Năm 2012 BYT đã ban hành quyết định phê duyệt đề án “ Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” đã đưa ra giải pháp thực hiện đối với cơ sở y tế và thầy thuốc nhằm mục đích ngày càng tăng tỷ lệ sử dụng thuốc nội ở các cơ sở y tế [21]. Trong thông tư số 21/2013-BYT cũng quy định ưu tiên thuôc sản xuất trong nước khi lựa chọn thuốc sử dụng trong bệnh viện [2]. Việc sử dụng thuốc nội giúp giảm chi phí điều trị, phù hợp với khả năng chi trả của bệnh nhân hơn, đồng thời khuyến khích sản xuất trong nước phát triển.
51
DMT sử dụng của Trung tâm Y tế huyện Văn giang năm 2019, thuốc nội chiếm 56% về SKM nhưng tỷ lệ GTSD chiếm 43%.
Điều này cho thấy khi xây dựng DMT, bệnh viện đã ưu tiên việc sử dụng thuốc nội theo khuyến cáo của BYT là ưu tiên thuốc sản xuất trong nước, thuốc từ các doanh nghiệp sản xuất trong nước đạt tiêu chuẩn “ Thực hành tốt sản xuất thuốc”.
Tuy nhiên trong năm 2019 bệnh viện nhập một số thuốc từ các nước phát triển với giá trị tiêu thụ cao làm cho giá trị sử dụng của các thuốc nhập khẩu cao hơn thuốc sản xuất trong nước (chiếm 57% GTSD).
Do đó bệnh viện cần thay thế thuốc ngoại bằng thuốc nội có tác dụng tương đương và chi phí thấp hơn để tiết kiệm ngân sách, giảm thiểu giá thành điều trị, giảm gánh nặng cho bệnh nhân, góp phần thúc đẩy ngành sản xuất, kinh doanh dược trong nước phát triển. Tuy nhiên, khi quyết định thay thế thuốc nhập khẩu bằng thuốc sản xuất trong nước, cần thiết phải xem xét đến khả năng đáp ứng yêu cầu điều trị.
4.1.5. Về thuốc biệt dược gốc và thuốc generic
Bên cạnh lựa chọn thuốc sản xuất trong nước hay thuốc nhập khẩu thì việc lựa chọn thuốc BDG hay generic cũng là một vấn đề cần quan tâm. Trong năm 2019 Trung tâm Y tế huyện Văn Giang sử dụng thuốc BDG với tỷ lệ 9,36% SKM và 9,87% GTSD; Tỷ lệ BDG đã sử dụng tại Trung tâm cao hơn so với kết quả được báo cáo trong công văn số 3794/BHXH-DVT của BHXH Việt Nam năm 2016 với tỷ lệ sử dụng BDG tại các bệnh viện tuyến huyện bằng 7% tiền thuốc [11]. Điều này lý giải do thói quen kê đơn của một số bác sỹ tại Trung tâm, vì các thuốc BDG đã có đầy đủ các số liệu về chất lượng và hiệu quả được BYT ban hành trong “Danh mục thuốc biệt dược gốc”, có vai trò nhất định trong điều trị, đặc biệt là các ca bệnh nặng.
So sánh với các nghiên cứu tại một số bệnh viện tuyến huyện cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc BDG của Trung tâm Y tế huyện Văn Giang cao hơn:
52
BVĐK huyện Vụ Bản tỉnh Nam Định, thuốc BDG chỉ chiếm 5.03% GTSD [12], tại BVĐK huyện Mai Sơn tỉnh Sơn La, thuốc BDG chiếm 2.2% GTSD [36]. Các kết quả nghiên cứu cho thấy, những năm gần đây việc ưu tiên sử dụng thuốc generic đã và đang là chính sách được quan tâm thực hiện tại các bệnh viện và bệnh viện cần rà soát lại mục này.
