tập tiểu cầu
- Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu
Có thể thấy việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu chưa tích cực, tỷ lệ bệnh nhân không được dùng ASA và clopidogrel theo khuyến cáo khá cao. Như đã bàn luận ở trên, việc không sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể dẫn đến hình thành huyết khối, làm tăng tỷ lệ tử vong. Đối với aspirin và clopidogrel, liều tấn công được khuyến cáo không được sử dụng.
Trong mẫu nghiên cứu, liều khởi đầu và liều duy trì của aspirin là 162 mg và 81 mg, đối với clopidogrel lần lượt là 150 mg và 75 mg. Liều duy trì thuốc chống kết tập tiểu cầu được dùng theo đúng khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam, tuy nhiên liều khởi đầu được sử dụng thấp hơn liều khuyến cáo: đối với các bệnh nhân không can thiệp, liều khởi đầu aspirin là 325 mg dạng giải phóng nhanh (không bọc) và đối với clopidogrel là 300 – 600 mg [3].
Theo khuyến cáo của ACC/AHA 2011, với bệnh nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh chỉ điều trị nội khoa liều khởi đầu aspirin là 162 – 325 mg, liều duy trì 75 – 162 mg, đối với clopidogel liều khởi đầu và liều duy trì lần lượt là 300 – 600 mg, liều duy trì 75 mg [17]. Như vậy, có một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân nhập viện lần đầu (59,62%) được sử dụng liều khởi đầu 81 mg thấp hơn liều khuyến cáo. Trong đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim, tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu nhanh và an toàn là cần thiết, bởi tác dụng ức chế tiểu cầu muộn có thể làm nặng hơn tình trạng lâm sàng, thêm vào đó, liều quá mức aspirin có thể tăng nguy cơ biến chứng chảy máu [67].Vì vậy, liêụ pháp aspirin lý tưởng nên kết hợp liều
ức chế kết tập tiểu cầu tối ức 2 đến 4 ngày sau liều khởi đầu [75]. Với mức liều khởi đầu 300 mg và 500 mg tác dụng ức chế hơn 99% tổng hợp Thromboxan B2 – được xem như ức chế hoàn toàn các tiểu cầu [64]. Liều thấp asprin (75 – 150 mg hàng ngày) là chế độ liều ức chế tiểu cầu có hiệu quả trong điều trị dài hạn, trong giai đoạn cấp liều khởi đầu aspirin liều thấp nhất là 150 mg [19]. Đối với mức liều 75 – 150 mg và 160 – 325 mg, nguy cơ xuất hiện của biến chứng chảy máu ngoài hộp sọ nghiêm trọng là như nhau [19].
Trong mẫu nghiên cứu, liều khởi đầu clopidogrel được sử dụng là 75 mg hoặc 150 mg. Như vậy, tất cả bệnh nhân được sử dụng clopidogrel đều được kê liều khởi đầu thấp hơn khuyến cáo. Liều khởi đầu đối với clopidogrel 300 mg thường được sử dụng để đạt được sự ức chế tiểu cầu nhanh chóng hơn. Một số lượng lớn dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng và các thử nghiệm ngẫu nhiên đều dùng liều khởi đầu 300 mg (liều khởi đầu đang được phê duyệt) [17]. Do đó, trên những bệnh nhân này, việc dùng liều khởi đầu thấp thời gian thuốc đạt tác dụng ức chế tiểu cầu tối đa sẽ kéo dài hơn. Nếu không dùng liều nạp, clopidogrel 75 mg hàng ngày tạo tác dụng ức chế tiểu cầu sớm nhất là 2 giờ sau liều đầu nhưng cần 3 đến 7 ngày để đạt hiệu quả tối đa [93]. Việc kéo dài thời gian 3 đến 7 ngày có thể rút ngắn lại dưới 6 giờ với liều khởi đầu 300 mg đến 600 mg [71].
Như vậy, việc sử dụng liều tấn công thấp đối với aspirin và clopidogrel trong mẫu nghiên cứu cho những bệnh nhân nhập viện lần đầu trong mẫu nghiên cứu gây kéo dài thời gian thuốc chống kết tập tiểu cầu đạt tác dụng tối đa. Tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu muộn có thể làm nặng hơn tình trạng lâm sàng đối với những bệnh nhận này. Trong khi đó việc sử dụng liều tấn công cao hơn (tối thiểu là 150 mg đối với aspirin) có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng tương tự so với liều thấp hơn đang được sử dụng.
