C: Kết quả khơng như mong đợi D: Quá nhiều lần tái khám
4.2.5.2.So sánh kết quả lơ nghiên cứu với các tác giả khác
F: Quá nhiều cơng việc để duy trì ống G: Khơng tự tin trong cuộc sống
4.2.5.2.So sánh kết quả lơ nghiên cứu với các tác giả khác
Bảng 4.18. So sánh kết quả ở lơ nghiên cứu (CDCR với ghép chất liệu tự thân)
Tác giả Cỡ mẫu Chất liệu ghép Thành cơng N (%)
Soll (1983) N = 3 Tĩnh mạch hiễn 0
Campbell (1983) N = 11 Niêm mạc mơi 4(36)
Leone (1985) N = 17 Niêm mạc mơi 4 (23,5)
Can I (1992) N = 14 Niêm mạc mơi 2 (14,3)
N T Nam (2007) N = 40 Sụn kết mạc mi trên 23 (57,5) Cĩ rất nhiều cơng trình nghiên cứu phẫu thuật CDCR dùng vật liệu tự thân như ghép da, tĩnh mạch, động mạch, niêm mạc, sụn vách ngăn, nhưng chưa cĩ cơng trình nào nghiên cứu với số lượng lớn và rút ống đầy đủ như cơng trình nghiên cứu của chúng tơi.
Soll ghép tĩnh mạch trên 3 bệnh nhân, sau 6 tháng chỉ rút ống 1 bệnh nhân và đường hầm đã bị tắc. Campbell ghép niêm mạc trên 11 bệnh nhân, sau 6 tháng rút ống 4 bệnh nhân và đường hầm được lĩt biểu mơ vẫn hoạt động tốt sau 12 tháng theo dõi và khơng bị biến chứng, 7 bệnh nhân cịn lại vẫn cịn mang ống nên xảy ra các biến chứng liên quan đến ống. Leone ghép niêm mạc trên 17 bệnh nhân, sau 6 tháng rút ống 4 bệnh nhân đường hầm lĩt niêm mạc vẫn hoạt động tốt sau 10 tháng theo dõi, 13 bệnh nhân cịn lại vẫn mang ống nên xảy ra các biến chứng liên quan đến ống [26], [83], [114].
bệnh nhân vì cĩ 3 trường hợp thất bại do: lệch ống (2 trường hợp), mất mảnh ghép (1 trường hợp). 11 bệnh nhân này được rút ống vào tháng thứ 6, nhưng chỉ cịn 2 trường hợp đường hầm hoạt động tốt, 9 trường hợp tắc đường hầm sau khi rút ống. Trong nghiên cứu của chúng tơi dùng sụn kết mạc mi trên làm đường hầm được lĩt niêm mạc từ hồ lệ đến mũi thực hiện trên 40 bệnh nhân đến tháng thứ 6 cịn lại 37 bệnh nhân, chúng tơi tiến hành rút ống tồn bộ 37 bệnh nhân, chỉ cĩ 14 trường hợp đường hầm bị tắc, cịn 23 trường hợp đường hầm được lĩt niêm mạc vẫn hoạt động tốt (bảng 3.8). Mặt khác theo biểu đồ Kaplan-Meier thối hố ghép (biểu đồ 3.12) thì thối hố ghép chỉ xảy ra từ tháng thứ 7 đến tháng thứ 9, từ tháng thứ 10 đến tháng 12 khơng cịn thối hố ghép xảy ra nữa và đường biểu diễn là đường thẳng nằm ngang, điều này phù hợp với tác giả Campbell, Can I và Leones [28] .
4.2.6.Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thành cơng của lơ nghiên cứu
Phân tích sự thành cơng của lơ nghiên cứu khơng thể khơng nĩi đến các yếu tố gĩp phần dưới đây:
4.2.6.1.Vai trị kỹ thuật mổ
Trong phẫu thuật CDCR, bước đầu tiên thực hiện phẫu thuật DCR, sau đĩ thực hiện tạo đường hầm từ cục lệ đến lỗ xương để tạo đường dẫn nước mắt từ hồ lệ đến mũi. Cũng như trong nghiên cứu trước đĩ của tơi tiến hành phẫu thuật DCR chỉ cần tạo một vạt trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ đạt được tỉ lệ thành cơng là 95% [4].
