C: Kết quả khơng như mong đợi D: Quá nhiều lần tái khám
F: Quá nhiều cơng việc để duy trì ống G: Khơng tự tin trong cuộc sống
4.2.3.1. Tại sao chọn thời điểm 6 tháng để rút ống
Phẫu thuật nối thơng kết mạc túi lệ mũi dùng chất liệu nhân tạo hay chất liệu tự thân đều mong muốn cĩ kết quả cuối cùng là đường hầm được lĩt niêm mạc và bệnh nhân khơng phải mang chất liệu nhân tạo vĩnh viễn.
Jones là tác giả đầu tiên phẫu thuật CDCR sử dụng chất liệu nhân tạo là ống Pyrex, ơng cũng mong muốn cĩ đường hầm được lĩt niêm mạc và bệnh nhân khơng phải mang ống suốt đời. Khi trả lời câu hỏi bệnh nhân phải mang
đường hầm được biểu mơ hố và mơ sợi xung quanh ngừng co thắt, thời gian đĩ là bao lâu thì khơng xác định chính xác được, theo Jones thời gian đĩ cĩ thể là 2 năm. Nhưng Jones lại khơng dẫn chứng được số bệnh nhân của ơng ta hết chảy nước mắt mà khơng cĩ ống. Theo Nagashima ống Jones phải được đặt ít nhất là 4 năm mà khơng cĩ biến chứng thì cĩ thể tạo được đường dị giữa hồ lệ và khoang mũi mà khơng cần ống, nhưng điều này khĩ xảy ra. Điều này hồn tồn trái ngược với nghiên cứu của Callahan, Lim C, Steinsapir, Zilelioglu ống Jones phải được đặt vĩnh viễn, khi khơng cĩ ống thì đường hầm sẽ bị tắc một vài ngày sau đĩ, mặc dù bệnh nhân đã mang ống được nhiều năm [25], [60], [84, [95], [116], [133] .
Đối với các tác giả phẫu thuật CDCR dùng chất liệu tự thân kết hợp với ống Jones thì sau bao lâu sẽ rút ống, Campbell khẳng định rằng ghép niêm mạc tự nĩ khơng thể chống lại phản ứng hậu phẫu, sự co thắt và xơ hố của mơ xung quanh. Điều này đã được Jones thảo luận và được xác nhận trong nghiên cứu của Campbell, bệnh nhân được rút ống ngày thứ 2 sau mổ, đường hầm bị tắc ngay sau đĩ. Trước khi đường hầm được lĩt biểu mơ tự nĩ duy trì được mà khơng cần ống, mơ xung quanh phải ngừng co thắt. Thời điểm chính xác khi nào mơ xung quanh ngừng co thắt thì khơng rõ ràng. Jones khẳng định ống sẽ lỏng lẻo sau một năm và đĩ là thời điểm mơ xung quanh ngừng co thắt. Leone và Can I cũng chọn thời điểm 6 tháng để rút ống. Campbell cho rằng lành vết thương trên lâm sàng ở gĩc trong sau phẫu thuật CDCR với ghép niêm mạc mơi là 6 tháng. Để thử nghiệm giả thuyết này Campbell đã rút ống 4 bệnh nhân vào tháng thứ 6 sau mổ. Những bệnh nhân này vẫn duy trì được đường hầm lĩt niêm mạc cĩ chức năng tốt sau 13 tháng theo dõi. Do đĩ tơi cũng chọn thời điểm 6 tháng để rút ống là phù hợp [26], [28], [60], [83].
chứng (biểu đồ 3.3) thì khác biệt cĩ ý nghĩa (p=0,05) với lơ chứng cĩ nhiều biến chứng hơn. Lơ chứng cĩ 3 trường hợp mất ống, 3 trường hợp lệch ống ,2 trường hợp tắc ống, 3 trường hợp u hạt viêm đều phải phẫu thuật lại được xem như thất bại. Ở thời điểm 12 tháng kết quả thành cơng và xuất hiện biến chứng 2 lơ đều khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với lơ nghiên cứu thành cơng cao hơn và biến chứng ít hơn. Sự khác biệt này khẳng định tính ưu việt qua vai trị của ống sụn kết mạc tự thân.