- Sử dụng thuốc chống đông
Liệu pháp chống đông là cần thiết để thay đổi tiến triển của bệnh lý mạch vành và hậụ quả không mong muốn của bệnh lý này. Thuốc chống đông được sử dụng trong điều trị hội chứng vành cấp không có ST chênh để ức chế sự hình thành và/hoặc hoạt tính của thrombin, vì vây làm giảm các biến cố liên quan đến huyết khối. Kết hợp với ASA, thuốc chống đông và thêm một thuốc chống kết tập tiểu cầu
khác là liệu pháp mang lại hiệu quả cao nhất. Cường độ điều trị phụ thuộc vào nguy cơ của từng bệnh nhân và phác đồ kể trên được sử dụng ở những bệnh nhân tiếp tục thiếu máu hoặc có những nguy cơ cao khác hoặc ở những bệnh nhân cần được can thiệp sớm [16].
Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2008 về chẩn đoán và điều trị hội chứng vành cấp không có ST chênh, đối với bệnh nhân không có dự định can thiệp mạch vành điều trị chống đông bằng heparin phân tử lượng thấp hoặc heparin thường cần được thêm bên cạnh điều trị chống kết tập tiểu cầu (khuyến cáo độ I). Sử dụng phối hợp heparin và aspirin trên những bệnh nhân HCVC không có ST chênh làm giảm sự tiến triển của biến cố tái phát thiếu máu trong giai đoạn sớm của đau thắt ngực không ổn định [32]. Nghiên cứu của Allison và cộng sự cho thấy trên bệnh nhân đau thắt ngực, điều trị bằng heparin kết hợp với aspirin làm giảm 33% nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc tử vong so với bệnh nhân chỉ dùng aspirin [14]. Tuy nhiên 100 % bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều không được sử dụng, nguyên nhân do thuốc không nằm trong danh mục được chi trả bảo hiểm mà chỉ có ở tuyến bệnh viện cao hơn như bệnh viện quân y 103 hoặc bệnh viện quân đội trung ương 108 mới được chi trả.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
1. Các kết quả khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu
- Các kết quả về đặc điểm chung
Tuổi trung bình mắc bệnh là 60,89 ± 15,00 năm, 56,43% có độ tuổi từ 60 đến 75, tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn ở nữ. 52,14 % bệnh nhân suy thận nhẹ, 12.14 % bệnh nhân suy thận mức độ trung bình IIIa. 55,71% bệnh nhân có rối loạn lipid máu, 31,48% bệnh nhân có mắc kèm tăng huyết áp.
40% bệnh nhân có tiền sử ĐTNKÔĐ, 95% bệnh nhân nhập viện với triệu chứng cơn ĐTN điển hình; tỷ lệ ghi nhận bất thường trên kết quả cận lâm sàng: 19,51% EF<40%, 18,7% nhịp tim nhanh, 13,43% nhịp tim chậm, 18,66% block nhánh phải, 5,22% block nhánh trái, 7,46% ngoại tâm thu thất, 45,45% có hình ảnh mảng xơ vữa, 18,18% có hình ảnh co thắt gây chít hẹp, 18,46% có tăng CK –MB.
- Các kết quả về lựa chọn và sử dụng thuốc
Mỗi bệnh nhân trung bình được kê 10,22 (± 2,42) thuốc. Các nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất là nitroglycerin 94,29%, chống kết tập tiểu cầu 90%, thuốc chẹn β 37,14%, ức chế hệ RAA 26,43%, chẹn kênh Ca2+14,28%.
90,71% đơn được kê viên nén tác dụng kéo dài nitroglycerin 2,6 mg, metoprolol 50 mg và amlodipin được lựa chọn kê đơn nhiều nhất trong nhóm chẹn β và chẹn kênh Ca2+.
Tỷ lệ sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin 81 mg 84,92%, clopidogrel 75 mg 71,43%; 55,55% bệnh nhân được kê chế độ kép chống kết tập tiểu cầu.
Tỷ lệ sử dụng RAA: imidapril 5 mg 96,55%, spironolacton 25 mg 87%.
2. Kết quả phân tích lựa chọn và sử dụng thuốc theo khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam
Tỷ lệ không thực hiện khuyến cáo điều trị thiếu máu cơ tim độ I: dùng thuốc chẹn β giao cảm 70%, ức chế men chuyển đường uống 79,17%. Nguyên nhân không dùng do bác sĩ lo ngại tác dụng hạ huyết áp và nhịp tim chậm.
Tỷ lệ vi phạm khuyến cáo điều trị thiếu máu cơ tim độ III: kê NSAIDs (trừ ASA) 20.71%.
Tỷ lệ không thực hiện khuyến cáo điều trị chống đông và chống kết tập tiểu cầu rất cao: không dùng chống đông 100%, không dùng clopidogrel thay thế aspirin trong trường hợp chống chỉ định 100%; không được dùng clopidogrel (liều nạp và theo sau là liều duy trì) cùng với aspirin 44.36%; không dùng thuốc kháng PPI ở bệnh nhân có tiền sử bệnh lý dạ dày 30%; không dùng ngay aspirin và kéo dài vô thời hạn 28,57%. Nguyên nhân là do bác sĩ lo ngại tác dụng không mong muốn chảy máu khi sử dụng nhóm chống kết tập tiểu cầu và bảo hiểm không chi trả đối với nhóm thuốc chống đông.
KIẾN NGHỊ
Từ các kết quả của nghiên cứu, để nâng cao an toàn và hiệu quả trong sử dụng thuốc trong điều trị bệnh nhân HCVC không có ST chênh, chúng tôi có các đề xuất như sau:
1. Cần sử dụng chẹn β theo khuyến cáo cho những bệnh nhân không có chống chỉ định.
2. Cần sử dụng ASA (liều tấn công và liều duy trì) cho tất cả các bệnh nhân nếu không có chống chỉ định.
3. Tránh sử dụng NSAIDs (đặc biệt là diclofenac), trong trường hợp cần thiết có thể thay thế bằng paracetamol hoặc opiat.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt
1. Bộ Y tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học.
2. Cục quản lý Dược, Số: 17176/QLD-ĐK, Thông báo về việc khuyến cáo giới hạn
chỉ định và thông tin cảnh báo ADR của thuốc chứa trimetazidin, 07 tháng 11 năm
2012.
3. Hội tim mạch học Việt Nam (2008), Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam
về chẩn đoán, điều trị đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, Hà Nội.
4. Mai Tất Tố, Vũ Thị Trâm (2007), Dược lý học tập 2, Nhà xuất bản Y học, 5- 54 5. Phan Tuấn Đạt (2008), Nghiên cứu những yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân bị hội
chứng mạch vành cấp (đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh), Tạp chí tim mạch học, 50(2008): p. 42-51.
6. Đỗ Hải Hà (2010), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị
bệnh mạch vành tại viện tim mạch bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ dược
học.
7. Nguyễn Minh Hạnh (2013), Khảo sát việc sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại khoa Tim mạch, bệnh viện quân đội 103,
Khoá luận tốt nghiệp dược sĩ.
8. Nguyễn Hồng Loan (2013), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại viện Tim mạch bệnh viện trung ương quân đội 108, Luận văn thạc sĩ dược học.
9. Đặng Vạn Phước (2008), Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về:
Rối loạn lipid máu, Hà Nội
10. Trần Tiến Tài (2011), “Nghiên cứu biến chứng sớm trên bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên tại viện tim thành phố Hồ Chí Minh từ 09/2008 đến 08/2009”, Y học Tp. Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản của số 2.
11. Phạm Thị Tuyết (2008), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống ngưng kết tiểu
cầu trong điều trị hội chứng mạch vành cấp tại Viện Tim mạch Việt Nam, Khoá
12. Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Lân Việt (2011), “Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh nhân nhập viện do hội chứng động mạch vành cấp (MEDI – ACS study)”, Tạp chí
tim mạch học Việt Nam, 58, trang 12 – 25.
Tài liệu tiếng Anh
13. ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group (1998), “Indications for ACE inhibitors in the early treat- ment of acute myocardial infarction: systematic over- view of individual data from 100,000 patients in randomized trials”,
Circulation, 97, p. 2202–2212.
14. Allison O; Mary AW, et al. (1996), “Adding Heparin to Aspirin Reduces the Incidence of Myocardial Infarction and Death in Patients With Unstable Angina. A Meta-analysis”, JAMA, 276(10):811-815.
15. Amit Kumar, Christopher PC (2009), “Acute Coronary Syndromes: Diagnosis and Management, Part I”, Mayo Clin Proc, 84(10), p.917-938.
16. Anderson JL., Antman EM, et al. (2007), “ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction”, Circulation, 116, p.148-304.
