I TBMM N2 lán □
3.5.1. Sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu ở BN nhồi máu não
3.5.1.1.S ử dụng thuốc chống đông
Dùng thuốc chống đông trong điều trị nhồi máu não cấp giúp giảm tỷ lệ tử vong nhưng lại làm tăng nguy cơ xuất huyết não. Theo nghiên cứu IST( the International Stroke Trial) trên 19.435 bệnh nhân nhồi máu não được ngẫu nhiên chỉ định dùng hoặc không dùng Heparin liều 5000UI/1 lần/ngày hoặc 2500UI X 2 lần/ ngày, có kèm hoặc không kèm Aspirin 300mg/ ngày trong vòng 48 giờ đầu. Kết quả không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 11 ngày đầu và tỷ lệ tử vong hoặc tàn tật trong 6 tháng đầu. Ở nhóm dùng Heparin, tỷ lệ tử vong giảm 0,9% nhưng tỷ lệ gặp biến chứng chảy máu não là 0,8%[15][19][23][24]. Trong mẫu nghiên cứu thuốc chống đông được dùng là Heparin TLPTT (Enoxaparin), tác dụng kháng Thrombin kém vì vậy ít gây tai biến xuất huyết hơn so với Heparin. Theo nghiên cứu của Kay và cộng sự trên 308 bệnh nhân TBMMN ở 4 bệnh viện ở Hồng Kông, dùng nadroparin giảm nguy cơ tử vong sau 6 tháng, tuy nhiên lại làm tăng nguy cơ xuất huyết não[24].
Do vậy cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trên từng bệnh nhân để chỉ định dùng thuốc. Các khuyến cáo trong và ngoài nước đều thống nhất dùng thuốc chống đông cho những bệnh nhân nhồi máu não có tắc động mạch lớn, nghẽn mạch có cục tắc từ tim hoặc có nguy cơ tắc tĩnh mạch sâu.
3.5.1.2.S ử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu
Có rất nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả rõ rệt khi dự phòng nhồi máu não tái phát bằng aspirin. Theo 2 nghiên cứu lớn của CAST(the Chinese Acute Stroke Trial) và IST(the International Stroke Trial) trên 40 000 bệnh nhân nhồi máu sử dụng sớm aspirin: giảm tỷ lệ nhồi máu não tái phát là 1,6% so với nhóm không dùng aspirin là 2,3%, giảm tỷ lệ tử vong 5% so với nhóm không dùng aspirin là 5,4% với liều 160mg/ngày ( CAST) và 300mg/ngày (1ST). Tuy nhiên ở nhóm dùng aspirin hàng ngày có tỷ lệ chảy máu não là 1% cao hơn nhóm không dùng aspirin là 0,8% 15][19][21][24]
Hiện nay các khuyến cáo trong và ngoài nước đều khuyên dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu dự phòng nhồi máu não tái phát, trong đó Aspirin là thuốc đầu tay với liều khuyên dùng là 100-325 mg/ngày.
3.5.2.Đánh giá việc dùng thuốc hạ huyết áp
3.5.2.1. Trong cấp cứu
Qua kết quả nghiên cứu thể hiện trên bảng 3.14 và 3.15, cho thấy xử trí tăng huyết áp lúc vào viện cho bệnh nhân TBMMN ở khoa cấp cứu và thần kinh là không có sự khác nhau giữa 2 thể tai biến. Tuy nhiên theo Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội TBMMN Hoa Kỳ (ASA), bệnh nhân nhồi máu não có HATT< 220mmHg hoặc HATTr < 120mmHg không nên dùng thuốc hạ huyết áp do có thể làm giảm lưu lượng máu não gây giảm cung cấp 0 2 cho mô não.
Thuốc hạ huyết áp được ASA khuyến cáo dùng trong điều trị THA cấp cứu là thuốc truyền tĩnh mạch, do vậy giúp bác sĩ kiểm soát huyết áp bệnh nhân chính xác và có thể đưa huyết áp về mức mong muốn. Thuốc được sử dụng trong điều trị huyết áp cấp thường được sử dụng nhất trong nghiên cứu là Nifedipin nhỏ dưới lưỡi, nhưng đây lại là thuốc không nên dùng cho bệnh nhân TBMMN do thuốc này hạ huyết áp nhanh và mạnh làm giảm lưu lượng tưới máu não, do hiện nay ở Việt nam còn thiếu những thuốc hạ huyết áp cấp truyền tĩnh mạch.
3.5.2.2. Trong điều trị THA giai đoạn sau cấp cứu của bệnh nhân TBM M N
* Phác đồ đơn trị liệu hay đa trị liệu
Việc quyết định sử dụng phác đồ đơn trị liệu hay đa trị liệu cho điều trị tăng huyết áp giai đoạn sau cấp cứu trên bệnh nhân TBMMN phụ thuộc vào nhiều yếu tố: giai đoạn tăng huyết áp (huyết áp lúc vào viện), mức huyết áp nền ở những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, các bệnh đi kèm, thuốc hạ huyết áp thường dùng của bệnh nhân, mức độ đáp ứng với thuốc hạ huyết áp...
Thuốc được lựa chọn đầu tiên trong phác đồ đơn trị liệu là thuốc ức chê men chuyển hoặc chẹn kênh calci. Với những bệnh nhân không thể kiểm soát huyết áp bằng phác đồ đơn trị liệu sẽ được phối hợp 1 thuốc chẹn kênh calci với 1 thuốc thuộc nhóm khác. Do vậy tỷ lệ sử dụng nhóm ức chế men chuyển và chẹn kênh Calci trong mẫu nghiên cứu chiếm đa phần.
*Phối họp các nhóm thuốc
-Trong 25 trường hợp phối hợp thuốc, có 20 trường hợp dùng ức chế men chuyển với chẹn kênh Calci nhóm DHP, sự phối hợp này có tác dụng đồng thời lên cả hệ renin- angiotensin và sức cản ngoại vi. Dùng phối hợp ức chế men chuyển với chẹn kênh Calci rất có lợi cho bệnh nhân bị bệnh thận và bệnh tim mạch: phối hợp có tác dụng hiệp đồng trên thận làm tăng tuần hoàn thận dẫn đến tăng sức lọc cầu thận và tăng thải Na+ giữ K+; trên tim có tác dụng dãn mạch vành, giảm co bóp cơ tim nên giảm nhu cầu cung cấp 0 2. Ngoài ra phối hợp 2 thuốc này còn giúp giảm tác dụng phụ so với khi dùng đơn lẻ [31]. Đặc biệt cả 2 thuốc không có tác dụng phụ trên chuyển hoá và trên thần kinh trung ương, do vậy sự kết hợp này được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng.
-Chẹn kênh Calci DHP phối hợp với chẹn giao cảm |3, chỉ có 3 bệnh nhân khoa thần kinh dùng phối hợp này. Rất nhiều nghiên cứu cho thấy phối hợp này có hiệu quả tốt cho bệnh nhân suy mạch vành và ít gây phản ứng bất lợi trong điều trị [30].
- Chẹn kênh Calci DHP phối hợp với lợi tiểu thiazide (Indapamid), đây là phối hợp ít gặp trên lâm sàng, hiệu quả của phối hợp còn chưa rõ.
-Theo nghiên cứu PROGRESS (the Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study), kết hợp thuốc ức chế men chuyển (perindopril) và lợi tiểu thiazid