Chảy nước mắt do tắc hệ thống lệ quản trên bao gồm: tắc điểm lệ, tắc lệ quản ngang, tắc lệ quản chung. Điều trị tắc điểm lệ bằng các thủ thuật one- Snip, two-Snip, three-Snip. Điều trị tắc lệ quản chung bằng phẫu thuật nối thơng lệ quản túi lệ mũi. Nhưng kết quả các phẫu thuật này rất nghèo nàn và hậu quả cuối cùng làm tắc lệ quản ngang. Do đĩ, mọi nghiên cứu đều tập trung vào điều trị tắc lệ quản ngang [53], [58].
- Từ lúc khởi đầu để điều trị tắc lệ quản ngang các nhà Nhãn khoa đều mong muốn tái tạo lại đường dẫn lưu nước mắt tự nhiên của cơ thể bằng chất liệu tự thân giống như kết quả phẫu thuật DCR. Vào năm 1940, Stallard là người đầu tiên dùng đáy túi lệ nối thơng với hồ lệ để điều trị tắc lệ quản ngang nhưng kỹ thuật khĩ khăn và hiệu quả khơng cao. Năm 1947, Bangerter ghép niêm mạc mơi để tái tạo lại đường dẫn lưu nước mắt. Vào thập niên 60 - 70 các tác giả Olson, Hanna, Paufique và Durand tái tạo lại đường dẫn lưu nước mắt bằng cách ghép tĩnh mạch trong phẫu thuật CDCR. Tác giả Chanterelle dùng động mạch để tái tạo lại con đường dẫn lưu nước mắt. Tác giả Bacin dùng da để tái tạo lại đường dẫn lưu nước mắt. Vào những thập niên này trình độ kỹ thuật và trang thiết bị chưa phát triển nhiều nên kết quả các phẫu thuật này cịn rất hạn chế và khơng được sử dụng rộng rãi [15], [54], [101], [115], [135], [136], [137].
- Vào năm 1962, Jones thực hiện phẫu thuật CDCR bằng 2 cách. Cách thứ nhất giống như tác giả Stallard chuyển đáy túi lệ đến nối thơng với hồ lệ; Cách thứ 2 dùng chất liệu nhân tạo là ống thuỷ tinh dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ đến mũi. Jones nhận xét rằng cách thứ nhất địi hỏi kỹ thuật khĩ khăn tỉ mỉ nhưng kết quả khơng cao, cách thứ 2 kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, kết quả cao nhưng biến chứng cũng rất nhiều. Điều mà trước đĩ Heermann cũng đã
Hình 1.24. Phẫu thuật nối thơng đáy túi lệ với hồ lệ “Nguồn Stallard HB. et al (1940)” [115]
Vào năm 1962, Jones là người đầu tiên mơ tả phẫu thuật CDCR để điều trị tắc lệ quản bằng cách đặt ống Polyethylene, sau 2-3 tuần mơ xung quanh đã co lại, tác giả thay thế ống Polyethylene bằng ống Pyrex. Ống Polyethylene được sử dụng khởi đầu bởi nĩ cho phép khâu cố định ngang qua cổ ống vào gĩc trong, ngăn chặn ống rơi ra ngồi khi đường hầm cịn rộng. Sau đĩ Jones cải tiến ống Pyrex bằng cách tạo ra lỗ ở cổ ống, điều này cho phép khâu chỉ qua cổ ống vào gĩc trong để cố định ống, nên khơng cần dùng ống Polyethylene nữa. Một nghiên cứu của tác giả Betharia so sánh hiệu quả của ống Pyrex và ống Polyethylene rút ra kết luận rằng: ống Pyrex ít kích thích mơ, dẫn lưu tốt và ít bị tắc ống nhưng nhược điểm là khĩ cố định ống, khĩ điều chỉnh kích thước và cĩ thể vỡ. Ống Polyethylene rất dễ cố định và thay đổi chiều dài của ống nhưng nhược điểm là kích thích mơ, dẫn lưu kém hơn và dễ tắc ống [22], [60], [121] . Ngay khi ra đời phẫu thuật CDCR dùng chất liệu nhân tạo là ống thuỷ tinh cĩ rất nhiều biến chứng, ngay chính tác giả cũng phải cải tiến ống để hạn chế biến chứng. Nhưng vì kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện nên nhiều tác giả tập trung vào cải tiến ống để hạn chế biến chứng.
Hình 1.25. Carrol [29] dùng ống silicone trong phẫu thuật CDCR và cho rằng ống được dung nạp tốt, cĩ tính ái nước và điều chỉnh ống dễ dàng. Struck [118] khẳng định dùng ống silicone hiệu quả hơn ống polyethylene.
