I TBMM N2 lán □
3.2.2. Đánh giá việc sử dụng các thuốc điều trị TBMMN dùng cho mẫu nghiên cứu:
cứu:
Trong phần này chúng tôi sẽ tổng kết việc sử dụng nhóm thuốc chống đông, kết tập tiểu cầu cho bệnh nhân nhồi máu não và 3 nhóm thuốc chính được sử dụng nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu đó là: thuốc bảo vệ não, thuốc kháng sinh và thuốc hạ huyết áp.
3.2.2.1. S ử dụng thuốc chống đông và chông kết tập tiểu cầu ỞBN nhồi máu não ở cả 2 khoa, mỗi bệnh nhân vào viện đuợc chẩn đoán xác định là nhồi máu não đều được làm xét nghiệm đông máu, khi các chỉ sơ đơng máu bình thường thì được xem xét dùng thuốc chống đơng và chống kết tập tiểu cầu và tiếp tục được theo dõi các chỉ sô đông máu trong quá trình dùng. Tổng hợp việc sử dụng 2 nhóm thuốc này trong nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.10:
Bảng 3.10: Tỷ lệ sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu
Khoa Chống đông (Enoxaparin Na) Chống kết tập tiểu cầu Phối hơp Aspirin Clopidogrel Cấp cứu (n=18) 66.7 61.1 5.6 55.6 66.7 Thần kinh (n=25) 0.0 16.0 4.0 0.0 20.0 p <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 Tổng (n=43) 27.9 34.9 4.7 23.3 Nhân xét:
-Trong nhóm chống kết tập tiểu cầu, aspirin luôn là thuốc được lựa chọn đầu tiên và chỉ dùng clopidogrel ở bệnh nhân không dung nạp aspirin hoặc có nguy cơ chảy
máu dạ dày cao nên tỷ lệ dùng aspirin trong mẫu nghiên cứu (34.9%) cao hơn hẳn clopidogrel (4.7%).
-Theo kết quả nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc chống đơng ở khoa cấp cứu là 66.7%, khoa thần kinh không dùng. Nguyên nhân là do: theo nhiều nghiên cứu hiệu quả của nhóm thuốc chống đơng trong điều trị cơn nhồi máu não cấp là chưa rõ ràng, hơn nữa có thể gây hậu quả chảy máu não ở bệnh nhân nhồi máu não dùng thuốc chống đông, nên khi dùng nhóm thuốc này cần cân nhắc giữa lợi ích/nguy cơ. Tỷ lệ dùng nhóm thuốc chống đơng ở khoa cấp cứu cao hơn khoa thần kinh do quan điểm điều trị ở 2 khoa khác nhau.
-Tương tự như vậy, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị dự phòng cơn nhồi máu não tái phát bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu ở khoa cấp cứu (66.7%) cao hơn khoa thần kinh (20%).
3.2.2.2. S ử dụng thuốc bảo vệ thần kinh
Thuốc bảo vệ thần kinh là những thuốc được cho là có tác dụng tăng cường cung cấp 0 2 cho mô não bị tổn thương, cứu vãn vùng "tranh tối tranh sáng". Do quan niệm sử dụng nhóm thuốc của Hội Tim Mạch quốc gia Việt Nam trong cấp cứu và điều trị 2 thể TBMMN là khác nhau, nên chúng tôi đánh giá việc sử dụng thuốc bảo vệ não ở cả 2 giai đoạn: cấp cứu, điều trị. Kết quả nghiên cứu được thể hiện ở bảng 3.11, 3.12, 3.13:
Bảng 3.11: Sử dụng thuốc bảo vệ thần kinh trong điều trị cấp cứu
Thuốc bảo vệ thần kinh
Nhồi máu não § i y l s | | ft.:...