Theo thông tư 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế quy định ưu tiên lựa chọn thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể [2]. Với ưu điểm là có giá thành thấp hơn rất nhiều so với các thuốc BDG, thuốc generic không những được sử dụng nhiều ở các bệnh viện trong nước mà còn được khuyến khích dử dụng rộng rãi ở khắp các quốc gia trên toàn thế giới. Tuy nhiên, với mỗi hoạt chất nhưng có vô vàn loại thuốc generic khác nhau, lựa chọn loại thuốc generic nào để đưa vào DMT cũng là điều cần được bệnh viện quan tâm và cân nhắc để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Phân tích cơ cấu thuốc generic theo nhóm tiêu chí kỹ thuật cho kết quả thuốc nhóm 1 được sử dụng nhiều nhất với 27,31% SKM và 39,40% GTSD. Thuốc nhóm 2 có SKM chiếm 11.81% và GTSD chiếm 30,67%, có thể giải thích do nhóm 2 mặc dù có đơn giá thấp hơn nhóm 1 nhưng được sử dụng với số lượng nhiều nên có GTSD tương đối lớn. Nhóm 4 có SKM nhiều nhất chiếm 47,97% SKM nhưng GTSD chỉ chiếm 16,96%, điều này là hợp lý do các thuốc nhóm 4 chủ yếu là thuốc SX trong nước nên đơn giá thấp hơn. Mỗi nhóm có ưu thế riêng biệt về TCKT và giá thành. Với cùng hoạt chất ở nhóm 1 sẽ có TCKT cao hơn nhưng các nhóm khác có giá thành hợp lý hơn. Như vậy DMT tại Trung tâm được phân bổ ở tất cả các nhóm giúp đa dạng về chủng loại, có nhiều sự lựa chọn.
53
4.1.6. Về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo đường dùng
Kết quả nghiên cứu về DMT năm 2019 của Trung tâm Y tế Huyện Văn Giang, thuốc dùng theo đường uống sử dụng nhiều nhất với 206 SKM chiếm 64,8% và 69% GTSD. Thuốc tiêm truyền chiếm 26,1% SKM và 28% GTSD.
So sánh với các nghiên cứu tại một số bệnh viện tuyến huyện cho thấy kết quả không tương đồng nhau. Tại BVĐK huyện Phú Lương tỉnh Thái Nguyên thuốc tiêm chiếm 36,27% SKM và chiếm đến 45,99% GTSD [35]. Tại BVĐK huyện Gò Quao tỉnh Kiên Giang tỷ lệ thuốc tiêm sử dụng ít hơn thuốc uống cả về SKM và GTSD (23,8% SKM và 18,3% GTSD).
Theo thông tư số 07/VBHN-BYT ngày 19/4/2018 của Bộ Y tế hướng về việc “ Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh” đã yêu cầu các bệnh viện phải tiết chế tình hình sử dụng thuốc tiêm: “Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm” [27]. Điều này cho thấy Trung tâm đã thực hiện tốt quy chế sử dụng thuốc nội trú mà BYT đã ban hành, hạn chế hoặc loại bỏ các mũi tiêm không cần thiết để đảm bảo an toàn, bởi dùng thuốc đường tiêm, truyền tiềm ẩn nhiều nguy cơ tai biến và thường có chi phí điều trị cao, một bệnh viện tuyến huyện việc dùng thuốc đường uống chủ yếu là hợp lý. Thuốc tiêm chỉ sử dụng trong các bệnh có tính cấp tính để đạt hiệu quả cao trong điều trị.
