chống đông và chống kết tập tiểu cầu theo khuyến cáo không cao.
4.2.1. Về phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc điều trị chống thiếu máu cơ tim tim
- Khuyến cáo điều trị chống thiếu máu cơ tim độ I
Đối với hội chứng vành cấp không có ST chênh, các bệnh lý mắc kèm thường gặp là tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Do đó, việc dùng thuốc trên những đối tượng bệnh nhân này phải cân nhắc lựa chọn và sử dụng các thuốc chẹn β và ức chế men chuyển trong điều trị chống thiếu máu cơ tim phù hợp điều trị tăng huyết áp và phù hợp với danh mục thuốc của bệnh viện.
Có thể thấy việc sử dụng thuốc chẹn β và ức chế men chuyển trong mẫu nghiên cứu được sử dụng với mục đích để điều trị tăng huyết áp. Chính vì vậy mà trên những đối tượng được khuyến cáo nhưng không tăng huyết áp thì chưa được thực hiện tích cực, đặc biệt là việc sử dụng chẹn β và ƯCMC trong vòng 24 giờ đầu.
Có 70% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu không được dùng chẹn β giao cảm trong vòng 24 giờ, trong đó phần lớn bệnh nhân không mắc kèm bệnh lý tăng huyết áp. Kết quả từ phân tích bệnh án hồi cứu trên bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành cấp không có ST chênh và phỏng vấn sâu bác sĩ điều trị cho thấy việc sử dụng chẹn β giao cảm phụ thuộc vào tình trạng huyết áp của bệnh nhân. Sử dụng sớm chẹn β có tác dụng giảm thiếu máu cơ tim, tái nhồi máu và tần suất rối loạn nhịp thất phức tạp và việc dùng dài hạn giảm tỷ lệ tử vong [85],[86]. Lo ngại về tác dụng gây châm nhịp tim và tăng huyết áp là nguyên nhân bác sĩ điều trị chỉ dùng chẹn β trong trường hợp bệnh nhân tăng huyết áp kèm theo nhịp tim nhanh. Một số nghiên cứu cho thấy việc dùng chẹn β trong vòng 24 giờ trên bệnh nhân nhôì máu cơ tim không có ST chênh liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện [69],[29] và 6 tháng sau khi ra viện [69]. Do đó, việc không tuân thủ khuyến cáo sử dụng chẹn β trong vòng 24 giờ trên những bệnh nhân không chống chỉ định có thể làm tăng nguy cơ tái thiếu máu cơ tim, tái nhồi máu hoặc tử
ỨCMC làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim gần đây, chủ yếu là ở những bệnh nhân giảm khả năng tống máu thất trái (EF < 40%) có hoặc không tắc nghẽn phổi [13],[51],[81]. Một phân tích meta đã chứng minh lợi ích của việc dùng sớm ỨCMC trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện do nhồi máu cơ tim cấp đối với tỷ lệ sống sót sau 30 ngày [13]. Kết quả từ phân tích hồi cứu bệnh án và phỏng vấn sâu bác sĩ điều trị cho thấy việc ỨCMC được sử dụng cho bệnh nhân có mắc kèm bệnh lý tăng huyết áp, không phụ thuộc vào khả năng tống máu thất trái. Nghiên cứu của Trần Tiến Tài (2011) chỉ ra rằng nhóm bệnh nhân có EF < 40% có nguy cơ mắc biến chứng gấp 4,1 lần nhóm bệnh nhân có EF bình thường (p = 0,0006) [10]. Như vậy, việc chỉ sử dụng ƯCMC cho những bệnh nhân tăng huyết áp và không sử dụng theo khuyến cáo có thể làm tăng tỷ lệ tử vong trên những bệnh nhân có nguy cơ cao.
- Khuyến cáo điều trị chống thiếu máu cơ tim độ III
Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thường mắc kèm bệnh lý hội chứng thắt lưng hông, thoái hoá đốt sống cổ và viêm khớp. Việc sử dụng thuốc giảm đau paracetamol, paracetamol và NSAIDs trong mẫu nghiên cứu để điều trị triệu chứng đau do đau thắt ngực và đau thắt lưng, đốt sống cổ. Trong 29 bệnh nhân được sử dụng NSAIDs (meloxicam, diclofenac, piroxicam) dưới dạng viên nén và dạng tiêm có 13 bệnh nhân mắc hội chứng thắt lưng hông, viêm khớp hoặc thoái hoá đốt sống cổ. Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2008, dùng NSAIDs là không được có chỉ định (khuyến cáo độ III). Việc dùng NSAIDs có thể gây tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch, trong nhóm NSAIDs không chọn lọc, diclofenac là thuốc gây nguy cơ tương đối cao nhất, các thuốc còn lại có nguy cơ tương đối gần 1 là naproxen, piroxicam và ibuprofen [65]. Việc sử dụng NSAIDS làm tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái nhập viện do nhồi máu cơ tim tăng đối với những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim trong đó tỷ lệ tử vong liên quan đến liều dùng: tỷ lệ tử vong tăng đối với ibupropfen liều dùng > 1200 mg/ngày và diclofenac ≥ 100 mg/ngày [46]. Trong một số thử nghiệm lâm sàng, naproxen không liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch khi so sánh với NSAIDs không chọn lọc, được cho là thích hợp sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao [84], [45] trong khi meloxicam chưa được rõ ràng do giới
hạn về số lượng thử nghiệm lâm sàng [65]. Việc sử dụng NSAIDs ngắn hạn hay dài hạn đều gây tăng nguy cơ tử vong hoặc tái nhồi máu cơ tim [88]. Như vậy, trong mẫu nghiên cứu có 4 bệnh nhân được dùng mức liều 150 mg/ngày đối với diclofenac. Việc sử dụng mức liều này với diclofenac có thể làm tăng nguy cơ tim mạch. Để giảm tỷ lệ tử vong và tái nhập viện, việc lựa chọn thuốc giảm đau nên được cân nhắc kĩ càng lợi ích – nguy cơ, tránh dùng diclofenac và trong trường hợp cần thiết có thể sử dụng paracetamol hoặc opiat.