- Tỷ lệ không thực hiện các khuyến cáo điều trị chống thiếu máu cơ tim theo
khuyến cáo độ I
Do danh mục thuốc của bệnh viện không có dạng bào chế nitroglycerin (NTG) ngậm dưới lưỡi, dạng xịt và tiêm truyền; verapamil, diltiazem và thông tin thu thập được từ bệnh án không đủ để đánh giá các khuyến cáo về theo dõi điện tâm đồ, thở oxy, sử dụng morphin và khả năng dung nạp thuốc ức chế men chuyển nên chúng tôi chỉ đánh giá tỷ lệ không thực hiện khuyến cáo điều trị chống thiếu máu cơ tim theo khuyến cáo độ I đối với việc sử dụng thuốc chẹn β, thuốc ức chế men chuyển và NSAIDs.
Bảng 3.12.Tỷ lệ không thực hiện các khuyến cáo điều trị chống thiếu máu cơ tim theo khuyến cáo độ I
Khuyến cáo độ I về điều trị chống thiếu máu cơ tim Số BN cần được thực hiện khuyến cáo Số BN không được thực hiện khuyến cáo Tỷ lệ không thực hiện (%)
Dùng thuốc chẹn β giao cảm trong vòng 24 giờ, nếu không có chống chỉ định, bằng đường uống và theo dõi cẩn thận.
130 91 70
Dùng một thuốc ức chế men chuyển đường uống trong vòng 24 giờ của bệnh nếu bệnh nhân có biểu hiện suy tim ứ huyết (EF < 40%) và huyết áp tâm thu không < 100 mmHg hoặc tụt trên 30 mmHg so với bình thường của bệnh nhân và không có chống chỉ định.
24 19 79,17
Không dùng các thuốc NSAID, ngoại trừ Aspirin 140 29 20,71
Nhận xét
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu không được thực hiện khuyến cáo dùng thuốc chẹn β giao cảm trong vòng 24 giờ (70%) và thuốc ức chế men chuyển đường uống trong vòng 24 giờ (79,17%).
- Việc sử dụng thuốc chẹn β giao cảm trong mẫu nghiên cứu
Đối với sử dụng thuốc chẹn β giao cảm theo khuyến cáo trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi xem xét có sự ảnh hưởng của các bệnh lý mắc kèm là các bệnh lý thuộc chỉ định của chẹn β (tăng huyết áp và suy tim).
Bảng 3.13.Tình trạng thực hiện khuyến cáo dùng thuốc chẹn β giao cảm theo bệnh lý mắc kèm
Tình trạng thực hiện khuyến cáo dùng chẹn β
Thực hiện Không thực hiện Tổng
P Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Tăng huyết áp 17 44,74 21 55,26 38 100 <0,05
Không tăng huyết áp 22 23,91 70 76,09 92 100
Suy tim 1 20 4 80 5 100
>0,05
Không suy tim 38 30,4 87 69,6 125 100
Nhận xét
Tỷ lệ thực hiện khuyến cáo dùng chẹn β trong vòng 24 giờ trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp cao hơn nhóm không tăng huyết áp. Kết quả kiểm định sự tương quan giữa hai biến bằng χ2 – test cho thấy tăng huyết áp có xu hướng ảnh hưởng đến tình trạng dùng thuốc chẹn β (p = 0,005).
- Quan điểm của bác sĩ về lựa chọn và sử dụng chẹn β giao cảm trên bệnh nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh.
Qua quá trình phân tích hồi cứu bệnh án của bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu không được sử dụng chẹn β và việc dùng thuốc chẹn β có xu hướng phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý mắc kèm là tăng huyết áp. Trên cơ sở những phát hiện về sự khác biệt trong điều trị so với khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch Việt Nam, chúng tôi tiến hành phỏng vấn sâu 4 bác sĩ tại khoa Tim mạch bệnh viện quân y quân khu IV nhằm làm rõ nguyên nhân cũng như quan điểm của bác sĩ về sự khác biệt này.
Đối với bệnh nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh, tất cả bác sĩ thống nhất nhóm thuốc chẹn β chỉ được sử dụng trong trường hợp tăng huyết áp kèm mạch nhanh và không có chống chỉ định. Việc lựa chọn thuốc chẹn β được ưu tiên những thuốc chọn lọc trên β1 do các thuốc này có tác dụng chủ yếu làm chậm nhịp tim. Trên những bệnh nhân không mắc kèm tăng huyết áp nhóm thuốc này không được sử dụng do lo ngại tình trạng nhịp tim chậm hoặc hạ huyết áp.