Xuất huyết não
n=77 Tổng (%) n=120 I P l lf i l i - % n % Có dùng thuốc 39 90.7 50 65.0 74.2 Dùng 1 thuốc 29 67.4 29 37.7 48.3 Dùng 2 thuốc 9 20.9 20 26.0 24.2 Dùng 3 thuốc 1 2.3 1 1.3 1.7 x2 = 12.616, p = 0.006
Bảng 3.12: Sử dụng thuốc bảo vệ thần kinh trong giai đoạn điều trị
Thuốc bảo vệ thần kinh
Nhồi máu não 11=43
Xuất huyết não
n=77 Tổng (%) n=120 'Ịnĩ^sỊỊgậịi % n % Có dùng thuốc 43 100.0 73 94.8 96.7 Dùng 1 thuốc 19 44.2 32 41.6 42.5 Dùng 2 thuốc 13 30.2 36 46.7 40.8 Dùng 3 thuốc 11 25.6 5 6.5 13.4 x2= 12.012, p = 0.017
Bảng 3.13: Tỷ lệ sử dụng các thuốc bảo vệ thần kinh
Thuốc bảo vệ thần kinh
Nhồi máu não n=43
Xuất huyết não n=77 Tổng (%) n=120 n % n % Cerebrolysin 23 53.5 37 48.1 50.0 FPD 8 18.6 22 28.6 25.0 Nootropyl 21 48.8 26 33.8 39.2 Gliatilin 23 53.5 47 61.0 49.2 Piracetam 1 2.3 5 6.5 5.0 Duxil 6 14.0 3 3.9 7.5 Arcalion 6 14.0 3 3.9 7.5 Tanakan 4 9.3 1 1.3 4.2 Nhân xét:
-Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não dùng thuốc bảo vệ thần kinh luôn cao hơn bệnh nhân xuất huyết não cả trong giai đoạn cấp cứu và sau cấp cứu, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Kết quả hoàn toàn phù hợp với khuyến cáo của Hội Tim Mạch
quốc gia Việt Nam, chỉ nên dùng thuốc bảo vệ thần kinh trong giai đoạn cấp cứu cho bệnh nhân nhồi máu não còn bệnh nhân xuất huyết não chỉ nên bắt đầu dùng thuốc này ở giai đoạn sau.
-Trong giai đoạn cấp cứu, phần lớn bệnh nhân được dùng 1 thuốc bảo vệ thần kinh. Trong giai đoạn điều trị đa phần bệnh nhân được dùng 1-2 thuốc, số bệnh nhân nhồi máu não dùng > 3 thuốc cao, với những bệnh nhân dùng 3 thuốc thường là phối hợp 2 thuốc dùng đường tiêm và 1-2 thuốc uống.
-Nói chung tần suất sử dụng thuốc bảo vệ thần kinh là không khác nhau nhiều giữa 2 thể tai biến. Thuốc bảo vệ thần kinh dùng đường tiêm được dùng chủ yếu, 3 thuốc được sử dụng nhiều nhất là Cerebrolysin (chiếm 50%), Gliatilin (chiếm 49.2%), Nootropyl (39.2%). Thuốc uống được dùng với tỷ lệ nhỏ, thường dùng trong phác đồ phối hợp nhiều thuốc.
3.2.2.3.Đánh giá việc dùng thuốc hạ huyết áp
a. Trong xử trí cấp cứu
Thuốc hạ huyết áp là một trong những thuốc dùng trong cấp cứu TBMMN, giúp loại bỏ biến chứng chảy máu não ở những bệnh nhân có cơn tăng huyết áp cấp. Chúng tôi dựa vào các Hướng dẫn điều trị TBMMN cấp của Hiệp Hội TBMMN Hoa Kỳ (ASA) để đánh giá việc sử dụng thuốc hạ huyết áp giai đoạn cấp cứu của cả 2 khoa do các hướng dẫn điều trị TBMMN trong nước, việc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân có tăng huyết áp còn chưa cụ thể. Theo bảng 3.14, có 79 bệnh nhân được dùng thuốc hạ huyết áp trong giai đoạn cấp cứu, nhưng chỉ có 78 bệnh nhân phải điều trị tăng huyết áp giai đoạn sau cấp cứu (bảng 3.16) do 1 bệnh nhân chỉ thấy tăng huyết áp lúc cấp cứu sau đó huyết áp lại về bình thường, bệnh nhân này khơng có tiền sử tăng huyết áp.