4.1.7. Về cơ cấu thuốc trúng thầu, sử dụng
Trong năm 2019, thuốc được sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Văn Giang bao gồm các thuốc trúng thầu năm 2016 đến năm 2017 vẫn còn tồn kho, các thuốc mua theo hình thức đấu thầu tập trung năm 2018. Kết quả phân tích 277 khoản mục thuốc trúng thầu năm 2018 có 18,41% SKM thuốc không được sử dụng. Tỷ lệ thuốc được sử dụng tại Trung tâm so với DMT trúng thầu năm 2018 là 81,95%, tuy nhiên trong số đó chỉ có 42,24% SKM sử dụng từ 80-120% so với số lượng trúng thầu. Tỷ lệ thuốc sử dụng dưới 80% là
54
37,18% SKM, thuốc sử dụng trên 120% là 2,17% SKM. Theo quy định trong thông tư 11/2016/TT-BYT ngày 11/05/2016 của Bộ Y tế: “Đảm bảo sử dụng tối thiểu 80% số lượng thuốc trúng thầu” trong đấu thầu tập trung [22]. Điều đó cho thấy, Trung tâm đã đảm bảo thực hiện đúng theo quy định về tỷ lệ sử dụng thuốc trúng thầu theo kế hoạch đã xây dựng, tuy nhiên vẫn con một số ít thuốc trúng thầu vượt quá 120% số lượng. Trung tâm cần nghiên cứu phân tích các yếu tố và nguyên nhân ảnh hưởng đến việc không sử dụng các thuốc trúng thầu, sử dụng vượt quá số lượng 120%.
4.2. Về phân tích danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Văn Giang theo phương pháp ABC, ma trận ABC/VEN Giang theo phương pháp ABC, ma trận ABC/VEN
4.2.1. Về phân tích ABC
Phương pháp phân tích ABC nằm trong bước đầu tiên của quy trình xây dựng thuốc được quy định tại Thông tư số 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế. Kết quả phân tích cho thấy nhóm A chiếm 79,92% GTSD và 16,35% SKM, nhóm B chiếm 15,05% GTSD và 21,38% SKM, các thuốc hạng C chỉ chiếm 5,04% GTSD nhưng có số KM lớn chiếm tới 62,27%. Kết quả này chưa thực sự phù hợp với khuyên cáo của BYT: Theo thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 8/8/2013 của BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện: thông thường, sản phẩm hạng A chiếm 75-80% tổng giá trị tiền (10 - 20% SKM); hạng B chiếm 15-20% tổng giá trị (10 – 20% SKM) và còn lại là hạng C chiếm 5-10% tổng giá trị (60 – 80% SKM). Như vậy tỷ lệ thuốc hạng A và C phù hợp với khuyến cáo của BYT còn hạng B thì có SKM lại nhiều hơn khuyến cáo của BYT là 21,38% SKM, điều này cho thấy Trung tâm đã sử dụng dàn trải nhiều loại thuốc dẫn đến nhóm B có tỷ lệ SKM cao. Các thuốc hạng A chiếm giá trị sử dụng lớn trong danh mục (79,92% GTSD) cần được xem xét và phân tích sâu hơn.
Kết quả phân tích các thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược lý cho thấy, nhóm cho A gồm 10 nhóm TDDL, trong đó nhóm thuốc Hormon và các
55
thuốc nội tiết chiếm số lượng và giá trị cao nhất với 11 thuốc (25,00% SKM và 34,78% GTSD). Đứng thứ 2 và thứ 3 lần lượt là nhóm thuốc tim mạch (21,15% SKM và 25,30% GTSD) và kháng sinh (23,08% SKM và 24,25% GTSD). Trong DMT các thuốc hạng A, mặc dù không có nhóm vitamin và khoáng chất nhưng nhóm thuốc dược liệu chỉ có 2 khoản mục nhưng đứng thứ 4 về giá trị sử dụng, điều này cho thấy bệnh viện không lạm dụng vitamin và khoáng chất mà thay vào đó là thuốc dược liệu với số lượng sử dụng mặc dù ít nhưng giá thành cao. Thuốc dược liệu được xếp vào các thuốc không thiết yếu nhóm N, được sử dụng làm thuốc hỗ trợ trong điều trị, không quá quan trọng trong điều trị.
