Cho đến nay, các nghiên cứu đã công bố về đau thắt ngực không ổn định chủ yếu là các nghiên cứu mô tả cắt ngang về biến chứng sớm và các yếu tố tiên lượng trên bệnh nhân như nghiên cứu của Trần Tiến Tài (2011) [10] và nghiên cứu của Phan Tuấn Đạt (2008) [5].
Phần lớn các nghiên cứu khác được thực hiện để mô tả thực trạng về việc sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp (bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định).
Một nghiên cứu mô tả cắt ngang của tác giả Nguyễn Hồng Loan và cộng sự [8] đã đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch bệnh viên trung ương quân đội 108 năm 2012. Kết quả cho thấy hầu hết bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành được sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu theo đúng chỉ định của khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam, AHFS (2010), Dược thư quốc gia Việt Nam tuy nhiên
cả các bệnh nhân được dùng heparin hay heparin phân tử lượng thấp đều không được điều chỉnh liều theo cân nặng, Clcr hay tuổi. Bên cạnh đó quá trình giám sát bệnh nhân được dùng thuốc chống đông trong quá trình điều trị chưa được thực hiện đầy đủ.
Nghiên cứu của Đỗ Hải Hà [6] và cộng sự đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông, được công bố 2010, thực hiện tại viện Tim mạch bệnh viện Bạch Mai. Trong 379 bệnh án ghi nhận được 218 bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định. Tát cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều không được xác định cân nặng chĩnh xác do đó liều dùng các thuốc chống đông không được hiệu chỉnh theo cân nặng. Bên cạnh đó, việc giám sát điều trị có được thực hiện nhưng chưa đầy đủ.
Kết quả khảo sát việc sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu trên 158 bệnh nhân mạch vành điều trị tại khoa Tim mạch bệnh viện quân đội 108 năm 2012 và 2013 của tác giả và cộng sự cho thấy phần lớn bệnh nhân không can thiệp mạch vành được sử dụng phác đồ đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu (chiếm 69,7%) trong khi phác đồ kép hai thuốc dược chỉ định trên bệnh nhân có can thiệp mạch vành (chiếm 84,2%).
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu Bệnh án
Đối tượng nghiên cứu là bệnh án hồi cứu của bệnh nhân mắc đau thắt ngực không ổn định được điều trị nội trú tại khoa Tim mạch bệnh viên quân y quân khu IV thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây:
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
Là bệnh án của các bệnh nhân nội trú đã được chẩn đoán xác định đau thắt ngực không ổn định.
Thời gian nhập viện từ ngày 01/01/2013 đến hết ngày 31/12/2014.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
Các bệnh án của các bệnh nhân đã được điều trị nội trú tại khoa Tim mạch bệnh viện quân y quân khu IV có thời gian nằm viện < 5 ngày
Bác sĩ điều trị khoa Tim mạch Bệnh viện quân y quân khu IV: tất cả các bác sĩ tại khoa (4 bác sĩ).
2.2.Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Với mục tiêu 1
- Phương pháp hồi cứu mô tả.
Với mục tiêu 2
- Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc theo tiêu chí định trước (tiêu chí được xây dựng theo khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên [3])
- Phỏng vấn sâu bán cấu trúc theo bộ câu hỏi (phụ lục II) về quan điểm của bác sĩ khoa Tim mạch bệnh viện quân y quân khu IV đối với những trường hợp có sự khác biệt trong điều trị với khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch Việt Nam.
2.2.2. Quy trình lấy mẫu
- Quy trình lấy bệnh án
Lập danh sách số lưu trữ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định điều trị nội trú tại khoa Tim mạch bệnh viện quân y quân khu IV từ 01.01.2013 đến 31.12.2014 được lưu trong sổ ra viện của ban kế hoạch tổng hợp bệnh viện quân y quân khu IV (n = 156)
Loại những số lưu trữ của các bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ (n =15)
Dựa vào danh sách số lưu trữ có được, rút các bệnh án trong kho lưu trữ (n=141).