Hình 4.82. Hình ảnh lỗ thơng bên trong mũi sau khi rút ống ở bệnh nhân phẫu thuật CDCR với sụn kết mạc.
(Bệnh nhân hồ sơ: 198)
Qua hình ảnh trên tơi nhận thấy rằng sau khi rút ống, lỗ thơng bên trong mũi rất sạch và thống, biến mất tình trạng viêm xuất tiết mơ xung quanh cũng như tình trạng chất tiết từ bên trong mũi trào qua gĩc trong mắt khi bệnh nhân nhảy mũi và tình trạng chất tiết làm tắc đường hầm. Điều này rất hợp với sinh lý tự nhiên.
tháng thứ 7 là 27%, tháng 8 là 35% và tháng 9 là 37,8%, từ tháng 10 đến tháng 12 khơng xảy ra nữa và đường biểu diễn là đường thẳng nằm ngang. Kết quả này gần giống với nghiên cứu của tác giả Can I sử dụng niêm mạc mơi sau khi rút ống 11 bệnh nhân vào tháng thứ 6 thì cĩ 9 trường hợp thối hố ghép, 2 trường hợp cĩ đường hầm được lĩt niêm mạc hoạt động tốt sau 12 tháng theo dõi và tình trạng này tiếp tục ổn định tốt sau 12 tháng theo dõi [28].
Tơi cĩ thực hiện giải phẫu bệnh ở 2 bệnh nhân thối hố mơ ghép. Kết quả mẫu thử gồm lớp biểu mơ lát tầng, ít tuyến bã, mơ sợi,trong đĩ thâm nhập rất nhiều tế bào viêm mạn tính và bạch cầu đa nhân, khơng cĩ mơ hoại tử, mơ sụn.
Hình 4.83. Hình ảnh giải phẫu bệnh của mẫu ghép (Bệnh nhân số hồ sơ: 784)
Những trường hợp thối hố ghép trong lơ nghiên cứu, lỗ thơng phía hồ lệ vẫn cịn thơng tốt, chúng tơi dùng thơng thăm dị thì xác định đường hầm
hợp sau kỹ thuật đã hồn thiện hơn nên thối hố ghép ít xảy ra. Tơi tin rằng với kỹ thuật ngày càng hồn thiện thì thối hố ghép sẽ ít xảy ra hơn. Với sáng kiến sử dụng ống sụn kết mạc cho phép rút ống để duy trì kết quả thành cơng phù hợp với sinh lý thốt nước mắt là mong ước của chúng tơi và cũng là mong ưĩc của bao nhiêu nhà phẫu thuật khác đang cố gắng tìm tịi. Sự thất bại của thĩai hĩa ghép 35% (14ca/40) là một cái giá cĩ thể chấp nhận được so với biến chứng của duy trì ống tiếp tục gây ra (100% bệnh nhân ở lơ chứng đều bị biến chứng và tổng số biến chứng ở lơ chứng là 110% biểu đồ 3.3)
Trong 9 trường hợp thối hố ghép của Can I, ơng ta đem thử giải phẫu bệnh ở 2 bệnh nhân và đưa ra nhận xét là thối hố ghép làm gián đoạn sự liên tục của đường hầm. Theo ơng đường hầm thường bị tắc ở đoạn bên trong mũi vì lỗ xương được tạo ra trong quá trình phẫu thuật thường xảy ra tăng sinh xương, sẹo xơ hố làm cho phẫu thuật thất bại giống như trong phẫu thuật DCR và tỉ lệ này là 10%. .
Ở lơ chứng tiếp tục mang ống thì bị các biến chứng do ống gây nên. Stenisapir khẳng định rằng phẫu thuật CDCR với ống Jones để chữa khỏi chảy nước mắt phải mang chất liệu nhân tạo vĩnh viễn, bệnh nhân khơng được hứa hẹn rằng đường hầm vẫn cịn mở khi khơng cĩ ống, biến chứng cĩ thể xảy ra bất cứ lúc nào sau phẫu thuật [116].