Trong nghiên cứu này tơi áp dụng phẫu thuật DCR giống nhau ở cả lơ nghiên cứu và lơ chứng. Chúng tơi thực hiện phẫu thuật khơng cắt dây chằng mi trong, dùng khoan điện để khoan xương, khoan rất nhẹ nhàng, khơng đụng chạm đến niêm mạc mũi và mơ xung quanh do đĩ ít gây chảy máu nên cũng khơng cần dùng đến máy hút (khi dùng máy hút thì chính máy hút sẽ tác động
Giống như nhận định của tác giả Nguyễn Thanh Nam, Baldeschi, Didem trong phẫu thuật DCR chỉ cần tạo một vạt trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ thì kết quả vẫn tốt như khi tạo hai vạt nhưng dễ thực hiện và rút ngắn được thời gian phẫu thuật [4], [16], [40].
Tác giả Baldesschi khẳng định rằng phẫu thuật DCR theo phương pháp cổ điển (tạo vạt trước và vạt sau niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ) là một phẫu thuật đáng tin cậy nhưng kỹ thuật khĩ khăn. Để đơn giản hĩa kỹ thuật chỉ cần tạo một vạt trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ, thì vạt niêm mạc này cĩ kích thước lớn, di động nhiều và rất dễ khâu. Tác giả này đưa ra kết luận rằng tạo một vạt trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ sẽ làm đơn giản hĩa phẫu thuật và cĩ thể áp dụng cho cả những trường hợp túi lệ nhỏ. Trong nghiên cứu của tơi thực hiện trên bệnh nhân bị tắc lệ quản nên túi lệ thường nhỏ chứ khơng giãn to như trong trường hợp tắc ống lệ mũi. Do đĩ tơi áp dụng kỹ thuật tạo một vạt là phù hợp [16].
Tơi khơng cắt dây chằng mi trong, điều này giúp tơi cĩ điểm mốc giới hạn để khoan xương, khơng khoan lên quá cao mà đơi khi làm vỡ ngành lên xương hàm trên và đi vào xoang sàng. Theo nghiên cứu của Kurihashi, nếu tạo cửa sổ xương trên dây chằng mi trong 3 mm sẽ đi vào xoang sàng và hố sọ trước, nên tác giả này đưa ra kết luận phẫu thuật DCR phải được làm mà khơng cắt dây chằng mi trong, để tạo cửa sổ xương bên dưới dây chằng mi trong. Hơn nữa, theo tác giả Lê Minh Thơng nếu chúng ta chỉ tạo vạt trước thì khơng cần lấy hết xương lệ để cĩ đủ niêm mạc mũi và khoảng trống để tạo vạt
đến hốc khí xoang sàng và như vậy khơng tạo điều kiện thuận lợi cho niêm mạc sàng trước xâm lấn vào lỗ xương gây thất bại muộn về sau [9], [76].
Mặc dù DCR là tiêu chuẩn vàng để điều trị tắc ống lệ mũi nhưng vẫn cĩ tỉ lệ thất bại từ 5% đến 10%. Thất bại là do hình thành mơ sẹo dầy đặc nơi lỗ xương, dính xoăn mũi giữa vào lỗ xương và tăng sinh xương. Trong nghiên cứu của tơi thực hiện CDCR bao gồm DCR và tạo đường hầm từ hồ lệ đến lỗ xương, ngồi ra trong lơ nghiên cứu cịn ghép sụn kết mạc mi trên vào cục lệ và niêm mạc mũi, niêm mạc túi lệ và mơ xung quanh. Tác giả Ferda chỉ ra rằng vùng cửa sổ xương nơi tiếp nối giữa niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ thường xảy ra hiện tượng viêm, tăng sinh sợi, loét bề mặt biểu mơ là do tiến trình lành sẹo sau chấn thương phẫu thuật đĩng vai trị quan trọng làm tắc nơi nối thơng [45], [88], [91], [126].