- Việc dùng một thuốc ức chế men chuyển đường uống trong vòng 24 giờ theo khuyến cáo trong mẫu nghiên cứu
Đối với việc thực hiện khuyến cáo dùng một thuốc ức chế men chuyển đường uống trong vòng 24 giờ, chúng tôi xem xét có sự ảnh hưởng của bệnh lý mắc kèm là chỉ định của ức chế men chuyển (tăng huyết áp và suy tim)
Bảng 3.14.Tình trạng thực hiện khuyến cáo dùng ức chế men chuyển theo bệnh lý mắc kèm
Tình trạng thực
hiện khuyến cáo
dùng ƯCMC
Thực hiện Không thực hiện Tổng
P Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Tăng huyết áp 5 71,43 2 28,57 7 100 <0,05
Không tăng huyết áp 0 0 17 100 17 100
Suy tim 0 0 3 100 3 100
>0,05
Không suy tim 5 2,63 16 97,37 19 100
EF ≥ 40% EF < 40% 24 5 20,34 20,83 94 19 79,66 79,17 118 24 100 100 >0,05 Nhận xét
Tình trạng thực hiện khuyến cáo dùng ƯCMC đường uống trong vòng 24 giờ của bệnh nhân không phụ thuộc vào bệnh lý mắc kèm suy tim và khả năng tống máu thất trái mà chỉ có xu hướng phụ thuộc vào bệnh lý mắc kèm tăng huyết áp (p = 0,00009).
- Quan điểm của bác sĩ về lựa chọn và sử dụng ức chế men chuyển trên bệnh
nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh.
Việc sử dụng ức chế men chuyển không phụ thuộc vào khả năng tống máu thất trái cũng như bệnh lý mắc kèm suy tim. Đây là nhóm thuốc thường được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp. Nguyên nhân tỷ lệ không thực hiện sử dụng ức chế men chuyển theo khuyến cáo là theo 3/4 bác sĩ điều trị là do lo ngại hạ huyết áp. “Thuốc không được dùng trong giai đoạn cấp, mục đích sử dụng để chống tái định dạng. Lợi ích khi sử dụng thì chưa có, nhưng cái lo ngại nhất chính là hạ huyết áp”.
3.2.1.2. Phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc điều trị chống thiếu máu cơ tim vi phạm khuyến cáo độ III phạm khuyến cáo độ III
- Tỷ lệ vi phạm khuyến cáo điều trị thiếu máu cơ tim theo khuyến cáo độ III Do dạng bào chế NTG, ƯCMC, chẹn β truyền tĩnh mạch không có trong danh mục thuốc bệnh viện và tiền sử dùng sildenafil (viagra) không được khai thác được từ hồ sơ bệnh án nên đối với điều trị chống thiếu máu cơ tim theo khuyến cáo độ III chúng tôi chỉ xét trên khuyến cáo có tần suất vi phạm khá lớn là việc sử dụng NSAIDs.
Bảng 3.15.Tỷ lệ vi phạm khuyến cáo điều trị chống thiếu máu cơ tim theo khuyến cáo độ III
Khuyến cáo độ III về điều trị chống thiếu máu cơ tim
Số BN trong phạm vi áp dụng khuyến cáo Số BN không được thực hiện khuyến cáo Tỷ lệ (%) Dùng các thuốc NSAID (trừ ASA) 140 29 20.71 Nhận xét
Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ dùng các thuốc NSAIDs (trừ ASA) khá cao, chiếm 20.71%.
- Việc lựa chọn và sử dụng NSAIDs
Các NSAIDs được sử dụng trong mẫu nghiên cứu là diclofenac, meloxicam và piroxicam. Liều dùng NSAIDs được thể hiện ở bảng 3.16.
Bảng 3.16.Liều dùng NSAIDs
Thuốc Hàm lượng Đường dùng Liều dùng BN Tỷ lệ %
Diclofenac
7.5 mg Đường uống 15 mg/ngày 1 4,17
75 mg Tiêm bắp
75 mg/ngày 6 25
150 mg/ngày 4 16,67
200 mg Bôi ngoài da Bôi 2 – 3 lần/ngày
1 4,17
Meloxicam
7.5 mg Đường uống 7.5 mg/ngày 1 4,17
15 mg/ngày 3 12,5
15 mg Tiêm bắp 15 mg/ngày 5 20,83
30 mg/ngày 2 8,33
Piroxicam 20 mg Đường uống 20 mg/ngày 1 4,17
Tổng 24 100
Nhận xét
Diclofenac tiêm bắp 75 mg/ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (25%), tiếp theo đó là meloxicam tiêm bắp 15 mg/ngày (chiếm 20,83%). Có 16,67% bệnh nhân được kê diclofenac 150 mg/ngày đường tiêm bắp. Tỷ lệ sử dụng các mức liều còn lại đối với NSAIDs chiếm tỷ lệ nhỏ 4,17 % đến 12,5%.