Thu thập thông tin theo mẫu phiếu thu thập - Quy trình phỏng vấn sâu bác sĩ điều trị
Cỡ mẫu: 04 bác sĩ
Học viên là người phỏng vấn
Công cụ: sổ ghi chép
Thời gian phỏng vấn: 30 phút/người
Phỏng vấn bán cấu trúc theo bộ câu hỏi
2.3.Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm bệnh lý và đặc điểm lựa chọn và sử dụng thuốc trên bệnh nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh trong mẫu nghiên cứu nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh trong mẫu nghiên cứu
2.3.1.1. Đặc điểm chung - Tuổi, giới - Tuổi, giới
- Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân - Các bệnh lý mắc kèm
- Kết quả điều trị
Thời gian nằm viện
Tình trạng khi ra viện
2.3.1.2. Đặc điểm bệnh lý đau thắt ngực không ổn định - Lần vào viện điều trị
- Tiền sử bệnh mạch vành
- Đặc điểm lâm sàng: đặc điểm cơn đau, các triệu chứng kèm theo. - Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân
Bất thường trên kết quả siêu âm tim
Bất thường trên kết quả điện tâm đồ
Hình ảnh xơ vữa, hình ảnh co thắt trên kết quả chụp mạch vành
Tăng marker sinh học: CK-MB, ASAT, ALAT 2.3.1.3. Đặc điểm lựa chọn và sử dụng thuốc
- Đặc điểm chung về sử dụng thuốc
Tổng số thuốc được kê cho một bệnh nhân
Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm lựa chọn và sử dụng thuốc trong điều trị chống thiếu máu cơ tim - Đặc điểm lựa chọn và sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu - Đặc điểm lựa chọn và sử dụng ức chế hệ RAA
- Đặc điểm lựa chọn và sử dụng thuốc các thuốc khác
2.3.2. Phân tích tính phù hợp trong lựa chọn và sử dụng thuốc theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2008. cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2008.
Đối với điều trị tại viện, điều trị chống thiếu máu cơ tim và điều trị chống đông, chống kết tập tiểu cầu là các biện pháp cơ bản ban đầu cần được chỉ định đầy đủ. Việc phân tích lựa chọn và sử dụng thuốc theo khuyến cáo của Hội tim mạch học 2008 được tiến hành trên hai biện pháp điều trị cơ bản trên.
Khuyến cáo độ II là khuyến cáo mà chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của điều trị. Trong phạm vi của nghiên cứu với phương pháp nghiên cứu đã được đề ra, chúng tôi chỉ tiến hành đánh giá tính phù hợp trong lựa chọn và sử dụng thuốc đối với các khuyến cáo độ I và khuyến cáo độ III.
2.3.2.1. Việc lựa chọn và sử dụng thuốc phù hợp khuyến cáo độ I (có chỉ định)
- Tỷ lệ không thực hiện các khuyến cáo độ I
Đối với mỗi khuyến cáo độ I:
Xác định số bệnh nhân cần được thực hiện khuyến cáo.
Trong số đó, xác định số bệnh nhân không được thực hiện theo khuyến cáo.
Tỷ lệ =
Số bệnh nhân không được thực hiện khuyến cáo x 100%
Số bệnh nhân nên được thực hiện khuyến cáo
- Đối với những khuyến cáo có tỷ lệ không thực hiện cao, tiến hành phỏng vấn
sâu bác sĩ nhằm tìm hiểu nguyên nhân cũng như quan điểm của bác sĩ điều trị.
2.3.2.2. Việc lựa chọn và sử dụng thuốc không phù hợp khuyến cáo độ III (sử dụng thuốc đang được khuyến cáo không nên dùng) thuốc đang được khuyến cáo không nên dùng)
- Tỷ lệ vi phạm các khuyến cáo độ III trên tổng số bệnh nhân
Đối với mỗi khuyến cáo độ III:
Xác định số bệnh nhân thuộc phạm vi áp dụng khuyến cáo.
Trong số đó, xác định số trường hợp vi phạm khuyến cáo (sử dụng thuốc đang được khuyến cáo không nên dùng)
Tỷ lệ vi phạm các khuyến cáo độ III được tính như sau: Tỷ lệ =
Số trường hợp vi phạm khuyến cáo x 100%
Tổng số bệnh nhân thuộc phạm vi áp dụng khuyến cáo
- Đối với những khuyến cáo độ III có tỷ lệ vi phạm cao, tiến hành phỏng vấn
sâu bác sĩ nhằm tìm hiểu nguyên nhân cũng như quan điểm của bác sĩ điều trị.