Theo Mandeville việc phải duy trì ống và biến chứng do ống là mặt yếu bị phê phán và thách thức nhất của phẫu thuật CDCR. Tác giả Lim C cĩ 2 trường hợp bệnh nhân yêu cầu lấy ống ra vì đau và khĩ chịu. Theo tác giả Can
đại kết mạc, hình thành mơ hạt ở vị trí hồ lệ hoặc bên trong mũi, đau dai dẳng, viêm kết mạc tái phát là những biến chứng thường xuyên làm cho bệnh nhân khơng thỏa mãn trong thời kỳ hậu phẫu [28], [84], [91].
Đường hầm cĩ thể tắc trong vịng 24 giờ sau khi mất ống dù đã mang ống được nhiều năm. Vì thế ống phải được đặt vĩnh viễn. Một khi đã mang ống vĩnh viễn thì thời gian mang ống càng lâu biến chứng xảy ra càng nhiều và phẫu thuật lại là điều đương nhiên. Thầy thuốc và bệnh nhân bị cuốn vào vịng xoắn bệnh lý khơng lối thốt. Câu hỏi được đặt ra là liệu bệnh nhân cĩ đủ kiên nhẫn để tái khám nhiều lần và phẫu thuật lại mỗi khi cĩ biến chứng hay khơng, thầy thuốc cĩ đủ kiên nhẫn để lắng nghe những phàn nàn của bệnh nhân cứ tái diễn ngày càng nhiều và trầm trọng hơn khơng, thầy thuốc cĩ cĩ thuyết phục được bệnh nhân chấp nhận phẫu thuật lại mỗi khi cĩ biến chứng hay khơng [57], [84], [116], [133].
Theo Steinsapir mỗi khi ho hoặc hắt hơi bệnh nhân phải nhắm mắt lại và dùng tay bịt gĩc trong lại nếu khơng ống sẽ văng ra ngồi, hơn nữa khi bơi lội bệnh nhân khơng được lặn, nếu lặn ống cũng sẽ bị đẩy ra ngồi. Điều này ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, bệnh nhân lúc nào cũng sống trong tâm trạng lo sợ, khơng tự tin trong cuộc sống. Một vấn đề được đặt ra là kết quả phẫu thuật như vậy cĩ xứng đáng để bệnh nhân phải trả giá khơng, Burger phải thốt lên rằng: “Phẫu thuật CDCR chữa khỏi chảy nước mắt hay gây thêm phiền tối ? Trả lời câu này phụ thuộc vào Thầy thuốc và bệnh nhân, tính kiên trì và khả năng chịu đựng. Tương tự Bartley nhận định bất chấp kỹ thuật cố định ống và kiểu ống sử dụng cả thầy thuốc và bệnh nhân phải nhận thức rằng kết quả thành cơng gắn liền với sự duy trì ống Jones và việc này phải được theo dõi bởi cả thầy thuốc và bệnh nhân [17], [24], [116].
xảy ra 57,5% biến chứng, lơ chứng xảy ra 110% biến chứng (40 bệnh nhân ở lơ chứng đều xảy ra biến chứng và 10% bệnh nhân xảy ra 2 biến chứng). Sự khác biệt kết quả giữa 2 lơ khơng chỉ về lượng mà cịn về chất:
- Tính chất thành cơng của 2 lơ khác nhau: lơ nghiên cứu cĩ tỉ lệ thành cơng tương đối ổn định chỉ giảm đột biến sau khi rút ống chủ yếu do thĩai hố mơ ghép (biểu đồ 3.12), cịn lơ chứng cĩ tỉ lệ thành cơng giảm dần gắn với biến chứng tăng dần qua thời gian theo dõi (biểu đồ 3.4 đến 3.7). Đặc điểm biến chứng tăng dần theo thời gian lưu ống càng lộ rõ ở những trừơng hợp thất bại phải mổ lại. Biểu đồ 3.13 so sánh kết quả 6 tháng theo dõi giữa lơ chứng (40 ca) và 45 ca mổ lại (cĩ 28 ca của lơ chứng và 17 ca lơ nghiên cứu) cho thấy tỉ lệ thành cơng của lơ mổ lại thấp hơn và biến chứng cũng nhiều hơn cĩ ý nghĩa thống kê (p=0,031).