- Quan điểm của bác sĩ về lựa chọn và sử dụng NSAIDs trên bệnh nhân hội
chứng vành cấp không có ST chênh
NSAIDs được sử dụng chủ yếu trên các bệnh nhân có bệnh lý mạn tính về cơ xương khớp (thoái hoá đốt sống cổ, hội chứng thắt lưng hông...). Việc sử dụng NSAIDS chỉ nhằm mục đích giải quyết triệu chứng ngắn hạn. Khi được hỏi về nguy cơ tim mạch của nhóm thuốc này, các bác sĩ cho rằng việc uu tiên lựa chọn các NSAIDs không chọn lọc so với NSAIDs chọn lọc trên COX – 2 có thể hạn chế nguy cơ.
3.2.2. Phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu
Trong mẫu nghiên cứu, các thủ thuật như can thiệp qua da (PCI), phẫu thuật cầu nối chủ vành (CABG) chưa được thực hiện và các thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu, thuốc chống đông loại fondaparinux, bivalirudin, abciximab, thuốc tiêu huyết khối không có trong danh mục thuốc của bệnh viện nên các khuyến cáo liên quan đến thủ thuật cũng như các thuốc kể trên không được xét đến. Do đó, chúng tôi chỉ thực hiện phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu theo khuyến cáo độ I.
- Tỷ lệ không thực hiện các khuyến cáo điều trị điều trị chống đông và chống
kết tập tiểu cầu theo khuyến cáo độ I
Bảng 3.17.Tỷ lệ thực hiện các khuyến cáo điều trị chống đông và chống kết tập tiểu cầu theo khuyến cáo độ I
Khuyến cáo độ I về điều trị chống đông và chống kết tập tiểu cầu Số BN cần được thực hiện khuyến cáo Số BN không được thực hiện khuyến cáo Tỷ lệ (%)
Điều trị chống ngưng tập tiểu cầu nên được bắt đầu ngay. Aspirin nên được dùng ngay cho mọi bệnh nhân khi có thể và kéo dài vô thời hạn (nếu không có chống chỉ định)
133 38 28,57
Clopidogrel nên dùng cho các bệnh nhân đã nhập viện với liều nạp và sau đó duy trì, những người mà không thể dùng được Aspirin do quá mẫn cảm hoặc không dung nạp vì biến chứng dạ dày ruột
10 10 100
Cần cho thêm các thuốc kháng bơm proton (PPI)
ở bệnh nhân có tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng 10 3 30 Với các bệnh nhân nhập viện mà không có dự
định can thiệp mạch vành sớm thì nên dùng Clopidogrel (liều nạp và theo sau là liều duy trì) cùng với Aspirin ngay khi nhập viện và kéo dài ít nhất 1 tháng và tốt nhất kéo dài tới tận 12 tháng.
133 59 44,36
Điều trị chống đông bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da hoặc Heparin thường cần được thêm vào bên cạnh điều trị chống ngưng tập tiểu cầu bằng Aspirin và/hoặc Clopidogrel
Nhận xét
Tỷ lệ không thực hiện khuyến cáo điều trị chống đông và chống kết tập tiểu cầu rất cao. 100% bệnh nhân không được dùng chống đông và clopidogrel thay thế aspirin trong trường hợp chống chỉ định. Tiếp theo đó là 44,36 % bệnh nhân điều trị nội khoa không được dùng clopidogrel (liều nạp và theo sau là liều duy trì) cùng với aspirin ngay khi nhập viện, 30 % bệnh nhân có tiền sử bệnh lý dạ dày không được dùng thuốc kháng bơm proton và 28,57 % bệnh nhân không được dùng ngay aspirin và kéo dài vô thời hạn.
- Liều dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu
Trong mẫu nghiên cứu, aspirin được sử dụng 3 mức liều: 500 mg, 162 mg và 81 mg. Clopidogrel được sử dụng 2 mức liều là 150 mg và 75 mg. Tần suất sử dụng các mức liều chống kết tập được trình bày ở bảng 3.18.