2.4.Xử lý số liệu
Các số liệu thu được từ bệnh án được xử lý thống kê trên máy tính bằng Excel 2011. Các phương pháp phân tích số liệu sử dụng trong nghiên cứu:
- Thống kê mô tả đối với các biến định lượng và biến định tính
Đối với biến định lượng: giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất
Đối với biến định tính: tỷ lệ
- Kiểm định thống kê: test χ2 – test: kiểm định sự tương quan giữa hai biến, sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.Khảo sát các đặc điểm mẫu nghiên cứu3.1.1. Khảo sát về các đặc điểm chung
140 bệnh án được thu thập theo tiểu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Các thông tin về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: tuổi, giới, chức năng thận, bệnh lý mắc kèm, thời gian nằm viện và kết quả khi ra viện được trình bày ở bảng 3.1.
Bảng 3.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm chung Số BN Tỷ lệ (%) (n = 140) Tuổi (năm) Giá trị trung bình (± SD) Khoảng tuổi < 40 40 – 59 60 – 75 > 75 Giới Nam Nữ 60,89 ± 15,00 19 – 89 14 32 79 15 100 40 10,00 22,86 56,43 10,71 71,43 28,57
Phân loại mức độ suy thận theo GRF
I II IIIa 44 73 17 31,43 52,14 12,14 Bệnh lý mắc kèm
Rối loạn lipid máu Tăng huyết áp Suy tim
Đái tháo đường
Khác (hội chứng thắt lưng hông, viêm phế quản…) Không có 78 44 8 3 82 58 55,71 31,48 5,71 2,14 58,57 41,43
Thời gian nằm viện (ngày)
Giá trị trung bình (± SD)
Khoảng thời gian
5 – 7 ngày 8 – 13 ngày 14 – 17 ngày 10,24 ± 2,65 5 – 17 22 103 15 15,71 73,57 10,71 Tình trạng khi ra viện Ra viện Chuyển viện 124 16 88,57 11,43
Nhận xét
Trong mẫu nghiên cứu, độ tuổi trung bình mắc bệnh là 60,89 ± 15,00 năm. Nhóm tuổi từ 60 đến 75 là nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất chiếm 56,43%. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn ở nữ với 71,43% bệnh nhân là nam và 28,57% bệnh nhân là nữ.
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có chức năng thận bình thường hoặc giảm nhẹ với 52,14% bệnh nhân suy thận nhẹ (mức độ suy thận là II theo thang phân loại mức độ suy thận theo GRF) và 31,43% bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân suy thận trung bình mức độ IIIa chiếm 12.14%. Không có bệnh nhân nào có mức độ suy thận mức độ IIIb, mức độ IV và mức độ V.
Rối loạn lipid máu và tăng huyết áp là hai yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành hay gặp nhất, 55,71% bệnh nhân có rối loạn lipid máu và 31,48% bệnh nhân có mắc kèm tăng huyết áp. Tỷ lệ mắc các bệnh lý khác như hội chứng thắt lưng hông, thoái hoá cột sống cổ, viêm phế quản… là 58,57%. Các bệnh lý khác như suy tim hay đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ khá thấp.
Thời gian nằm viện trung bình là 10,24 ± 2,65 ngày. Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thường được nằm viện từ 8 đến 13 ngày, chiếm tỷ lệ 73,57%. Tỷ lệ bệnh nhân nằm viện từ 5 – 7 ngày và từ 13 – 17 ngày chiếm tỷ lệ thấp hơn.
Sau quá trình điều trị, bệnh nhân ra viện chiếm tỷ lệ khá cao (88,57%). Tỷ lệ bệnh nhân không cải thiện triệu chứng lâm sàng được chuyển viện chiếm tỷ lệ 11,43%. Không có bệnh nhân nào tử vong được ghi nhận trong mẫu nghiên cứu.
