyến cáo, đối với những bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp trong điều trị phải đạt mục tiêu huyết áp dưới 130/80 mmHg. Có 25% đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có huyết áp được phân loại bình thường cao. Theo khuyến cáo của JNC VII, đây là mức huyết áp nguy hiểm. Nếu tăng huyết áp được can thiệp, có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm sự tiến triển và biến chứng cho cả bệnh mạch máu nhỏ và lớn.
Tạ Văn Bình cho rằng việc kiểm soát huyết áp ở người bệnh đái tháo đường thậm chí còn quan trọng hơn cả kiểm soát glucose máu [9].
Do đó, trong điều trị bệnh đái tháo đường cần lưu ý đến vấn đề quản lí tốt huyết áp của bệnh nhân và phải có thái độ điều trị đúng đắn ngay ở mức huyết áp bình thường cao.
Biến chứng thận cũng là biến chứng mãn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. Biến chứng thận là do glucose máu tăng cao kéo dài cũng như các yếu tố ảnh hưởng khác như tăng huyết áp, nhiễm trùng tiểu... làm các mạch máu nhỏ ở thận bị dày lên, chức năng thận dần dần bị ảnh hưởng. Khi xuất hiện protein trong nước tiểu (đạm niệu) chứng tỏ còn có các tổn thương tại thận. Bệnh thận do đái tháo đường càng phát hiện muộn, màng đáy cầu thận tổn thương càng nặng, sau 7 năm khi bắt đầu phát hiện protein niệu thì 50% số bệnh nhân đã tiến tới suy thận giai đoạn cuối.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 23,47% bệnh nhân có biến chứng thận (protein niệu dương tính). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu trước đây. Theo kết quả nghiên cứu của Bùi Thế Bừng (2004), Lí Thị Thơ (2005) tỉ lệ biến chứng thận lần lượt là 39,2%; 39% [14], [52]. Nhưng khi so sánh với kết quả nghiên cứu của Hoàng Lê Anh Dũng (2010) và Trần Thị Kiều Diễm (2010) có tỉ lệ biến chứng thận lần lượt là 9,86%; 10,92%, thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn.
Ngoài các biến chứng trên, bệnh nhân đái tháo đường còn gặp rất nhiều biến chứng khác như biến chứng thần kinh, bàn chân đái tháo đường... Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi tần suất xuất hiện các biến chứng này không nhiều.