Bảng 3.18.Liều dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu (24 giờ)
Thuốc chống kết tập tiểu cầu Vào viện lần đầu Vào viện do tái phát Không xác định Tổng BN Tỷ lệ % BN Tỷ lệ % BN Tỷ lệ % BN Tỷ lệ % Aspirin
Liều khởi đầu
500 mg 2 3,85 0 0 0 0,00 2 1,87 162 mg 19 36,54 5 55,56 17 36,96 41 38,32 81 mg 31 59,62 4 44,44 29 63,04 64 59,81 Tổng 52 100 9 100 46 100 107 100 Liều duy trì 162 mg 11 21,15 4 44,44 17 36,96 32 29,91 81 mg 41 78,85 5 55,56 29 63,04 75 70,09 Tổng 52 100 9 100 46 100 107 100 Clopidogrel
Liều khởi đầu
150 mg 3 6,67 1 14,29 1 2,63 5 5,56 75 mg 42 93,33 6 85,71 37 97,37 85 94,44 Tổng 45 100 7 100 38 100 90 100 Liều duy trì 150 mg 0 0,00 0 0 1 2,63 1 1,11 75 mg 42 93,33 7 100 37 97,37 86 95,56 Không dùng 3 6,67 0 0 0 0 3 3,33
Nhận xét
Liều khởi đầu của aspirin và clopidogrel đều thấp hơn khuyến cáo. Liều khởi đầu aspirin chủ yếu được dùng là 81 mg/ngày, có 59,62% bệnh nhân vào viện lần đầu được dùng mức liều này. Tiếp theo đó là 36,54% bệnh nhân nhập viện lần đầu được kê aspirin liều khởi đầu 162 mg/ngày. Chỉ có 2 bệnh nhân mới được chẩn đoán hội chứng vành cấp không có ST chênh dùng mức liều 500 mg/ngày. 93,33% bệnh nhân nhập viện lần đầu được dùng clopidogrel liều tấn công 75 mg/ Phần lớn bệnh nhân được dùng liều duy trì aspirin 81 mg/ngày (70,09%) và 95,56% bệnh nhân dùng clopidogrel 75 mg/ngày duy trì.
- Quan điểm của bác sĩ về lựa chọn và sử dụng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh
Hai thuốc chống kết tập tiểu cầu được sử dụng trong điều trị là aspirin và clopidogrel. Aspirin là lựa chọn hàng đầu, clopidogrel được dùng thay thế aspirin khi aspirin chống chỉ định (viêm dạ dày, bệnh lý chảy máu...) hoặc được dùng phối hợp.
Tác dụng không mong muốn chính là vấn đề bác sĩ e ngại khi sử dụng nhóm thuốc này. Đây chính nguyên nhân liều tấn công không được sử dụng đối với cả aspirin và clopidogrel. “Bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp không có ST chênh là những bệnh nhân già, có thể có viêm loét dạ dày biểu hiện triệu chứng hoặc không. Nếu mà dùng liều cao aspirin có thể gây chảy máu, clopidogrel cũng tương tự”.
Thuốc chống đông như heparin và heparin phân tử lượng thấp không được dùng. “Nguyên nhân là do thiếu thuốc. Trước đây khoa Dược cũng có cấp thuốc nhưng số lượng bệnh nhân ít, để lâu quá hạn nên khoa Dược không dự trù nữa. Hơn nữa thuốc này bảo hiểm không chi trả”.
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1.Về đặc điểm mẫu nghiên cứu4.1.1. Về các đặc điểm chung
4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới
Kết quả của nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân mắc HCVC không có ST chênh là 60,89 ± 15,00 năm, chủ yếu tập trung ở nhóm tuổi 60 – 75, trong đó tỷ lệ mắc bệnh của nam cao hơn nữ (tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 71,43%). Kết quả này cũng khá tương đồng với kết quả của một số nghiên cứu trước đó tại Việt Nam:
- Nghiên cứu của Phan Tuấn Đạt (2008), thu thập được 293 bệnh nhân, bệnh nhân nam chiếm 72%, tuổi trung bình là 63,5 ± 11,1 tuổi [5].
- Nghiên cứu của Đỗ Hải Hà (2010), trong 379 bệnh nhân mạch vành được khảo sát, độ tuổi mắc bệnh chủ yếu ở lứa tuổi 60 – 74, chiếm 48,8%, độ tuổi trung bình mắc bệnh là 63,8 ± 10,5 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân nam là 72% [6]. - Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hạnh (2013), khảo sát 158 bệnh nhân mắc
bệnh mạch vành tại khoa Tim mạch bệnh viện quân đội 103 cho kết quả độ tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là 60 – 74 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân nam cao gấp 2,7 lần số bệnh nhân nữ [7].
Như vậy, tuổi và giới vẫn là yếu tố nguy cơ tim mạch không thể thay đổi trong mẫu nghiên cứu
4.1.1.2. Phân loại mức độ suy thận theo GRF
Kết quả từ thử nghiệm TIMI cho thấy trên 13.307 bệnh nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh, giảm GRF có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (OR =1,19, 95% CI = 1,12 – 1,27) và trong 6 tháng (OR =1,16, 95% CI = 1,11 – 1,22). Ngoài ra, giảm chức năng thận mức trung bình còn liên quan đến tăng tỷ lệ các biến chứng chảy máu lớn cũng như các biến cố huyết khối như đột quỵ và tái phát nhồi máu trong 30 ngày [42]. Tương tự, trên những bệnh nhân hội chứng vành cấp, suy giảm chức năng thận liên quan đến tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân trong 6 tháng khi so sánh với những bệnh nhân có GRF ≥ 75 ml/phút/1,73m2:
