1. Chị có thường xuyên ăn? (Đánh dấu vào ô chọn).
Hàng ngày Hầu hết Thỉnh thoảng Hiếm hoặc không bao giờ
Ăn sáng
Ăn trưa
Ăn tối Các bữa ăn phụ
2. Trong 1 tuần vừa qua, chị sử dụng mấy lần các thực phẩm dưới đây cho bữa ăn của chị:
Thực phẩm Ngày 0 1 2 3 4 5 6 7
Thịt: lợn, bò, bê, trâu, cừu, dê….
Thịt gia cầm: gà, ngan, vịt, ngỗng… Cá, hải sản các loại Trứng Sữa các loại Đậu, đỗ các loại, đậu phụ Lạc, vừng Pho mát, bơ Dầu ăn, mỡ lợn Bánh mì Ngũ cốc: khoai, sắn Gạo Mì, miến các loại
Rau xanh (Rau ngót, rau muống, xà lách, rau cải ...)
Quả chín các loại (táo, cam, lê, chuối, dưa hấu….) Quảđóng hộp Nước quảđóng sẵn Soda, nước ngọt Rượu, bia và các loại cồn khác Thức ăn nhanh (McDonald’s, KFC…) Các loại thuốc bổ (vitamin, khoáng…)
3. Thông thường trong 1 ngày chịăn mấy bữa có rau xanh?
a. Hơn 4 lần b. 2-3 lần c. 1 lần d. không lần nào
4. Thông thường trong 1 ngày chị có mấy lần ăn quả chín? (một lần ăn khoảng 1 miếng hoặc ½ hộp quả) quả)
a. Trên 3 lần b. 2 lần c. 1 lần d. Không lần nào 5. Hàng tuần chị thường ăn cá mấy lần? 5. Hàng tuần chị thường ăn cá mấy lần?
a. Trên 2 lần b. 1 lần c. Hiếm khi hoặc không bao giờ 6. Chị thường xuyên uống loại sữa nào dưới đây? 6. Chị thường xuyên uống loại sữa nào dưới đây?
a. Sữa tách béo hoàn toàn b. Sữa toàn phần (bột) b. Sữa toàn phần (bột) c. Sữa tươi
d. Sữa đậu nành e. Không uống loại nào e. Không uống loại nào
7. Khi khát nước, chị thường xuyên uống loại nước nào dưới đây? a. Nước đun sôi, nước khoáng a. Nước đun sôi, nước khoáng
b. Nước hoa quả c. Soda có đường c. Soda có đường d. Soda không có đường e. Càphê hoặc chè
f. Khác_______________________ 8. Chị hay ăn vặt những thứ gì? 8. Chị hay ăn vặt những thứ gì?
________________________________________________________________________
Phần II. DINH DƯỠNG CỦA BÉ
A. Thông tin chung:
Họ và tên con: Giới tính: Nam/Nữ
Ngày tháng năm sinh (dương lịch): Tuổi của con (tháng): 1. Cháu mà Chị sinh lần này là cháu thứ mấy?_____________ 2. Cân nặng khi sinh của cháu là bao nhiêu kg? ____________ 3. Cân nặng hiện tại của cháu là bao nhiêu kg?______________
4. Chị sinh cháu tại tháng (tuần) thứ bao nhiêu của tuổi thai ?__________________ 5. Cháu có gặp vấn đề gì trong khi sinh không? 5. Cháu có gặp vấn đề gì trong khi sinh không?
□ Đẻ thường.
□ Mổđẻ.
□ Thủ thuật can thiệp.
□ Thại bị ngạt.
Khác:__________________________________________________________________ 6. Ngoài chị, còn có ai chăm sóc cháu?
________________________________________________________________________
B. Tình trạng sức khoẻ của mẹ khi mang thai:
1. Cân nặng của chị hiện nay là bao nhiêu kg? ______________
2. Chịđã tăng được bao nhiêu kg từ khi mang thai cho đến khi sinh cháu? _______________ 3. Trong 3 tháng cuối cùng của thời kỳ mang thai, chị đã tăng được bao nhiêu 3. Trong 3 tháng cuối cùng của thời kỳ mang thai, chị đã tăng được bao nhiêu
kg?______________
4. Chị có gặp vấn đề gì trong thời gian mang thai không?: mắc các bệnh viêm cấp tính (viêm họng, viêm phê quản-phổi, viêm thận….), có bị mổ phẫu thuật, uống các thuốc tây để chữa bệnh? Chị viêm phê quản-phổi, viêm thận….), có bị mổ phẫu thuật, uống các thuốc tây để chữa bệnh? Chị
có thể cho biết chịđã uống thuốc gi?
______________________________________________________________________ 5. Trong quá trình mang thai, chị có hút thuốc hay uống rượu không? 5. Trong quá trình mang thai, chị có hút thuốc hay uống rượu không?
6. Chị có uống/sử dụng các viên bổ sung về vitamin, khoáng chất không? Xin chị cho biết loại/tên thuốc mà chịđã sử dụng:________________________________ thuốc mà chịđã sử dụng:________________________________