17. Anderson JL., Adams C. D., Antman E. M., et al (2011), “ACC/AHA 2011 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST- Elevation Myocardial Infarction:”. Circulation, 429-540.
18. André NG, “Treating patients with ventricular ectopic beats”, Heart, 92(11),
p.1707-1712.
19. Antithrombotic Trialists' Collaboration (2002), “Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients”, BMJ,324(7329), p.71-86.
20. Armstrong PW (1998), Stable ischemic syndromes, Textbook of Cardiovascular Medicine, LippincottRaven, Philadelphia, p. 349-350.
21. Bansilal S, Aneja A, et al. (2011), “Long-term cardiovascular outcomes in patients with angina pectoris presenting with bundle branch block”, Am J Cardiol., 107(11):1565-70.
22. Basra S.S, Virani S.S et al (2014), “Acute Coronary Syndromes: Unstable Angina and Non–ST Elevation Myocardial Infarction”, Cardiology Clinics, 32 (3), pp 353 -370.
23. Blazing MA, de Lemos JA, White HD, et al (2004), “Safety and Efficacy of Enoxaparin vs Unfractionated Heparin in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes Who Receive Tirofiban and Aspirin, A Randomized Controlled Trial”, JAMA, 292(1), pp. 55-64.
24. Beckett N, Peters R, Tuomilehto J, et al (2012). Immediate and late benefits of treating very elderly people with hypertension: results from active treatment extension to Hypertension in the Very Elderly randomised controlled trial, BMJ,
2012;344:d7541
25. Bertram Pitt, Robert PB (2000), “Effect of Amlodipine on the Progression of Atherosclerosis and the Occurrence of Clinical Events”, Circulation, 102, p. 1503- 1510.
26.Chang H., Min J.K et al (2012), “Non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: targeted imaging to refine upstream risk stratification”, Circulation,
5(4), pp. 536–546.
27.Christian W. Hamm, Jean – Pierre Bassand, et al. (2011),ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevatio,
European Heart Journal, 32(23), pp. 2999–3054
28. CAPRIE Steering Committee (1996), “A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE)”,
Lancet,348,1329-1339.
29. Chadwick DM, Matthew TR, et al.(2007), “Impact of Acute Beta-Blocker Therapy for Patients with Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction”,The
30. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators (2005), “Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins”, Lancet, 366, p. 1267–78.
31. Christian FB, Jean S (2013), “Effects of rabeprazole on the antiplatelet effects and pharmacokinetics of clopidogrel in healthy volunteers”, Archives of Cardiovascular Diseases, 106(12), p. 661–-671.
32. Cohen M, Adams PC, et al. (1994), “Combination antithrombotic therapy in unstable rest angina and non-Q-wave infarction in nonprior aspirin users. Primary end points analysis from the ATACS trial. Antithrombotic Therapy in Acute Coronary Syndromes Research Group”, Circulation, 89, p. 81-88.
33. De Peuter OR, Lussana F, Peters RJ, et al (2009), “A systematic review of selective and non-selective beta blockers for prevention of vascular events in patients with acute coronary syndrome or heart failure.”, Neth J Med, 67, p. 284–
294.
34. Diercks DB, Peacock WF, et al. (2006), “Frequency and consequences of recording an electrocardiogram 10 min after arrival in an emergency room in non- ST-segment elevation acute coronary syndromes (from the CRUSADE Initiative)”, Am J Cardiol, 97, pp. 437–442.
35. Dolezal T (2006), “Imidapril in heart failure”, J Renin Angiotensin Aldosterone Syst, 2006 Sep, 7(3), p.146-154.
36. Ezra AA, Nanette KW, et al.(2014), “2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, Journal of the American Colledge of Cardiology, 64,24,p.139 – 228.
37. EMA, European Medicines Agency recommends restricting use of trimetazidine- containing medicines, ,EMA/CHMP/417861/2012, 22 June 2012
38. Ferrari R (2006), “Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricular remodeling and clinical outcome: results of the randomized Perindopril and Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction (PREAMI) study”, Arch Intern Med, 166(6), p. 659–666.
39. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, Avezum A, Goodman SG, Flather MD, Anderson FA Jr., Granger CB (2006), “Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE)”, BMJ, 333, p. 1091
40. Fox KM (2003), “Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, doubleblind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study)”, Lancet, 362(9386), p. 782-788 .
41. Garcia-Dorado D, Permanyer-Miralda G, Brotons C, et al (1999),. “Attenuated