- Chất lượng thành cơng của 2 lơ cũng khác nhau: 23 trường hợp thành cơng của lơ nghiên cứu đều đạt mức độ tốt (100%), cịn 12 trường hợp thành cơng của lơ chứng thì cĩ 10 trường hợp (83,3%) tốt, cịn 2 trường hợp ở mức trung bình (16,7%) nghĩa là cịn chảy nước mắt ít hơn trước mổ hoặc chảy nước mắt khi ra ngồi trời (biểu đồ 3.2).
Sự khác biệt về tính chất và chất lượng điều trị giữa 2 lơ rõ ràng cĩ vai trị của ống sụn kết mạc làm cầu nối hồ lệ- túi lệ. Ống sụn kết mạc nếu khơng bị thối hĩa khiến cho sự thĩat nước mắt phù hợp với sinh lý hồn tồn khác với ống Jones. Sự dẫn lưu nước mắt sau phẫu thuật CDCR với ống Jones đơn thuần phụ thuộc vào 3 yếu tố: hiệu quả của việc nháy mắt, trọng lực, và áp lực
vào hồ lệ, nhưng do tính ái nước của ống Jones làm cho nước mắt thốt khỏi ống một cách chậm chạp. Hít vào khơng đĩng vai trị quan trọng trong việc dẫn lưu nước mắt ngang qua ống Jones trừ khi lỗ mũi bên kia được bịt lại. Nếu mi mắt lỏng lẻo thì nước mắt cũng khơng tập trung được nhiều ở vùng hồ lệ do khơng đủ áp lực, và người ta thấy rằng ở vị trí thẳng đứng dẫn lưu nước mắt ngang qua ống Jones nhanh hơn vị trí nằm ngang. Do đĩ trọng lực đĩng vai trị quan trọng trong việc dẫn lưu nước mắt ngang qua ống Jones. Những bệnh nhân sau phẫu thuật CDCR với ống Jones sẽ bị chảy nước mắt ở tư thế nằm ngửa. Những bệnh nhân ở lơ nghiên cứu sau khi rút ống thì ống sụn kết mạc cĩ lực hút mao dẫn như lệ đạo bình thường, do đĩ khi nhấy mắt nước mắt sẽ được tập trung ở hồ lệ và nhờ lực hút mao dẫn của ống sụn kết mạc rút nước mắt xuống mũi tốt hơn ống Jones vì khơng bị tác dụng ái nước của nĩ.
(A). Đầu ngồi ống Jones phía cục lệ
(B). Đầu trong ống Jones trong khoang mũi
Hình 4.84. Đầu ngồi và trong của lỗ nối thơng trong phẫu thuật CDCR cổ điển. (Bệnh nhân số hồ sơ: 1624)
(A). Đầu ngồi đường hầm được lĩt niêm mạc
(B). Lỗ thơng bên trong khoang mũi sau khi đã rút ống
Hình 4.85. Đầu ngồi và trong của lỗ nối thơng trong phẫu thuật CDCR với ghép sụn kết mạc tự thân.
(Bệnh nhân số hồ sơ: 1090)
Đây là bệnh nhân ở lơ nghiên cứu được phẫu thuật CDCR với ghép sụn kết mạc mi trên đã được rút ống, bệnh nhân hết chảy nước mắt, bơm rửa nước xuống miệng tốt và thử nghiêm Jones I (+). Hết chảy nước mắt là do miệng đường hầm đầu ngồi và đầu trong đều được lĩt niêm mạc giống như lệ đạo tự nhiên của cơ thể nên khơng cịn kích thích nữa.