Nhóm A chiếm tỷ lệ lớn ngân sách mua thuốc trong bệnh viện, vì vậy cần phải được quản lý chặt chẽ. Nếu có quá nhiều khoản mục thuốc nhóm A trùng nhau về hoạt chất, hàm lượng và đường dùng với mức giá khác nhau, sẽ gây khó khăn cho quản lý, đồng thời lãng phí ngân sách. Kết quả phân tích sự trùng nhau giữa các thuốc trong danh mục các thuốc nhóm A cho thấy có 3 nhóm thuốc trùng hoạt chất, hàm lượng và đường dùng, đặc biệt trong đó có hoạt chất Acarbose 100mg dùng đường uống, nằm trong top 10 thuốc có giá trị sử dụng nhiều nhất. Nếu lựa chọn thuốc mức giá thấp nhất có thể tiết kiệm hơn 1.3 tỷ đồng cho ngân sách.
4.2.2. Về phân tích VEN và ma trận ABC/VEN
Trong năm 2019, Trung tâm Y tế huyện Văn Giang đã sử dụng 318 khoản mục thuốc, trong đó thuốc nhóm E chiếm tỷ lệ cao nhất cả về SKM cũng như GTSD (215 số KM chiếm 67,61%, 66,88% GTSD). Nhóm V đứng thứ 2 về SKM cũng như GTSD (22,96% SKM, 27,67% GTSD), cuối cùng là nhóm N chiếm tỷ lệ không đáng kể (9,43% SKM, 5,46% GTSD). Như vậy đơn vị cũng đã từng bước xác định ưu tiên đặt hàng, tồn trữ các thuốc thực sự cần thiết trong khi nguồn kinh phí có hạn.
56
Qua phân tích ma trận ABC/VEN cho thấy: Trung tâm đã phân sử dụng lượng lớn ngân sách cho các thuốc AV và AE trong nhóm A (AV chiếm 22,01% GTSD và AE chiếm 54,80% GTSD), trong đó thuốc nhóm E luôn chiếm lượng ngân sách lớn nhất trong cả 3 nhóm A, B, C. Thuốc nhóm BV chiếm lượng ngân sách cao hơn nhóm BN (BV là 5,02% GTSD, BN là 1,52% GTSD), nhưng nhóm CV lại chiếm lượng ngân sách thấp hơn thuốc nhóm CN (CV chiếm 0,64% GTSD và CN chiếm 0,83% GTSD). Bệnh viện cần cân đối ngân sách để ưu tiên hơn cho các thuốc nhóm BV, CV so với nhóm BN, CN; đồng thời quản lý chặt chẽ nhóm thuốc AV và AE không để thiếu thuốc cũng không dự trữ tồn kho quá nhiều.
Đáng chú ý nhất khi phân tích ma trận ABC/VEN là phân tích nhóm thuốc AN. Nhóm thuốc AN là nhóm thuốc có chi phí cao nhưng không thực sự cần thiết cho điều trị. Trung tâm cần có sự quản lý chặt chẽ khi sử dụng nhóm thuốc này, tránh lựa chọn cung ứng các thuốc có chi phí cao để đảm bảo điều trị cũng như tiết kiệm nguồn ngân sách, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT. Trong năm 2019, Trung tâm Y tế huyện Văn Giang đã sử dụng 3 khoản mục thuộc nhóm AN, chỉ chiếm 0,97% SKM nhưng kinh phí lên đến hơn 630 triệu đồng, chiếm 3,11% kinh phí mua thuốc trong năm của trung tâm. Đáng chú ý 3 khoản mục trong nhóm AN đều là thuốc dược liệu. Đây là vấn đề dang xảy ra ở rất nhiều đơn vị khi mà những thuốc còn chưa rõ tác dụng điều trị nhưng lại sử dụng một cách lạm dụng như vậy. Để khắc phục tình trạng này trong những năm tới, HĐT&ĐT của bệnh viện cần phải phân tích DMT sử dụng theo phương phương pháp ABC, VEN và ma trận ABC/VEN, đặc biệt phân tích các thuốc cụ thể trong nhóm AN gồm có: Phyllantol (1,94% GTSD), hoạt huyết dưỡng não 0,70% GTSD), vạn xuân hộ não tâm (0,47% GTSD). Cần có định hướng hạn chế việc sử dụng các thuốc này, dần loại bỏ để tiết kiệm ngân sách.
57
4.3. Một số hạn chế của đề tài
Việc tiến hành phân loại nhóm VEN chưa tiến hành họp thông qua HĐT&ĐT, người nghiên cứu tiến hành phân loại VEN và tham khảo ý kiến của trưởng khoa Dược Trung tâm Y tế huyện Văn Giang, nhưng sẽ có điểm không phù hợp, còn theo cảm tính, chưa phản ánh chính xác thực trạng sử dụng thuốc của bệnh viện.
Đề tài chỉ phân tích được một số thực trạng, chưa đưa ra được giải pháp can thiệp để giải quyết một số vấn đề còn tồn tại.
58
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1. Kết luận
Trong năm 2019, Trung tâm Y tế huyện Văn Giang đã sử dụng 318 khoản mục với hơn 20 tỷ đồng giá trị tiền thuốc,
- Về cơ cấu teo thuốc hóa dược – thuốc dượu liệu/ thuốc YHCT: Thuốc hóa dược chiếm phần lớn SKM và GTSD (94,03% và 95,05%), thuốc dược liệu/YHCT được phân bổ hợp lý, chỉ chiếm tỷ lệ không đáng kể.
- Về cơ cấu thuốc hóa dược theo nhóm tác dụng dược lý: DMT Trung tâm chia thành 21 nhóm TDDL, xét về GTSD nhóm Hormone và các thuốc tác dụng lên hệ nội tiết đứng đầu 33,20% , tiếp đến lần lượt là nhóm thuốc điều trị chống ký sinh trùng và nhiễm khuẩn 24,06%, nhóm thuốc tim mạch 23,22%. Trong các thuốc kháng sinh, tỷ lệ cao nhất về SKM cũng như GTSD là nhóm Betalactam với 56,60% SKM và 82,36% GTSD của nhóm kháng sinh. Phù hợp với MHBT của trung tâm.
- Về cơ cấu thuốc theo BDG và thuốc Generic: bệnh viện đã chú trọng sử dụng thuốc Generic 90,64% SKM và 90,13% GTSD, tuy nhiên thuốc BDG còn sử dụng với tỷ lệ cao hơn so với quy định. Cần giảm xuống dưới 7% GTSD
- Về cơ cấu thuốc hóa dược được sử dụng theo thành phần: thuốc đơn thành phần chiếm tỷ lệ cao trong DMT, phù hợp với khuyến cáo của BYT (80.60% SKM, 68.66% GTSD).
- Về cơ cấu DMT sử dụng theo nguồn gốc – xuất xứ: GTSD thuốc nhập khẩu còn cao hơn thuốc SX trong nước (thuốc nhập khẩu 57% GTSD, 44% SKM). Cần giảm GTSD của thuốc nhập khẩu xuống dưới 50%.
- Về cơ cấu DMT sử dụng theo đường dùng: Trung tâm đã tập trung sử dụng thuốc đường uống theo đúng quy định của BYT, với 64,8% SKM và 69% GTSD.
59
- Về cơ cấu thuốc trúng thầu, sử dụng: trung tâm đã sử dụng 81,59%, phù hợp với quy định của BYT.
- Kết quả phân tích ABC: cơ cấu mua sắm còn chưa hợp lý về tỷ lệ SKM thuốc hạng B nhiều hơn khuyến cáo của BYT là 21,38% SKM. Cần giảm xuống dưới 20% SKM.
- Kết quả phân tích VEN: Nhóm E chiếm tỷ lệ cao nhất (66,88% GTSD; 67,61% SKM), nhóm V đứng thứ hai (27,67% GTSD; 22,96% SKM), nhóm N chiếm tỷ lệ không đáng kể. Kết quả này phù hợp với quy định của BYT.
- Kết quả phân tích ma trận ABC/VEN: Nhóm AN và BN chủ yếu là