Hình 1.26. Gladstone và Putterman [50] cải tiến ống Jones bằng cách tạo ra một chỗ phình cách cổ ống 4-6mm, chỗ phình này nhằm giảm sự di chuyển của ống và dùng để điều trị mất ống tái phát.
Hình 1.27. Chung [33] cải tiến bằng cách nối thêm ống cao su vào ống Jones nhằm làm cho đầu cuối của ống nằm trong khoang mũi, bất chấp bệnh nhân cĩ vẹo vách ngăn hay khơng.
Hình 1.28. Maluf [89] cố định ống bằng cách dùng chỉ vircyl 6.0 luồn vào ống Jones và sau đĩ cột lại ngay cổ ống và cố định vào gĩc trong nhằm hạn chế sự di chuyển của ống.
Hình 1.29. Daily [36] và cộng sự cải tiến ống Jones bằng cách làm cho bề mặt ngồi của ống trở nên nhám và xù xì để bám vào mơ tốt hơn.
Hình 1.30. Mombaerte [93] cải tiến ống bằng cách kéo dài cổ ống đến tận lỗ xương để giảm sự di chuyển quá mức của ống.
- Chandler cải tiến kỹ thuật bằng cách tạo đường hầm từ cục lệ đến túi lệ khơng qua khoang mũi và đặt ống Polyethylene từ cục lệ qua đường hầm xuống ống lệ mũi [31], [32].
Hình 1.31. Handerson [56] cho rằng thành cơng của phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí chính xác của ống Jones, mà điều này rất khĩ đạt được khi tạo đường hầm bằng bằng kéo. Ơng ta tạo ra bộ dụng cụ này để khoan đường hầm từ cục lệ đến lỗ xương và kích thước của đường hầm chỉ bằng ống Jones.
- Lee, Liu cải tiến kỹ thuật bằng cách khơng rạch da bên ngồi, rạch vào cục lệ và cùng đồ dưới qua đĩ tạo đường hầm xuyên qua xương lệ đến khoang mũi sau đĩ đặt ống Jones vào [78], [87].
- Schwarcz cải tiến kỹ thuật bằng cách khơng cắt cục lệ mà tạo đường hầm từ kết mạc gĩc trong đến mũi [112].
Ưu điểm của hai phương pháp cải tiến trên là dễ thực hiện, khắc phục được một vài yếu điểm của ống Jones cổ điển nhưng khuyết điểm là vẫn mang ống Jones suốt đời và xảy ra nhiều biến chứng.
Hình 1.32. Deveto [38], [39], [64] cải tiến kỹ thuật bằng cách dùng kim luồn tĩnh mạch số 14 đi từ cục lệ đến ngách mũi giữa, dưới sự hổ trợ của nội soi, sau đĩ nong rộng đường hầm và đặt ống.
Cùng với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật nội soi phát triển các nhà Nhãn Khoa lại tập trung phẫu thuật CDCR bằng nội soi với hy vọng mang lại kết quả tốt hơn và hạn chế được biến chứng do chất liệu nhân tạo gây nên. Phẫu thuật bằng đường bên trong mũi để điều chỉnh sự tắc nghẽn dịng chảy nước mắt đã được mơ tả hơn 100 năm trước đây. Từ năm 1893, Caldwell đã thực hiện phẫu thuật nối thơng túi lệ-mũi qua đường mũi. Năm 1991 Gonnering là người đầu tiên mơ tả sự kết hợp giữa nội soi và Laser [52], [127].
Phẫu thuật CDCR nội soi khơng được mơ tả trong y văn cùng thời với phẫu thuật nối thơng túi lệ-mũi nội soi và mãi đến năm 2000 mới được thực hiện lần đầu tiên. Năm 2000 Trotter và cộng sự thực hiện phẫu thuật CDCR nội soi, lỗ xương được tạo ra bằng kiềm Kerrisor. Năm 2005-2006 Boboridis, Pelin dùng Laser để tạo lỗ xương. Năm 2005 Kominek cho rằng rất khĩ khăn để đặt ống Jones trong phẫu thuật nội soi, do đĩ ơng ta cải tiến bằng cách luồn ống cao su vào ống Jones, sau đĩ đưa ống cao su vào cục lệ đến lỗ xương và kéo ra ngồi mũi, từ đĩ kéo ống Jones vào đường hầm rồi lấy ống cao su ra. Năm 2007 Park và cộng sự thực hiện CDCR nội sọi và rút ra kết luận nguyên nhân của thất bại là do chiều dài ống khơng chính xác và vị trí ống bất thường [23], [74], [102], [105], [120].
Hình 1.33. Phẫu thuật CDCR nội soi “Nguồn Woog JJ (2004)” [128]
Ưu điểm của phẫu thuật nội soi là thời gian phẫu thuật ngắn, ít chảy máu, khơng cĩ sẹo bên ngồi nhưng khuyết điểm là tỉ lệ thành cơng thấp và cũng cịn biến chứng do chất liệu nhân tạo gây nên.