Bảng 3.14:Tỷ lệ dùng thuốc hạ huyết áp trong cấp cứu bệnh nhân TBMMN kèm tăng huyết áp
Mức huyết áp (mmHg)
Nhồi máu não n=23
Xuất huyết não n=56
Dùng thuốc Không dùng Dùng thuốc Không dùng HATT > 220 hoặc HATTr> 120 8.7 0.0 10.7 0.0 185<HATT<220 hoặc 110< HATTr< 120 17.4 0.0 12.5 0.0 HATT < 185 và HATTr <110 43.5 30.4 46.4 30.4 Tổng cộng 69.6 30.4 69.6 30.4 Nhân xét:
-Tất cả các bệnh nhân có HATT> 185mmHg hoặc HATTr> llOmmHg ở cả 2 khoa đều được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp. Theo khuyến cáo của Hội TBMMN Hoa Kỳ chỉ hạ huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não có mức huyết áp > 220/120 mmHg
-Các bệnh nhân có HATT trong khoảng 140-185mmHg và HATTr trong khoảng 90-110mmHg, có 36/60 bệnh nhân được điều trị (60%) và 24 bệnh nhân không dùng thuốc hạ áp, thường các bệnh nhân được dùng thuốc có HATT > lóOmmHg và/hoặc HATTr > 100 mmHg. Nói chung việc xử lý tăng huyết áp giai đoạn cấp cứu ở cả 2 thể tai biến không khác nhau.
Bảng 3.15: Các thuốc hạ huyết áp được dùng trong cấp cứu
Thuốc ha huyết áp Trong nghiên cứu Theo khuyến cáo của ASA
Thuốc SỐBN
HATT > 220 hoặc Nifedipin nhỏ dưới lưỡi 3 -Nitroprusside truyền TM HATTr> 121 Nifedipin viên 20mg 1 -Labetalol truyền TM
Nimotop lọ lOmg tiêm 1 -Nicardipin truyền TM 185<HATT<220 Nifedipin nhỏ dưới lưỡi 3 -Labetalol truyền TM
hoặc Nifedipin viên 10, 20mg 2 -Esomolol truyền TM 110< HATTr < Nitroglycerin 1 -Enalapril truyền TM
120 Furosemid 1
HATT< 185 và Furosemid 1 Dùng các thuốc thích hợp HATTr< 110 Nimotop lọ 10mg tiêm 3 cho từng bệnh nhân.
Nifedipin viên 20mg 1 Amlordipin viên 5 mg 3 Enalapril viên 5mg 1 Perindopril viên 4 mg 3 Imidapril viên 5mg 1 Nhân xét:
Trong các thuốc sử dụng điều trị cơn tăng huyết áp cấp tại 2 khoa đều khơng có trong danh sách các thuốc khuyến cáo điều trị của ASA. Theo hướng dẫn điều trị TBMMN cấp cho tuyến tỉnh của Bộ Y tế, với những bệnh nhân tăng huyết áp > 210/120 mmHg có thể dùng các thuốc hạ huyết áp đường truyền tĩnh mạch liên tục như: nicardipin, natri nitroprussid hoặc labetalol. Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam, các thuốc hạ huyết áp truyền tĩnh mạch còn thiếu nên việc áp dụng còn hạn chế.
b. Trong điều trị THA giai đoạn sau cấp cứu của bệnh nhân TBMMN
Sau khi được xử trí cấp cứu, bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được dùng các phác đồ hạ huyết áp để đưa huyết áp về mức bình thường (< 140/90 mmHg). Trong phần này chúng tôi sẽ đánh giá việc sử dụng các nhóm thuốc hạ huyết áp cho bệnh nhân TBMMN bao gồm: tỷ lệ bệnh nhân dùng các phác đồ, số ngày bệnh nhân đưa được huyết áp về bình thường.