3.1.2. Đặc điểm bệnh lý đau thắt ngực không ổn định
Các thông tin về đặc điểm bệnh lý đau thắt ngực không ổn định gồm có lần vào viện điều trị, tiền sử, lâm sàng và cận lâm sàng được trình bày ở bảng 3.2
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh lý đau thắt ngực không ổn định của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm bệnh lý Số BN Tỷ lệ (%)
Lần vào viện điều trị (n = 140) 1 ≥ 2 Không xác định 65 12 63 46,43 8,57 45,00 Tiền sử bệnh mạch vành (n =140) Đau thắt ngực không ổn định Nhồi máu cơ tim
Đau thắt ngực ổn định Đặt stent động mạch vành 56 4 2 4 40,00 2,86 1,43 2,85 Lâm sàng (n =140)
Đặc điểm cơn đau thắt ngực Điển hình Không điển hình Khó thở Chóng mặt Đau đầu Buồn nôn Ho 133 8 42 29 28 7 7 95,00 5,71 30,00 20,71 20,00 5,00 5,00 Cận lâm sàng
Siêu âm tim (n = 123) EF < 40% ECG (n = 134) Nhịp tim nhanh (> 90 nhịp/phút) Nhịp tim chậm (< 60 nhịp/phút) Block nhánh phải Block nhánh trái Ngoại tâm thu thất Block AV cấp I
Rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn Chụp MSCT 128 (n = 22)
Hình ảnh mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch Co thắt gây chít hẹp
Xét nghiệm dấu ấn sinh học
Tăng CK- MB (>29 U/l) (n = 130) Tăng ASAT (>40 U/l) (n = 139) Tăng ALAT (>40 U/l) (n = 139)
23 24 18 25 7 10 4 4 10 4 24 36 30 18,70 17,91 13,43 18,66 5,22 7,46 2,99 2,99 45,45 18,18 18,46 27,69 23.08 Nhận xét
46,43% bệnh nhân vào viện lần đầu và 8,57% bệnh nhân vào viện điều trị do tái phát. 40% bệnh nhân có tiền sử cơn đau thắt ngực không ổn định, chỉ có một lượng nhỏ bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, đặt stent động mạch vành và đau thắt ngực ổn định. Đa số bệnh nhân nhập viện với triệu chứng cơn đau thắt ngực
điển hình (chiếm 95%). Tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng đau điển hình là 5,71%. Các triệu chứng kèm theo là khó thở, đau đầu và chóng mặt.
Trên kết quả siêu âm tim, chúng tôi ghi nhận được 23 bệnh nhân (18,7%) giảm khả năng tống máu thất trái đáng kể. Các bất thường chủ yếu ghi nhận được trên kết quả điện tâm đồ 12 chuyển đạo trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là nhịp tim nhanh 24 bệnh nhân (17,91%), nhịp tim chậm 18 bệnh nhân (13,43%), block nhánh phải 25 bệnh nhân (18,66%), block nhánh trái 7 bệnh nhân (5,11%) và ngoại tâm thu thất 10 bệnh nhân (7,46%). Chỉ có 22 bệnh nhân được chụp MSCT 128 lớp, trong đó 10 bệnh nhân (45,45%) có hình ảnh mảng xơ vữa gây hẹp lòng và 4 (18,18%) bệnh nhân có hình ảnh co thắt gây chít hẹp. Có 24 bệnh nhân (18,46%) trong mẫu nghiên cứu có tăng men tim CK-MB.
3.1.3. Đặc điểm lựa chọn, sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu
3.1.3.1. Đặc điểm chung về sử dụng thuốc
Có 20 nhóm thuốc với 81 hoạt chất được sử dụng điều trị trong mẫu nghiên cứu. Tổng số thuốc được kê cho một bệnh nhân trong cả đợt điều được trình bày ở bảng 3.3. Tần suất sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.4.
- Tổng số thuốc được kê cho một bệnh nhân
Bảng 3.3. Số thuốc được kê cho bệnh nhân
Số thuốc được kê
Vào viện lần đầu Vào viện do
tái phát
Không xác
định
Tổng
BN Tỷ lệ % BN Tỷ lệ % BN Tỷ lệ % BN Tỷ lệ %
4 – 6 1 1,54 0 0 2 3,17 3 2,14
7 - 12 52 80 12 100 51 80,95 115 82,14
13 - 17 12 18,46 0 0 10 15,87 23 16,43
Tổng 65 100 12 100 63 100 140 100
GTTB 10,53 (± 2,51) 9,5 (± 1,62) 10,22 (± 2,45) 10,30 (± 2,42)
Nhận xét
Mỗi bệnh nhân trung bình được kê 10,30 (± 2,42) thuốc. Hầu hết bệnh nhân được kê 7 đến 12 thuốc (82,14%). Tiếp theo đó là tỷ lệ bệnh nhân được kê 13 đến