Các nhà Nhãn khoa nhận thấy rằng phẫu thuật nội soi cũng khơng mang lại kết quả như mong muốn, nên chuyển hướng điều trị tắc lệ quản ngang bằng cách loại bỏ chổ tắc ngay tại lệ quản. Grover để điều trị tắc lệ quản bằng cách thực hiện phẫu thuật DCR trước, sau đĩ dùng que thơng vào lệ quản đến vị trí tắc đẩy nhẹ vào bên trong lịng túi lệ rồi dùng dao cắt chỗ tắc và luồn ống silicone [53].
Hình 1.34. Để đơn giản hố Khoubian [72] tạo ra khoan lệ quản và dùng khoan này khoan qua chỗ tắc rồi luồn ống silicone.
Hình 1.35. Với tiến bộ của khoa học ngày nay, đã dùng nội soi qua đường lệ quản và dùng Laser đốt chỗ tắc rồi luồn ống silicone [75], [80], [95], [122]. Phẫu thuật lệ quản cĩ ưu điểm là nhẹ nhàng, khuyết điểm là trang thiết bị đắt tiền, nhưng kết quả khơng cao.
Qua quá trình phát triển của phẫu thuật CDCR dùng chất liệu nhân tạo, các nhà Nhãn Khoa nhận thấy rằng khi dùng chất liệu nhân tạo kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện nhưng vẫn khơng hạn chế được biến chứng do chất liệu nhân tạo gây nên. Do đĩ các nhà Nhãn Khoa cĩ khuynh hướng quay trở lại dùng chất liệu tự thân để tái tạo lại đường dẫn lưu nước mắt được lĩt niêm mạc là cách tốt nhất để loại bỏ biến chứng. Ưu điểm của phương pháp dùng chất liệu tự thân là hạn chế biến chứng do chất liệu nhân tạo mang lại. Khuyết điểm địi hỏi sự khéo léo, tỉ mỉ và kiên nhẫn của phẫu thuật viên.
- Năm 1982, Soll ghép tĩnh mạch hiển trong kết hợp với ống Jones để tạo đường hầm được lĩt niêm mạc trong phẫu thuật CDCR, với kết quả khơng cĩ biến chứng do chất liệu nhân tạo gây nên và rút ống sau 6 tháng đường hầm bị tắc [114].
- Năm 1983, Campbell và cộng sự ghép niêm mạc má kết hợp với ống Jones tạm thời để tạo đường hầm được lĩt niêm mạc trong phẫu thuật CDCR, với kết quả khơng cĩ biến chứng do chất liệu nhân tạo gây nên và 4 trường hợp được rút ống sau 6 tháng đường hầm hoạt động tốt sau 13 tháng theo dõi [26].
Hình 1.36. Ghép tĩnh mạch hiển trong phẫu thuật CDCR “Nguồn Soll DB (1983)” [114]
- Năm 1995, Leone ghép niêm mạc má kết hợp với ống Jones tạo đường hầm được lĩt niêm mạc trên 17 bệnh nhân, 4 bệnh nhân được rút ống sau 6 tháng đường hầm vẫn hoạt động tốt sau 12 tháng theo dõi và cũng khơng cĩ biến chứng do chất liệu nhân tạo gây nên [83].
- Năm 1999, Can I cũng ghép niêm mạc má kết hợp với ống Jones tạo đường hầm được lĩt niêm mạc trên 14 bệnh nhân, với kết quả sau 6 tháng rút ống cĩ 2 trường hợp đường hầm được lĩt niêm mạc hoạt động tốt sau 12 tháng theo dõi, 9 trường hợp đường hầm bị tắc lại và chỉ cĩ 14,3% cĩ biến chứng lệch ống [28].
- Yung nhận thấy rằng các tác giả trước dùng mơ mềm (niêm mạc, tĩnh mạch) để tạo đường hầm được lĩt niêm mạc cĩ khuyết điểm là đường hầm cĩ thể xẹp xuống sau khi rút ống làm cho phẫu thuật thất bại, nên ơng ta dùng sụn vách ngăn tạo đường hầm lĩt niêm mạc dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ đến mũi sẽ khắc phục được nhược điểm của việc dùng mơ mềm và ơng ta đã thành cơng trong việc dùng sụn vách ngăn để tạo đường hầm được lĩt niêm mạc trong phẫu thuật CDCR [131].
(A) Niêm mạc mơi và ống Jone (B) Đặt ống niêm mạc vào đường hầm
Hình 1.37. Ghép niêm mạc mơi trong phẫu thuật CDCR “Nguồn Can I (1999)” [28]