Bảng 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân dùng phác đồ đơn trị và đa trị
Thuốc hạ HA Nhồi máu não 11=22
Xuất huyết não
n=56 p Chẹn kênh Ca++ 4.5 81.9% 32.1 62.5% <0.05 ức chế men chuyển 77.4 30.4 <0.05
Chẹn kênh Ca+++ức chế men
chuyển 13.6 18.1% 30.4 37.5% <0.05 Chẹn kênh Ca++ + Chẹn (3 0.0 5.4 <0.05
Chẹn kênh Ca+++ Lợi tiểu 4.5 1.7 <0.05
Nhân xét:
-Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc sử dụng thuốc hạ huyết áp là khác nhau giữa 2 thể tai biến, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết não phải dùng phác đồ đa trị là 37.5%, ở bệnh nhân nhồi máu não chỉ là 18.1%. Do tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết não khi vào viện có tăng huyết áp giai đoạn 2 là cao (chiếm 52.5%. theo bảng3.5).
-Trong phác đồ đơn trị, chỉ có 2 nhóm thuốc được sử dụng là chẹn kênh Ca++ và ức chế men chuyển, đây là 2 nhóm thuốc mới và được sử dụng nhiều hiện nay. Trong phác đồ đa trị, 100% phối hợp thuốc là: chẹn kênh Ca++ phối hợp với thuốc khác, trong đó kiểu phối hợp phổ biến là chẹn kênh Ca++ + ức chế men chuyển ( chiếm 80.0%).
JNC VII khuyên nên dùng phối hợp ƯCMC với lợi tiểu thiazid cho bệnh nhân TBMMN.
* Số ngày đưa được huyết áp bệnh nhân vê bình thường (ở bệnh nhân ra viện)
Để đánh giá hiệu quả trong quá trình điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân TBMMN, chúng tôi chỉ theo dõi chỉ số huyết áp ở những bệnh nhân ra viện (loại trừ bệnh nhân tử vong, bệnh nhân xin về, chuyển viện sớm).
Bảng 3.17: Sô ngày đưa được huyết áp bệnh nhân về bình thường.
Thời gian (ngày)
Nhồi máu não
gkg^ỊỊmắẫgsSÊmm
Xuất huyết não
Tổng(%) n=97 n % 2:%1. % < 3 29 80.6 34 55.7 64.9 3-6 4 11.1 15 24.6 19.6 7-10 2 5.6 9 14.8 11.3 >10 1 2.7 3 4.9 4.2 x2 = 6.188, p = 0.103 Nhân xét:
Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não đưa được huyết áp về mức bình thường trong 3 ngày đầu là 80.6% cao hơn ở bệnh nhân xuất huyết não là 55.7%. Chung cho cả mẫu
nghiên cứu, bệnh nhân TBMMN đa phần đưa được huyết áp về bình thường trong vịng 3 ngày đầu (chiếm 64.9%).
3.2.2.4. S ử dụng thuốc kháng sinh
Mỗi bệnh nhân khi vào viện có dấu hiệu nhiễm khuẩn như: số lượng bạch cầu tăng, sốt cao liên tục, có ổ nhiễm khuẩn. Bệnh nhân TBMMN có bản chất nhiễm khuẩn nhiều nơi: viêm phổi, nhiễm khuẩn đường niệu, nhiễm trùng mơ mềm do lt,... Chính
vì vậy tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh trong mẫu nghiên cứu cao. Việc sử dụng thuốc kháng sinh trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trên bảng 3.18, 3.19, 3.20.
*Phác đồ đơn trị liệu hay đa trị liệu
Bảng 3.18: Tỷ lệ các phác đồ dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Phác đồ dùng kháng sinh
Nhồi máu não 11=26
Xuất huyết não
n=62 Tổng(%) n=88 n % n % Đơn trị liệu 22 84.6 55 88.7 p > 0.05 87.5 Đa trị liệu 4 15.4 7 11.3 p > 0.05 12.5 Tỷ lệ BN thay thuốc 4 15.4 9 14.5 p > 0.05 14.8
Bảng 3.19: Các phối hợp kháng sinh được dùng trong điều trị nhiễm khuẩn
Phối hơp thuốc Nhồi máu não Xuất huyết não Tổng
n % n % n % Cephalosporin + Aminosid 5 83.3 11 91.7 16 88.8 Penicilin + Aminosid 0 0.0 1 8.3 1 5.6 Cephalosporin + Quinolon 1 16.7 0 0.0 1 5.6 Tổng 6 100.0 12 100.0 18 100.0 Nhân xét:
-Tỷ lệ dùng phác đổ đơn trị liệu hay đa trị liệu và tỷ lệ bệnh nhân thay thuốc là không khác nhau giữa 2 thể tai biến (p >0.05). Cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn của cả 2 nhóm bệnh nhân nhồi máu não và xuất huyết não là tương đương nhau.
-Tỷ lệ thay thuốc là 14.8%. Những bệnh nhân thay thuốc kháng sinh là do bệnh nhân điều trị với thuốc đầu khơng đỡ, vẫn sốt, có CRP cao, hoặc ổ nhiễm khuẩn không lành miệng.
-Trong phác đồ phối hợp thuốc, nhóm Cephalosporin phối hợp với các nhóm khác là cách phối hợp phổ biến (94.4%), trong đó phối hợp giữa nhóm Cephalosporin và nhóm Aminosid chiếm tỷ lệ 88.8%. Đây là phối hợp hiệp đổng tác dụng, hơn nữa khi phối hợp với một kháng sinh ức chế tổng hợp vách của vi khuẩn như cephalosporin tạo điều kiện dễ dàng cho aminosid xâm nhập vào tế bào và ức chế tổng hợp protein 30S của vi khuẩn. Đây là một tương tác có lợi và hay được ứng dụng trên lâm sàng, tuy nhiên 2 nhóm thuốc này phối hợp sẽ làm tăng độc tính trên thận do vậy cần theo dõi chức năng thận thường xuyên và điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận.
*Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được dùng trong mẩu nghiên cứu
Bảng3.20: Tỷ lệ sử dụng các thuốc kháng sinh trong mẫu nghiên cứu Nhóm kháng Hoạt chất Nhồi máu não Xuất huyết não Tổng
sinh n==26 n=62 n==88 Nhóm Penicilin Amoxicillin 23.1 26.9 1.6 3.2 8.0 10.3 Ticarcillin 3.8 1.6 2.3 Ceftriaxon 26.9 48.4 42.1 Nhóm Cefoperazol 26.9 73.0 25.8 88.8 26.1 84.1 Cephalosporin Ceftazidim 11.5 8.1 9.1 Cefepim 7.7 6.5 6.8 Nhóm Amikacin 23.1 30.8 19.4 22.6 20.5 25.0 Aminosid Tobramycin 7.7 3.2 4.5 Nhóm Quinolon Ciprofloxacin 11.5 19.2 0.0 6.5 3.4 10.2 Orfloxacin 7.7 6.5 6.8 Nhóm Macrolid Azithromycin 0.0 0.0 3.2 3.2 2.3 2.3
Nhân xét:
-Từ kết quả nghiên cứu cho thấy các nhóm kháng sinh Cephalosporin III, Aminosid, Quinolon được sử dụng nhiều trong mẫu nghiên cứu, đây là các kháng sinh phổ rộng và ưu tiên trên vi khuẩn Gram (-) được dùng với mục tiêu điều trị bao vây. Do nhiễm khuẩn thường gặp ở bệnh nhân TBMMN là: viêm phổi (ở bệnh nhân hôn mê
thường gặp phải rối loạn nuốt gây ứ đờm dễ gây nhiễm khuẩn), nhiễm khuẩn tiết niệu (ở bệnh nhân đặt sonde bàng quang) hoặc loét các hốc tự nhiên do nằm lâu ngày.
-Nhóm Cephalosporin là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong cả phác đồ đơn trị và đa trị liệu. Đây là nhóm kháng sinh phổ rộng ưu tiên trên vi khuẩn Gr(-), được chỉ định trong các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp nặng, nhiễm khuẩn tiêu hoá, đường mật, tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, có thể vì lý do đó Cephalosporin thê hệ III, IV là thuốc được lựa chọn đầu tiên trong phác đồ đơn trị liệu điều trị nhiễm khuẩn cho bệnh nhân TBMMN khi không rõ vi khuẩn gây bệnh.